新生兒DiGeorge綜合征2例報告

程憲，張雁行，康晶晶

（大連醫科大學附屬大連市兒童醫院新生兒科，遼寧 大連）

0 引言

DiGeorge綜合征（DiGeorge syndrome，DGS）是以先天性甲狀腺功能減退和胸腺發育不良導致的細胞免疫缺陷為特征的染色體缺失綜合征，臨床癥狀多變，多以抽搐或先天性心臟病為首發癥狀。本文報道2例新生兒DiGeorge綜合征患兒，加強臨床醫生對本病的認識。

1 病例資料

病例1：患兒男，24d，以“陣發性發紺3d，加重2d”入院。患兒系G5P2，胎齡34周剖宮產娩出，出生體重1600g，出生史無異常。入院前3d哺乳后出現嗆咳，嗆奶后出現呼吸暫停、周身發紺伴反應差，就診于外院，予呼吸機輔助通氣（喉罩）、美羅培南抗感染等，患兒住院期間多次呼吸暫停，2019年4月4日轉運至本院。查體:T:36.5℃，P:170次/分，R:58次/分，體重:1880g。反應差，呼吸淺促，可見三凹征、漏斗胸，皮膚蒼白，周身可見大理石花紋，前囟平坦，2.0×2.0cm2，下頜小，軟腭及部分硬腭不連續，心肺腹無異常。四肢肌張力減低，腘角120°，肢端涼，毛細血管再充盈時間6s，新生兒反射未引出。輔助檢查：入院后多次查血氣分析示血鈣低，最低為Ca2+:0.68mmol/L，生化示：鈣測定:1.57mmol/L;鎂測定:0.57mmol/L;無機磷:1.37mmol/L;甲狀旁腺激素測定:8.01ng/L（11-67ng/L）。顱腦彩超示雙側腦室旁白質回聲增強，基底節區、小腦及其他結構未見明顯異常回聲。心臟彩超結構及多普勒未見異常。眼底篩查：左右眼視網膜血管發育未完全，周邊血管擴張。視頻腦電圖提示“睡眠覺醒周期不成熟，各種狀態下未見明顯癇樣放電，提示輕度異常新生兒腦電圖。胸片：胸腺影無明顯減小，輪廓光整，密度均勻。全基因組CNV檢測46,XN,del(22q11.21).seq[GRCh37/hg19](18,655,877-20,367,843)*1

本次檢測，在受檢者中檢出第22號染色體長臂部分(18,655,877-20,367,843)片段缺失1個拷貝，長約1.712Mb。診斷：新生兒DiGeorge綜合征。入院后撤機困難，喂養困難，奶汁反流明顯，住院53d。家長簽字出院，4d后死亡。

病例2：患兒男，26d，以“抽搐6d”入院。患兒系G1P2，雙胎之小，胎齡32+6周因“胎心快220次/分”剖宮產分娩，出生體重2000g，出生史無異常。母孕期發現“甲減”口服優甲樂治療，妊娠期糖尿病，飲食控制，血糖維持正常。入院前6d出現抽搐，雙眼上翻，四肢屈曲強直，持續約1-2min緩解，逐漸抽搐發作頻繁，間隔30min發作1次，未予特殊治療。2019年6月18日轉運至本院。查體:T:36.9℃，P:160次/分，R:48次/分，體重:2440g，反應激惹，哭聲尖、不連續，哭鬧時嘴右偏，鼻唇溝對稱，雙眼可閉合，左側小耳畸形、下頜小，腭弓略高，前囟平坦，后囟未閉，心肺腹未見異常，四肢肌張力正常，新生兒反射正常引出。輔助檢查：鈣磷分析：鈣測定:1.13mmol/L;鎂測定:0.63mmol/L;無機磷:3.32mmol/L;堿性磷酸酶:460U/L;Ca++:0.68mmol/L，心臟超聲卵圓孔未閉2mm；腹部超聲：雙腎實質回聲稍強，肝膽胰脾輸尿管未見異常。頭MRI：未見異常信號。甲狀旁腺激素測定<3ng/L（11-67ng/L）。患兒母親甲狀旁腺激素未見異常。血尿篩查結果未見異常。體液免疫+補體：免疫球蛋白G:2.920g/L（2.0-5.5g/L）;免疫球蛋白M:0.26g/L（0.06-0.21g/L）；免疫球蛋白A:0.08g/L（0.05-0.34g/L）;總IGE:<17.30IU/ml（0-20g/LIU/ml）;補體C3:0.65g/L（0.9-1.8g/L）;補體C4:0.08g/L（0.1-0.4g/L）;淋巴細胞亞群：總T淋巴細胞百分比:53.67%（56%-86%）;輔助/誘導T淋巴細胞百分比:37.28%（33%-58%）;抑制/細胞毒T淋巴細胞百分比:14.84%（19%-39%）;輔助/抑制T淋巴細胞比值:2.51%;B淋巴細胞百分比:36.06%（5%-22%）;NK細胞百分比:10.40%（5%-26%）;淋巴細胞計數:3774;總T淋巴細胞計數:2026;抑制/細胞毒T淋巴細胞計數:581;輔助/誘導T淋巴細胞計數:1459;B淋巴細胞計數:1311;NK細胞計數:378;眼底篩查：雙眼視網膜血管發育未完全。胸部CT平掃：雙肺支氣管血管束增粗，雙肺多葉段見條片狀高密度影及斑片狀磨玻璃密度影。氣管及支氣管通暢。心影不大。氣管及縱隔位置居中，胸腺影無明顯減小，輪廓光整，密度均勻。全基因組CNV檢測：發現chr22可能致病的大片短CNV缺失；全外顯子組測序檢測：染色體組成46，XY，染色體數目組成，染色體微缺失或微重復，seq del(22)(q11.21q11.21)位置存在約2.57Mb的可能致病性CNV，提示22號染色體微缺失。診斷：新生兒DiGeorge綜合征。入院后給予葡萄糖酸鈣靜點，口服碳酸鈣D3顆粒補鈣治療，予口服骨化三醇治療，住院25d，抽搐次數減少，出院。

