早產危險因素的臨床分析

付茵

（呼和浩特市婦幼保健院，內蒙古 呼和浩特）

0 引言

早產上限的定義幾乎沒有爭議，統一認為是妊娠不滿37周分娩；下限因新生兒救治水平的差異而有所不同：包括美國在內的一些發達國家以滿20周為限，歐洲以滿24周為限，多數發展中國家則以妊娠滿28周或新生兒出生體重≥1000g為限。隨著圍產醫學的不斷發展，早產兒尤其是及極早產兒的生存率不斷提高，但是圍產結局并沒有得到改善，呼吸窘迫綜合征、成年后的高血壓、代謝性疾病的患病率等近遠期并發癥風險仍然很高。目前研究認為早產可能是年齡、遺傳因素、環境、感染等多因素、多機制綜合作用的結果[1]。因此。積極探索影響早產的因素并對特殊人群進行科學管理，對降低早產率、改善早產兒的預后具有重要意義。

1 妊娠史與早產具有相關性

有流產及（或）早產史、妊娠間隔過短的孕婦早產的發生率增加。研究發現，妊娠早期經歷過并發癥或有流產、早產史的女性，懷下一胎流產、早產或遭遇其他困難的風險增加2倍，且隨流產、早產次數的增加再發風險也在增加，前次早產孕周越小，再次早產風險越高[2]。

2 多胎妊娠與早產具有相關性

多胎妊娠僅占妊娠的2%-3%，但卻有較高的早產風險，約50%雙胎妊娠會并發早產，其風險約為單胎妊娠的7-10倍。多因胎膜早破或宮腔壓力過高以及嚴重母兒并發癥（高血壓、肝內膽汁淤積癥、貧血、羊水過多、胎膜早破比單胎妊娠風險增加分別為3-4倍、2倍、2.4倍、12%，14%）所致。

3 父母年齡影響早產的發生

孕婦年齡過低或過高都是早產發生的危險因素。研究發現，母親年齡<19歲、>35歲時早產發生率較高，這與年齡過小，性發育不成熟，年齡增大，身體各項機能下降、妊娠并發癥增加、精神心理因素增加有關[3]。而父親年齡在18-24歲和36歲以上早產發生率在60%-75%，可能與男性年齡越大，精子數量、質量相應下降，精子脫氧核糖核酸出現斷裂、衰退有很大關系。研究還顯示，父母年齡超過40歲，早產發生率高達80%。

4 孕婦的孕前體質指數與早產有相關性

研究認為早產的發生與孕婦營養不良有很大關系，而評價營養狀況一個很重要的指標就是體質指數[4]。當體質指數<18.5kg/m2時，維生素，礦物質吸收攝入會降低，從而導致子宮血流量減少，并且抗感染能力有所下降，導致自發性早產的發生，而當體質指數大于30kg/m2時，胎兒畸形及妊娠合并癥與并發癥的幾率明顯增加，導致醫源性早產的風險增加。

5 異常嗜好與早產有相關性

有異常嗜好者如煙酒嗜好或吸毒的孕婦，早產風險更高。以香煙為例，香煙煙霧中含有上千種有害物質，這些有害物質進入孕婦體內以后，早產的發生率增加14%-17%，機制主要表現在三方面：

（1）煙霧中的有害物質導致胎盤血管形成下降、分支減少，絨毛基質的膠原含量升高，血管受損，從而發生胎盤梗死、鈣化等情況，使供給胚胎宮內的養分無法滿足實際需求，影響胎兒發育。

（2）香煙煙霧中的一些有毒物質可刺激子宮肌肉及血管收縮，引起子宮缺血、缺氧，間接影響胎兒生長發育，導致胎兒畸形、甚至死胎等情況發生。

（3）香煙煙霧多種有害物質包括替寧外，尼古丁、焦油可以透過胎盤屏障在胎兒發育時誘發異常細胞形成，對胚胎和胎兒的生長發育造成直接影響。

6 醫源性因素與早產具有相關性

醫源性早產也叫治療性早產或干預性早產，是指由于存在妊娠合并癥或并發癥，在孕周不足37周時通過引產或剖宮產方式進行妊娠終止，是母胎現有風險超過繼續妊娠獲益的情況下發生的，國內外報道醫源性早產的相關危險因素多且復雜，包括合并癥心臟病、腎病、嚴重貧血、感染性休克等；產科特有疾病及并發癥：妊娠期肝內膽汁淤積癥、產前出血、妊娠期高血壓疾病、子宮破裂；胎兒因素：胎兒宮內窘迫、胎兒畸形；人為因素等[5]。有研究指出，醫源性早產已成為早產的主要影響因素，占50%左右，其中約20%醫源性早產由人為因素所導致，原因為：在產科合并癥和并發癥治療方案選擇方面產科醫生的經驗占了主導，循證醫學未得到廣泛普及應用；患者及家屬未得到更多的關于合并癥和并發癥潛在危險的有效合理的解釋；本可以在嚴密的監護積極對癥治療下，盡量延長妊娠甚至足月分娩的，為規避風險，在選擇終止妊娠時機時沒有做出正確的決定[6]。

