嚴桂珍教授運用中醫藥治療食管癌臨床經驗

李聲忠，李希

(福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建 福州 350001)

0 引言

嚴桂珍教授系我院主任醫師、福建中醫藥大學教授、碩士生導師、福建省第二屆名醫，從醫四十余載，其倡導“扶正祛邪，防治共施”的理念，對各種疑難病癥的診治積累了豐富的臨床經驗。筆者有幸隨師臨證，發現其應用中醫藥治療食管癌療效顯著，現擇要介紹如下，以便后學者臨證參考。

1 流行病學特點

食管癌是指發生在食道黏膜的惡性腫瘤，是常見的消化道腫瘤之一。研究表明每年全球約有40 萬人因食管癌而死亡，我國是食管癌高發地區之一[1]。典型癥狀為進行性咽下困難，其發生與不良飲食習慣、飲食結構、經濟社會地位低以及吸煙和飲酒等有關[2]。早期食管癌首選治療措施為外科手術，然而大多數患者發現時已屬中、晚期或伴有各種手術禁忌癥而失去手術機會；并且放、化療具有一定的毒副性，個體差異較大，多數患者難以耐受；同時也會給患者帶來較大的精神壓力，導致很多患者抵觸這種治療方式。而中醫藥的介入在不能手術的中、晚期食管癌患者的治療中有一定的優勢。

2 病因病機

食管癌主要癥狀表現為咽下困難，有阻塞感，甚則食入即吐。嚴師認為其可歸屬于中醫“噎膈”病的范疇。噎即是噎塞，是指吞咽的時候哽噎于咽喉、食道，咽下不暢；膈即是格拒，是指胸、膈部阻塞不暢，飲食不下。正如《素問·至真要大論》中所載：“有飲食不下，膈噎不通，食則嘔”。對于“噎膈”之為病，歷代醫家多認為其病機總屬氣、痰、瘀交結，與肝、脾、腎三臟有關。嚴師認為食管癌病位雖位于胸膈，但與脾腎關系密切，其發生發展的基礎為本虛所致；本虛即為脾腎虧虛；脾為后天之本，主運化，脾氣將飲食水谷轉化為水谷精微，向上輸注于心脈、肺臟，化生氣血，經心肺向四周輸布于臟腑諸竅，即《素問·玉機真藏論》所載：“脾為孤臟，中央土以灌四傍”；脾虛則運化無權，水液輸布障礙，聚而為痰；氣血生化乏源，運行無力，日久成瘀，即《景岳全書》所載：“且凡人之臟氣……脾主運化……今既食飲停膈不行……其在上者，非脾而何？”[3]。腎為先天之本，其一主藏精，即是封藏、貯存人體之精，而后主司人體的生長發育、生殖及臟腑氣化；其二主水，即是主司和調節全身津液代謝。腎虛則閉藏功能障礙，津液代謝功能失調，繼而出現痰飲積聚、氣滯血瘀等臟腑氣化功能減弱而致推動乏力的表現，即《醫貫·痰論》中所載：“腎虛不能制水，則水不歸源，如水逆行，洪水泛濫而為痰……”[4]。可見脾腎不足則氣血不暢，水液代謝失調，聚集于胃則阻隔胃氣發為嘔吐；積聚于胸膈則痰結；瘀阻食道，發為食道狹窄、哽咽不通。《金匱翼·膈噎反胃統論》中有載：“噎膈之病，大都年逾五十者……”[5]，并且有研究表明，食管癌患者年齡分布高峰男性為60 歲，女性為65 歲[6]，此皆因年過半百體質虛弱、脾腎功能衰退所致。綜上，嚴師認為食管癌病因病機之要為脾腎不足。

3 補益脾腎，標本兼治

嚴教授根據臨床診治食管癌患者的特點，認為此病以脾腎虧虛、痰瘀互結證多見，治療上應以補益脾腎為主，貫穿整個治療，兼以化痰行瘀，治本為主，治標為輔，以達標本兼治、改善臨床癥狀、改善生存質量、提高生存年限之效；與張景岳在《景岳全書》中所載：“凡治噎膈，大法當以脾腎為主……故上焦之噎膈，其責在脾；下焦之閉結，其責在腎”[7]不謀而合。用藥上予“自擬方：黃芪40g、黨參30g、茯苓15g、白術9g、薏苡仁24g、覆盆子15g、菟絲子30g(布包)、蜈蚣2 條、鍛瓦楞子15g、山慈菇9g、白花蛇舌草24g、雞血藤15g、姜制半夏9g、瓜蔞24g、代赭石9g、甘草3g”臨證加減；方中以黃芪、黨參補脾益腎，匡扶正氣以驅邪；脾為生痰之源，脾健則痰生乏源，故而以茯苓、白術健脾兼以燥濕化痰；薏苡仁健脾滲濕兼以解毒散結；又痰的本質為水飲之邪，腎主水，腎虛則水液輸布失調而致水飲內停，故以覆盆子、菟絲子補益腎精；并且現代藥理研究表明黃芪、白術、黨參有較好的免疫調節作用，促進骨髓造血功能的改善等，有明顯的抗癌作用[8-10]。蜈蚣破血逐瘀、解毒散結；鍛瓦楞子消痰化瘀、軟堅散結；山慈菇、白花蛇舌草解毒消腫、化痰散結；四藥相合使胸膈之瘀得以化散，并且現代藥理研究表明蜈蚣、山慈菇、白花蛇舌草能有效的抑制癌細胞的生長及消滅癌細胞[11-13]；輔以雞血藤養血活血之性，促進胸膈之瘀化散兼以養血扶正；姜半夏為燥濕化痰止嘔之良藥，姜制后增強其降逆止嘔之性；瓜蔞滌痰寬胸散結，二藥相合使積聚于胸膈之頑痰得以化散；代赭石重鎮降逆，尤擅降胃氣上逆之嘔吐、噯氣；甘草調和諸藥，顧護中焦；諸藥相合，共奏補益脾腎，化痰逐瘀之效，使積聚胸膈之痰瘀漸漸消散，脾腎得以強健則痰瘀生化無源。

