醫(yī)院病歷檔案的內(nèi)容及其創(chuàng)新管理

田青

（寶應(yīng)縣人民醫(yī)院病案室，江蘇 寶應(yīng)）

0 引言

病歷檔案亦稱“病史檔案”或“病案”，是醫(yī)務(wù)人員在對(duì)患者進(jìn)行問診、檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)中形成的專門檔案，一般分為門診病歷檔案和住院病歷檔案，門診病歷檔案是患者門診診療的全部記錄，內(nèi)容包括門診病案首頁、副頁、各類檢測記錄等；住院病歷檔案是患者住院診療的全部記錄，內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、診療計(jì)劃、會(huì)診記錄、醫(yī)囑記錄、死亡報(bào)告、各類檢查記錄及出院總結(jié)等[1]。本文對(duì)醫(yī)院病歷檔案的內(nèi)容及創(chuàng)新管理工作進(jìn)行了總結(jié)。

1 病歷檔案的作用

1.1 病歷檔案是醫(yī)生知識(shí)和智慧的結(jié)晶，是醫(yī)學(xué)教學(xué)和臨床研究的寶貴資料

北京協(xié)和醫(yī)院自1921年建立至今，共保存380萬份病歷檔案，記錄了患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷和治療的真實(shí)情況，這不僅是一份客觀的病案文書，更是一本嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)報(bào)告、一本體現(xiàn)醫(yī)生臨床思維的教科書，協(xié)和醫(yī)院約85%的臨床科研論文的數(shù)據(jù)來源于病案[2]。

1.2 病歷檔案是評(píng)價(jià)醫(yī)院管理水平、考核醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力及醫(yī)德的重要依據(jù)

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)病歷檔案進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，如疾病的誤診誤治、危重病人死亡原因的分析、新技術(shù)的臨床療效、臨床事故研究等，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床活動(dòng)存在的問題，進(jìn)而總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高醫(yī)院的管理水平。根據(jù)病歷檔案的書寫及記錄，可以衡量醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、責(zé)任心及對(duì)疾病的分析判斷能力[3]。

1.3 病歷檔案是醫(yī)療事故鑒定及責(zé)任認(rèn)定的法律依據(jù)

《全國醫(yī)院工作條例》第二十三條規(guī)定：病案是醫(yī)療、教學(xué)和科研的重要資料，也是法律的依據(jù)。病歷檔案作為最關(guān)鍵的證據(jù)，具有真實(shí)性、合法性、關(guān)聯(lián)性的基本特征。醫(yī)療事故認(rèn)定及刑事責(zé)任、行政責(zé)任和民事責(zé)任的追究主要依據(jù)病歷檔案來進(jìn)行[4]。

2 病歷檔案存在的問題

部分醫(yī)師的病歷書寫及存檔依然存在較突出的問題，如：診斷依據(jù)不足、手術(shù)記錄不規(guī)范、缺少患者及家屬簽字、查房記錄不完整、病史記錄前后矛盾、搶救用藥記錄不完全、確切死亡時(shí)間與病歷記錄不符、隨意涂改、歸檔病案中缺頁少頁、歸檔不及時(shí)等[5,6]。

3 病歷檔案管理概述

3.1 病歷檔案管理的基本內(nèi)容

病歷檔案管理是隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展而形成的一門新學(xué)科，指采用科學(xué)的方法使病歷檔案脈絡(luò)清楚、庫藏有數(shù)、排架合理，便于核查、移交、管理和利用，其主要內(nèi)容包括建立完善的管理工作制度；對(duì)病歷檔案進(jìn)行分類、編號(hào)及統(tǒng)計(jì)工作；定期核查、鑒定及銷毀工作；做好安全保管和保密工作[7]。

3.2 病歷檔案管理的現(xiàn)狀

病歷檔案管理是醫(yī)院管理工作中的重要組成部分，對(duì)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展具有重要意義，但病歷檔案管理現(xiàn)狀依然存在諸多問題：（1）醫(yī)院管理者對(duì)病歷檔案管理工作的重視，導(dǎo)致經(jīng)費(fèi)不足、設(shè)備陳舊、管理滯后；（2）部分醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)、證據(jù)意識(shí)差，對(duì)病歷檔案管理的重要性認(rèn)識(shí)不足，病歷書寫不規(guī)范；（3）現(xiàn)有病歷檔案管理工作由護(hù)理、計(jì)算機(jī)、退休返聘員工及其他崗位轉(zhuǎn)調(diào)的行政人員等非檔案管理專業(yè)人員完成，缺少優(yōu)秀的檔案管理專業(yè)人才，嚴(yán)重制約病歷檔案管理工作的開展；（4）數(shù)字化、信息化程度低[8,9]。

4 醫(yī)院病歷檔案的創(chuàng)新管理措施

4.1 轉(zhuǎn)變觀念，重視病歷檔案管理重要性

邀請(qǐng)相關(guān)法律人士及專家理論結(jié)合實(shí)際，講解檔案管理工作的重要性和必要性，使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)人員從思想上徹底轉(zhuǎn)變觀念，重視病歷檔案管理工作，并加大經(jīng)費(fèi)的投入[10]。

