手汗癥的診治進展

吳俊波，尹小川

（昆明醫科大學第一附屬醫院胸外科，云南 昆明）

0 引言

手汗癥是臨床常見的一種原因不明的功能性局部異常多汗的疾病。由于人種的特異性，各地區的患病率有所不同。主要表現為手掌出汗，有時伴有腳掌、腋窩等部位出汗，嚴重的對患者的正常生活、工作以及心理健康都造成了一定影響。隨著手汗癥治療的不斷研究，治療手段不再局限于中醫中藥、局部外用藥等，逐漸開始外科手術治療手汗癥，并且在手汗癥的治療中取得一定的臨床療效，本文就原發性手汗癥的診治做一綜述。

1 手汗癥的臨床表現、危害

手汗癥是一種原因不明的交感神經功能亢進導致手足排汗異常增加的疾病，根據相關的文獻報道，原發性手汗癥大多數在青春期發病，我國原發性手汗癥患病率為2%左右。青少年中女性的患病率略高于男性(2.29%VS 1.94%)；發病的高峰年齡為7-15歲,占原發性手汗癥患者的97.3%。原發性手汗癥患者中25.40%的患者發現有陽性家族史[1]。其臨床表現是手掌汗腺分泌異常，情況嚴重者甚至會出現滴汗、流汗，大多都是手掌和腳掌兩個部位，有時候還會合并腋窩等多區域出現易出汗且出汗量較大。

在診斷手汗癥時，一般要排除一些基礎疾病引起的患者出現手掌、全身多汗，如結核、甲狀腺功能亢進或者糖尿病等。手汗癥患者癥狀從小時候就開始出現，隨著青春期的到來，癥狀逐漸加重，嚴重的時候影響患者的生活、學習及工作，甚至還會影響患者的心理健康[2]。對于手汗癥患者，凡是手參與的生活、工作都會受到極大的影響。

2 手汗癥的既往診療手段及效果

微創手術治療手汗癥尚未問世之前，手汗癥主要采用中醫、中藥、外敷等治療方法，中醫學認為手汗癥應辨證論治，提出手汗癥多是由于陽明熱盛、脾胃濕熱、心肺不足、心脾不足、心腎兩虛和營衛不和等引起的[3,4]。并且進行了分型，包括陽明中寒證、陽明燥實證、中焦濕熱證、心腎陰虛證、氣血虧虛證、胃陰不足證、營衛不調證、瘀血阻滯證和肝郁脾虛證9種證型，在臨床根據其分型采用不同的療法：溫中散寒，健脾益氣；峻下熱結，清熱祛實；理氣健脾，清熱化濕；滋陰養血，補益心腎；補益氣血，甘溫除熱；滋養胃陰；調和陰陽，和解營衛；化瘀利水，通行血脈；疏肝健脾，養血斂汗。而有的患者并不是單一證型引起，是合并多種證型導致的[5]。此外，中醫對手汗癥的治療還包括針刺治療，如以心經、心包經穴為主，輔以相表里的小腸經、三焦經穴。但在臨床上，手汗癥發病原因往往復雜難辨，手汗僅僅是多種疾病導致的患者出現的局部臨床表現。治療手汗癥當辨證論治，從局部到整體，正確把握疾病的病因病機。治療手汗癥需要中藥外洗配合中藥內治法，整體調理，局部治療，內外結合，方能取得最佳效果。使用這樣的方法雖在短時間內可取得一定的療效，卻往往出現復發，沒有得到根治[6]。因此這種方法治療手汗癥，患者的治療周期較長，需要大量的時間、精力，并且治療后容易復發，總體而言，治療成本高昂，治療效果較差。

隨著西醫學的進步，原發性手汗癥開始使用微創手術治療，最早在1920年，Kotareff教授第一次報道并成功實施微創手術治療手汗癥。接著，1992年Lancrenesu教授，第一次應用胸腔鏡行交感神經鏈部分切除術成功治療手汗癥，國內亦在1994年，申功恩等人首次開展了胸腔鏡下胸交感神經鏈切斷術。其他的治療還有電離滲透法、交感神經阻滯術等。當前，胸交感神經鏈切斷術被認為是治療手汗癥最有效且效果持久的方法[7]，但術前應嚴格掌握手術適應證。

手術適應證：①明確診斷為中重度的手汗癥患者；手術的最佳年齡為12-50歲，12歲以下者，可等到年紀稍大，患者及家屬表示嚴重影響患者生活及學習，再考慮手術；50歲以上者可能存在主動脈硬化、扭曲影響術中交感神經定位；術前必須排外甲亢，結核、糖尿病等疾病引起的多汗，以免誤診誤治；患者及家屬有強烈的手術意愿。