4 病案資料

盧某，男，78 歲，因吞咽困難、進食即吐6 個月，于聯勤保障部隊第900 醫院經胃鏡檢查示食管中、下段占位狹窄；病理提示食道鱗狀細胞癌。經多家醫院腫瘤科就診，皆因病程已至中、晚期，不能手術切除，并且患者拒絕放、化療，表示想要通過保守治療改善癥狀。經熟人介紹遂就診于嚴師門診中藥保守治療。2008-10-9 初診。主訴：吞咽困難，流質飲食，進食后嘔吐白色泡沫樣痰涎及胃內容物，夾雜未消化食物，痰量少，色白質粘稠，口干苦，精神疲乏，小便可，大便欠佳，睡眠差；舌質色淡暗，舌下絡脈暗，苔色薄黃膩，脈弦細。嚴師認為此屬噎膈病范疇，辨為脾腎虧虛兼痰瘀互結證；治以補益脾腎兼以行痰化瘀之法；方用自擬方加減：黃芪40g，黨參30g，蜈蚣2 條，山慈菇9g，白花蛇舌草30g，茯苓15g，薏苡仁30g，姜制半夏9g，瓜蔞30g，雞血藤15g，鍛瓦楞子15g(先煎)，覆盆子15g，菟絲子30g(布包)，代赭石9g(先煎)，砂仁6g，天花粉15g，北沙參15g，炒酸棗仁15g，甘草3g。5 劑，水煎服，日一劑。

2008-10-15 二診，服上方后，吞咽困難、進食即吐癥狀較前有所緩解。現癥見：吞咽困難、食入即吐稍改善，口干苦較前有所緩解，小便尚調，大便難解，飲食量稍有增加，睡眠仍較差，舌脈同前。處方：初診處方加益智仁15g、柏子仁15g。5 劑，水煎服，日一劑。

2008-11-10 三診，患者上方服用十余劑，吞咽困難癥狀改善明顯，食入即吐雖仍有發生，但已明顯減少，現已可食少量半流質食物，偶有惡心嘔吐，伴咳痰，痰量多色黃質粘，口干苦癥狀大減，小便調，大便質硬，排便不暢，較前有所好轉，納寐尚可，舌質色暗紅，苔色薄黃偏膩，脈弦、數。處方：上方去北沙參、天花粉加石菖蒲10g、黃芩9g。5 劑，水煎服，日一劑。

患者門診中藥治療一月余，療效顯著，而后門診隨診九年余，皆以補益脾腎為治療大法，癥狀雖有反復，但整體生活品質得到顯著提升，于2018 年10 月因大腿骨折拒絕接受住院手術治療，不久在家中逝世，享年88 歲。

按：嚴師認為此例患者為食管癌中晚期，癌腫日久耗傷臟腑之精，且患者年老脾腎漸虧，全身水液運化失司，故而積聚成痰瘀無以化散，互結于胸膈所致。因此其根本在于脾腎虧虛之精血不足，一診患者吞咽困難、食入即吐，伴口干、苦，寐差；故加北沙參、天花粉生津止渴，炒酸棗仁養心安神兼以生津，砂仁增強和胃降逆之效。二診患者吞咽困難、嘔吐癥狀及口干口苦有所改善，伴口吐涎沫，大便欠，寐差；故以上方加益智仁溫脾攝唾、柏子仁養心安神兼以潤腸通便。三診患者吞咽困難得以明顯改善，嘔吐頻次減少，口干口苦大減，伴有痰熱蒙心之象，故以原方去北沙參、天花粉加黃芩、石菖蒲清化痰熱、開竅醒神。此例中患者屬脾腎虧虛之痰瘀交結于食道所致噎膈，嚴師以扶正與祛邪兼顧之法，補益脾腎以扶正，則脾腎之氣漸盛，驅邪外出之力漸強，痰瘀生化之力漸弱；兼以化痰行瘀以祛邪，加速痰瘀消散，取得良好臨床療效。