4.2 增強(qiáng)法律意識(shí)，依法管理病歷檔案

4.2.1 依法書寫病歷檔案

嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)范，準(zhǔn)確地書寫病歷檔案，嚴(yán)禁涂改，杜絕漏寫、缺失等事件，對(duì)于優(yōu)秀病歷檔案給予質(zhì)控獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)于書寫不規(guī)范者，給予質(zhì)控處罰，進(jìn)而提高病歷檔案的客觀性、關(guān)聯(lián)性和合法性[11]。

4.2.2 依法行使病歷檔案的保管權(quán)

病歷檔案形成后，醫(yī)院依法保管病歷檔案，嚴(yán)禁任何單位或個(gè)人私自查閱、竊取、偽造、涂改病歷檔案，醫(yī)院及時(shí)對(duì)病歷檔案進(jìn)行統(tǒng)一編號(hào)歸檔，確保病歷檔案的標(biāo)準(zhǔn)化、程序化及規(guī)范化[12]。

4.2.3 依法使用病歷檔案

病歷檔案是醫(yī)療事故鑒定及責(zé)任認(rèn)定的法律依據(jù)，在使用過程中，對(duì)要求查看、復(fù)印病歷檔案信息的個(gè)人、公安或司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，應(yīng)要求其提供有效的身份證明，并經(jīng)患者本人或代理人同意。同時(shí)要求其保護(hù)患者隱私[13]。

4.3 引進(jìn)專業(yè)人才，加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，提升綜合素質(zhì)

在大力引進(jìn)政治、文化素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平高的病歷檔案管理專業(yè)人才的同時(shí)，多層次、多渠道對(duì)現(xiàn)有病歷檔案管理人員進(jìn)行專業(yè)技能培訓(xùn)，特別是新理論、新技術(shù)、新理念的培訓(xùn)，提高病歷檔案收集、整理、歸檔等綜合素質(zhì)[14]。

4.4 實(shí)現(xiàn)醫(yī)院病歷檔案管理的信息化、數(shù)字化

隨著電腦、互聯(lián)網(wǎng)全面普及和應(yīng)用，醫(yī)院病歷及處方的書寫已經(jīng)電子化，醫(yī)院病歷檔案也應(yīng)施行信息化，可為醫(yī)護(hù)人員減少很大的負(fù)擔(dān)[15]。

4.4.1 由手寫變?yōu)殡娮硬v檔案

在醫(yī)院局域網(wǎng)上建立病歷檔案模板，醫(yī)護(hù)人員由管理權(quán)限登錄密碼在醫(yī)師終端平臺(tái)按病歷模板要求規(guī)范書寫，由手寫改為電子錄入[16]。

4.4.2 一人一卡建檔

以患者身份證號(hào)為唯一建檔號(hào)，一人一卡建立患者信息數(shù)據(jù)庫，并自動(dòng)對(duì)患者門診或住院的歷次醫(yī)療記錄自動(dòng)分類，實(shí)時(shí)歸檔，終身建檔[17]。

4.4.3 云共享

在云計(jì)算的大數(shù)據(jù)背景下，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與醫(yī)院間的聯(lián)網(wǎng)和數(shù)據(jù)共享，只要輸入患者身份證號(hào)碼，即可實(shí)時(shí)調(diào)閱診療記錄，為臨床治療提高基礎(chǔ)信息[18]。

4.5 加強(qiáng)電子病歷檔案管理中的安全防范措施

電子病歷檔案提升了醫(yī)療工作效率，為臨床治療提供更快捷方便的共享信息，但電子病歷檔案存在網(wǎng)絡(luò)安全問題，需加強(qiáng)電子病歷檔案管理中的安全防范。

4.5.1 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任意識(shí)，確保電子病歷檔案的法律效力

電子病歷檔案的復(fù)制粘貼功能減少了醫(yī)護(hù)人員的工作強(qiáng)度，但易出現(xiàn)姓名、性別、疾病部位、病史等信息的張冠李戴，降低了電子病歷檔案的真實(shí)性和法律效力，也給病人造成損失和麻煩。因此，管理上要時(shí)刻培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任意識(shí)，書寫病歷時(shí)不盲目復(fù)制粘貼，維護(hù)電子病歷檔案的法律效力[19]。

4.5.2 凈化網(wǎng)絡(luò)環(huán)境

在檔案室設(shè)置專用文件管理電腦，專人專管，登錄需要授權(quán)碼，嚴(yán)禁在該電腦連接可移動(dòng)儲(chǔ)存設(shè)備或進(jìn)行其他活動(dòng)；醫(yī)護(hù)人員工作電腦設(shè)置登錄密碼，確需連接可移動(dòng)儲(chǔ)存設(shè)備的，必須經(jīng)殺毒軟件殺毒后方可打開使用；組織專業(yè)人員定期對(duì)醫(yī)院局域網(wǎng)的安全性進(jìn)行檢測，及時(shí)更新殺毒軟件[20]。

病歷檔案記錄了醫(yī)療活動(dòng)的整個(gè)過程，是醫(yī)療信息的重要載體和原始憑證，隨著社會(huì)的飛速發(fā)展，對(duì)病歷檔案管理工作提出了更高的要求,改革和創(chuàng)新病歷檔案管理是大勢(shì)所趨。要求病歷檔案管理人員主動(dòng)提高自身綜合素質(zhì)，適應(yīng)新形勢(shì)，制定全面的病歷檔案管理方案，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院病歷檔案管理科學(xué)化、數(shù)字化和信息化，最大限度地發(fā)揮病歷檔案的價(jià)值。