手術的重要步驟：患者取半坐臥位，雙上肢外展90°，妥善固定。麻醉滿意后，消毒鋪巾，先進行右側手術，再進行左側手術，根據患者的胸廓外形選擇切口的位置，切口一般選擇腋前線或者腋中線第3-5肋間，使用電刀逐層切開皮膚、肌肉，小心進入胸腔，待術側肺塌陷滿意，鏡下查看胸腔是否粘連及粘連情況后，仔細準確地辨認出交感神經鏈節段是手術最關鍵的步驟。一般胸膜頂最高能看見的肋骨為第2肋骨，以此為參照物，準確定位T3、T4等各節段交感神經鏈，根據現行的理論依據行T3或T4或T3+T4，亦或是T4+T5交感神經鏈切斷術治療手汗癥。

3 胸交感神經鏈切斷術治療手汗癥的作用機理

現階段人們認為原發性手汗癥的發病機制主要是由于上胸段的交感神經功能亢進導致的。根據人體生理解剖，人體的正常汗液分泌的神經調節中樞位于下部的下丘腦，下丘腦下部發出神經纖維，該神經纖維通過腦干和脊束在不同水平的側角終止，再通過交感神經節后纖維進行汗腺的神經調節功能。支配手部汗腺的胸交感神經中樞主要位于第2-6脊髓節段，手部汗腺由交感神經節或星狀神經節換元后發出的節后纖維支配。因此，人們采取切斷或切除支配手部的上胸段交感神經鏈及其節間纖維治療手汗癥，手術效果明確，但離斷節段、切除范圍，有各種不同的報道。

4 單孔胸腔鏡微創手術治療手汗癥的療效評價

療效評估：手術中交感神經鏈定位是手術成功的基礎，切除水平是否合理、切除是否徹底是手術成功的關鍵步驟，手術中患側掌溫較術前升高1-3℃或以上，手掌轉為干燥為手術有效；掌溫較術前增加小于1℃，手掌仍有潮濕為手術無效。但也不能用術中切斷交感神經后患者的掌溫變化預測術后療效，更不能用以指導術式，因為劉彥國等研究發現術中掌溫受多種因素影響，比如手術室室溫、酒精消毒降溫作用、術中鋪巾后的保溫作用、麻醉深淺、冷空氣進入胸膜腔等都會影響術中患者的掌溫[8，9]。

并發癥方面：①代償性多汗，代償性多汗是術后的常見并發癥及最大困惑，有文獻報道指出，交感神經切除節段的選擇、切除的范圍與術后代償性多汗的出現及程度相關[10]。人體解剖學發現，手術切除交感神經干水平越高，去交感范圍就越大，術后代償性多汗就越嚴重。因此，降低交感神經干的切除水平是降低術后代償性多汗發生率的有效方法，保留T2交感神經節是減少代償性出汗的關鍵。②霍納綜合征[11]，是最嚴重的并發癥，發生率在0.7%-3%，表現為眼瞼下垂、瞳孔縮小、患側額面部或胸部少汗、無汗，主要考慮是術中牽拉、電凝燒灼或術后周圍炎癥引起（T2水平以上）高位星狀神經節損傷所致。目前霍納綜合征無明顯有效的治療方法，因此，術中須精準定位，降低交感神經干的切除水平，避免損傷T2節段以上的星狀神經節，從而避免霍納綜合征發生。③出血，主要與手術醫生經驗有關，通常是分離胸交感神經干時不慎損傷肋間血管或周圍血管導致的，需立即使用小紗布壓迫止血或使用電凝棒電凝止血，損傷較大的血管則需使用血管夾或縫扎止血。術前應仔細詢問既往病史，詢問患者以往是否患有肺炎或者胸膜炎，重度的胸膜粘連導致解剖視野不清，盲目地擴大解剖范圍很容易損傷周圍的血管甚至深部的肋間動靜脈。④手汗癥復發[12]，大約1%-15%的手汗癥患者術后癥狀復發，它與手術是否徹底切除交通支密切相關，因此，準確、徹底切除交通支對降低手汗癥術后復發率相當重要。

5 未來展望

目前，我們對原發性手汗癥發病機制尚未完全明確，主要臨床表現是手掌嚴重多汗，甚至會滴汗。它雖然不會危及患者的生命，但嚴重者影響生活、學習及工作，甚至是心理，只要手參與的生活工作都會受到很大的影響。目前的治療手段主要有中藥的調理、外敷止汗劑、電離滲透法、交感神經阻滯術、胸交感神經切斷術等。胸腔鏡下交感神經切斷術治療手汗癥主要基于人體汗液分泌的生理學機制，切斷控制手部汗腺的交感神經鏈，從而達到治療目的，并且效果明確。目前選擇性交感神經切斷術是治療手汗癥有效且效果持久的方法。手術流程也在不斷優化，但術后仍有諸多并發癥。因此，想要治療手汗癥，其發病機制是我們急需探究清楚的，這對于減少手汗癥術后的相關并發癥極為重要，也將給手汗癥的治療帶來新方法。