2 討論

DGS又稱先天性胸腺發育不良，于1965年由 Angelo DiGeorge 醫生首次發現并命名，全球各地均有散在病例報道。該病是一種以 T 細胞缺陷為主的先天性免疫缺陷病，研究發現 DGS 患者存在染色體22q11.2 的缺失，人群發病率為1：4000-1，胎兒期發病率約1/1000[1]，發病無性別差異。根據是否有胸腺缺失或發育不完全將DiGeorge綜合征分為完全型和部分型兩種，病例2患兒無胸腺缺失，隨訪過程中無免疫力低下表現，考慮為部分型DiGeorge綜合征。

DGS 在新生兒期的主要臨床表現：（1）甲狀旁腺功能低下，表現為頑固性低鈣血癥和手足搐搦，為生后第1周內死亡的主要原因之一；（2）心血管畸形：存在于 80% 的DGS 患者中，多數是嚴重和復雜的畸形，主要包括主動脈弓斷離、法洛四聯癥、共同動脈干、房缺或室缺、先天性血管環，是新生兒期夭折的主要原因；（3）反復感染：感染多由胸腺發育不全所致T細胞免疫功能缺陷所致，程度輕重不一，大多發生在嬰兒期，以呼吸道、消化道、泌尿系統及皮膚感染多見，感染病因以細菌、真菌、病毒為主，常出現多種病原體混合感染；（4）特殊面容：包括耳位低、耳廓畸形、眼距寬、鼻梁平、下頜小、腭裂、錐形指等，但這些面部特征并非DGS 所特有，且會隨著年齡的增長逐漸淡化；（5）其他合并癥：如自身免疫性疾病、過敏性疾病、惡性腫瘤等。

病例1入院后出現撤機困難，喂養困難，奶汁反流明顯，考慮與腭裂有關，可能存在先天發育異常，雖血鈣反復異常，未引起重視，常規補鈣后，血鈣無明顯升高，生后50d全基因組CNV檢測示新生兒DiGeorge綜合征，提示本病在新生兒期診斷較為困難，易誤診和漏診，尤其是不完全性DiGeorge綜合征的早期診斷具有一定困難。新生兒科醫生應加強對此病的認識，顏面部的特征性表現及軟腭功能異常為診斷的切入點[2]。生后出現喂養困難、頑固性低鈣血癥伴手足搐搦者，應懷疑是否患有 DiGeorge綜合征[3，4]。

本病目前治療無特殊方法，胸腺移植是目前治療完全型DiGeorge綜合征的措施之一，但存活率低，且部分幸存者反復發生并發癥[5]；其次是對癥治療，新生兒期主要是維持心功能正常、糾正甲狀旁腺功能低下及低鈣血癥、控制抽搐，明確是否為完全型 DiGeorge綜合征。本病預后主要取決于心臟畸形的嚴重程度、甲狀旁腺功能減退程度及智能發育情況。有文獻指出基因表型相關性可提高DiGeorge綜合征的產前診斷，結合胎兒分子學基因分析、胎兒超聲和MRI、分娩前篩查和產前咨詢有助于該病的胎兒期診斷[6-8]。