7 母親孕期必需微量元素與早產的發生有關

微量元素是指含量小于體重0.01%，能直接參與機體細胞免疫和體液免疫，對于維持機體生長發育，繁殖和免疫過程、免疫器官結構和功能起著重要作用物質。目前比較公認有鐵、銅、鋅、硒、鉬等14種、這些元素在人體中有一個安全和適宜攝入的范圍（量），范圍以外都會對機體產生不利影響。若母親孕期必需微量元素的異常會影響胚胎生長發育，甚至引起流產、死胎死產及早產等其他不良妊娠結局。可能機制：（1）炎癥反應：抗炎和促炎在子宮靜止狀態中起著重要作用，是導致自性早產發生的主要通路之一，研究表明，體內鋅、硒、鐵等元素缺乏可促使促炎因子水平升高引起早產[7]；（2）氧化應激：在生理狀態下，機體具有完備的自由基清除系統，包括非酶類化學清除劑和酶簇清除系統，能不斷將機體代謝產生的自由基和過氧化脂質清除掉，硒，錳，鐵，鈷是能清除自由基的抗氧化酶的主要成分，當其水平超出正常范圍時，就會引起體內氧化還原的失衡，從而引起早產；（3）其他：雌、孕激素，促腎上腺皮質激素釋放激素等激素在早產的發生中也起重要作用，當雌孕激素比值以及促腎上腺皮質激素釋放激素的升高時，就會促使宮頸成熟，啟動分娩。

8 感染及炎性反應與早產的發生有關

研究表明，感染及炎性反應在分娩啟動中扮演了重要角色，是自發性早產的首要危險因素[8]。甚至有人認為妊娠本身就是一種低度的“炎性反應”，一旦此“炎性反應”加強，即會引起早產。當孕婦合并腎盂腎炎、傷寒等全身性感染時，血液中細菌、內毒素就會通過胎盤進入羊膜腔內，刺激絨毛組織產生大量細胞因子從而導致早產的發生。另外羊膜腔感染被認為是早產發生的主要因素。而病原侵入羊膜腔感染主要由四條途徑：由陰道、宮頸上行性感染（最多見）；經胎盤血行擴散（如牙周炎），經腹腔向輸卵管逆向播散；侵入性操作如羊膜腔穿刺、經皮胎兒血取樣、絨毛取樣、輔助生殖等。感染的病原體主要有B族溶血性鏈球菌、衣原體、支原體、類桿菌屬、真菌等。機制可能與感染時大量細胞因子異常分泌、基質金屬蛋白活性增加及促腎上腺皮質激素釋放激素合成增多有關[9,10]。

9 妊娠階段應激事件與早產具有相關性

妊娠是女性的一個特殊生理階段，進入妊娠階段以后，女性生理和心理狀態都會發生非常大的變化，有研究證明應激事件所造成的負性情緒問題是早產的獨立危險因素。機制主要為過重心理問題會不斷加劇產婦的機體免疫功能失調，從而破壞其體內的溶酶體穩定程度，生成的磷脂酶A有合成前列腺素的作用,在磷脂酶A的作用下，孕婦機體前列腺素水平顯著上升，從而誘導宮縮發生，可能導致早產[11]。

10 妊娠期抑郁癥與早產具有相關性

研究發現，抑郁癥可使早產發生風險增加近兩倍。一方面與抑郁癥患者不良生活習慣如大量吸煙、使用藥物和酒精有關。另一方面也可能與患者的情緒狀態、機體促炎癥細胞因子、自然殺傷細胞活性等存在一定程度上的相關性。

11 孕期檢查與早產的相關性

定期開展產檢是保證孕產婦與胎兒生命健康的基礎，目前，我國婦產科的產檢總體實施情況較好好，但也存在部分孕產婦因認知程度不足而發生產檢次數不足或產檢時間不恰當等問題。研究發現，未定期開展產檢孕產婦的臨床風險明顯高于定期產檢孕產婦，其早產的發生將會明顯上升2倍，產檢對孕產婦早產的影響主要在于醫生能夠及時了解孕產婦孕期異常情況，給予早期評估與治療，緩解母嬰受到的不良影響，進而大幅度降低早產發生[12]。

早產是現今各國家產科領域所面臨的重要難題，同時也是嚴重的社會經濟問題。隨著高齡妊娠、妊娠合并癥增多以及輔助生殖技術的發展等，國內外早產率均有逐年增高趨勢，因此需要積極對誘發早產的因素進行排查，采取有效預防、控制和解決措施，從而降低早產發生率，改善圍產兒預后。