經鼻高流量氧療在成人患者中的應用進展

許秀麗

（解放軍聯勤保障部隊第九二八醫院，海南 海口）

0 引言

傳統氧療的濕化效果并不理想，所以吸入的氣體干冷，容易對鼻腔黏膜造成損傷；其次，吸入氧的濃度精確性；如果患者為急性呼吸衰竭，則傳統氧療輸送的氧流量對于該疾病患者而言，并不能滿足其實際需求。而經鼻高流量氧療（humidification oxygen therapy through nasal high flow nasal catheter，HFNC）加溫濕化功能良好，提供的氧氣濃度恒定精確，最大氧流量可為60L/min，可滿足通氣需求較大的患者，而且為了有效防止高速氣流對患者的鼻腔造成一定程度的沖擊，其鼻塞末端的斜面型出口可以進行彎曲，提高患者舒適度[3]，所以除了傳統氧療，該方法逐漸成為一種更優的選擇。目前高流量氧療在小兒患者的運用已比較成熟，但在成人患者的應用經驗不足[4,5]。筆者于本文中，以成人患者為觀察對象，就HFNC的組成、作用機制及臨床應用進行研究分析。

1 HFnc的系統組成

（1）HFNC的組成部分有空氧混合器、加溫濕化器、雙短鼻塞導管、管路系統等。空氧混合器可提供21%-100%氧濃度的可控新鮮氣體，流量高達60L/min，加溫濕化器可將氣體溫度控制在37℃，并對其進行濕化，相對濕度可達100%。

（2）鼻塞系統：根據鼻塞孔徑大小分為S、M、L號，一般情況下，在使用時選擇<鼻孔內徑50%的最大型號，該系統鼻尖柔軟，兼有適當的弧度，可有效預防高速氣流對其額竇造成直接沖擊，使患者更舒適，配有可調節的頭帶，與高流量面罩相比，患者舒適度更高，依從性也更理想[6]。

2 HFnc的生理學效應

（1）提供恒定的吸入氧濃度：正常條件下，15L/min為傳統氧療的最大流量，遠低于同等條件下吸氣峰流速（peak inspiratory velocity，PIV），約30-40L/min[7]，因此，很難使氧濃度保持穩定。由于HFNC是高氧流量系統，室內空氣對氧濃度的稀釋程度最小，而且，60L/min為HFNC能提供的最大氧流量，遠高于PIV；高流量可稀釋解剖死腔內的CO2濃度[8]。上述這些均為HFNC可提供21%-100%的較為恒定的氧濃度提供了保障。

（2）提高患者耐受性傳統氧療時吸入的氣體干冷，導致患者口、眼干燥，而且面罩不舒適，使患者面部受到創傷，HFNC則能夠比較理想地克服這些問題[9]。研究顯示，應用HFNC后，患者的依從性明顯提高[10]。而且患者可以全天24h進行治療，交流正常，進食飲水等也不需要中斷治療。

（3）充分提高黏膜纖毛的清理能力，對氣道黏膜形成有效保護：濕化瓶給氧在臨床較為常用，但是該方法容易對鼻黏膜造成損傷，導致鼻黏膜出血，Hasani等[11]研究發現，每天使用3hHFNC，7d后，支氣管的沉積物明顯較之前減少，因此，溫濕化的治療能在一定程度上有效增強其氣道清除能力。

3 HFnc的臨床研究

3.1 治療急慢性呼吸衰竭

（1）治療急性呼吸衰竭：對于此類疾病患者，尤其是I型呼吸衰竭患者，HFNC都呈現出良好的適應性，與傳統的面罩吸氧相比，經過HFNC治療30min后，PaO2更高，呼吸頻率更低，相關研究表明是唯一能降低機械通氣風險的參數[12]。因此嚴重低氧的患者經過治療后，其缺氧癥狀會得到明顯改善。HFNC在治療特發性肺纖維化引起的或免疫功能低下繼發性急性呼吸衰竭患者方面，也取得了一定療效[13]。中國首例輸入性中東呼吸綜合征（middle east respiratory syndrome,MERS)患者也接受了HFNC治療，治療7d后患者BorG呼吸困難指數改善，將HFNC流速由60L/min降至30L/min后，其氧合指數、耐受性和依從性均改善[14]。

（2）治療慢性呼吸衰竭：對于此類疾病患者，如病情較輕，通氣功能尚可，可行HFNC常規治療，如有輕中度呼吸性酸中毒和明顯呼吸困難的情況，則在使用時要密切觀察，治療1-2h后如未見明顯改善，要立即轉有創機械通氣。有研究[15]認為，當PH>7.25，PCO2≤90mmHg，PO2≥40mmHg是HFNC應用的最佳時機。

3.2 心功能不全

Roca O等[16]對10例三度心衰患者使用了HFNC，在超聲心動圖的導引下發現，當提高患者的輸出流量時，可明顯降低患者的心臟前負荷，與應用HFNC前進行對比，患者的呼吸頻率也呈現明顯的降低趨勢。對于由急性肺水腫引起的急性心衰患者而言，首先為患者進行短暫的傳統氧療，再進行無創正壓通氣，最后使用HFNC，可以觀察到，無創正壓通氣后的穩定期使用傳統的面罩不能充分滿足其氧合需求，但行HFNC后，患者的氧合及呼吸困難情況均得到了較為明顯的改善[17]。

3.3 氣管插管拔管后的氧療

有創機械通氣拔除氣管后，患者通常還需要接受吸氧治療，其中為氧合狀態較差的患者提供儲氧面罩或文丘里面罩。Tiruvolpati R等[18]以拔除氣管插管患者為觀察對象，分別經HFNC、高流量面罩吸氧治療后，進行效果對比，結果提示，在氣體交換、呼吸頻率及血流動力學方面，二者均具有較高的一致性（P>0.05），但在患者耐受性及舒適度上，HFNC明顯比高流量面罩效果更好。可見HFNC與傳統氧療裝置相比，具有明顯的優勢。

3.4 其他

有報告表明，將HFNC應用于肺泡清洗有創操作中能夠使操作的安全性得到一定程度的提高[19]。

4 HFnc的護理

在臨床上，為保證HFNC對患者的療效，需要根據患者情況選擇大小適宜的鼻導管，使用前，向患者解釋HFNC的過程、大致原理和重要性，并提前告知患者可能產生的感受，取得患者的配合，并使患者的恐懼心理得到緩解，提高患者的依從性和適應性。檢查吸氧裝置連接情況，有無漏氣，是否通暢，濕化罐內水溫及水位是否合適等。觀察用氧改善情況，做好用氧安全，還要做好HFNC使用后的處理和消毒。

5 總結

綜上所述，HFNC在提供高流量氧氣供應的同時，可以保證高濃度氧流量穩定，結合其氣體濕化、加溫功能，可以極大改善氧合功能，提高患者舒適度。但它在預后改善及遠期影響方面，還需要進行更多的臨床試驗來驗證這些結果。