術前肌注納布啡對老年患者關節置換術后疼痛的影響

張旭 王婷婷 邸文飛 范立真 楊玉平 錢耀文

1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州730000；2.甘肅省人民醫院，甘肅 蘭州730000

股骨頸骨折是骨科臨床常見的骨折類型，臨床將其定義為股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折，在全身各部位骨折中占3.5%［1］。全髖關節置換術或半關節置換術是提高老年股骨頸骨折患者生活質量的常用手術方式［2］。由于老年人器官功能衰退，伴隨冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性支氣管炎、下肢靜脈血栓等疾病的幾率隨之增高，對血流動力學波動耐受性差，因此在麻醉和手術中存在一定的風險并有特殊要求［3］。骨科患者在手術前容易出現焦慮和睡眠質量差等問題，可能增加麻醉和手術過程中的不確定性以及術后譫妄的發病率［4］。術前鎮痛有助于減輕術后疼痛，減少術后鎮痛藥物的使用［5］。鹽酸納布啡是一種阿片受體拮抗劑，在西方國家被廣泛用于鎮痛［6］。納布啡的鎮痛作用與嗎啡相似，但對呼吸功能的抑制作用較弱，而且有“天花板效應”［7］。研究表明，納布啡的有效麻醉時間可達5 小時，對心血管系統無抑制作用，適用于老年手術患者［8］。本研究旨在觀察術前肌肉注射鹽酸納布啡對老年患者髖關節置換術后疼痛、生活質量、情緒及睡眠狀況的影響，報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年10 月至2017 年4 月于甘肅省人民醫院接受全髖關節置換術或半關節置換術的60 例老年患者。按照入院時間分為對照組和觀察組。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

項目 對照組（n=30） 觀察組（n=30） t/χ2 P性別（男/女） 19/11 22/8 2.392 0.087年齡（歲） 72.73±0.98 70.23±1.21 -1.384 0.172體重（kg） 57.29±3.27 59.61±4.62 2.583 0.075 BMI（kg/m2） 23.35±2.18 25.63±2.39 2.726 0.062

1.2 納入與排除標準 納入標準：①65 歲以上；②行單側全髖關節置換術或半髖關節置換術；③肝腎功能、凝血功能和神經功能正常；④均簽署知情同意書。排除標準：①對鎮痛、麻醉劑過敏；②有心血管疾病、肝腎疾病、血液病等嚴重并發癥；③認知障礙者。

1.3 方法 觀察組于手術前一天晚上8 點肌肉注射鹽酸納布啡1mL（宜昌人福藥業股份有限公司生產，10mg），對照組術前未服用鎮痛藥。兩組術后24h 均接受規范監測血壓和心率，若有患者存在生命體征不穩定現象，可適當延長心電血壓監護儀檢測時間或定時進行心率血壓測定。

1.4 觀察指標

1.4.1 VAS 評分。根據VAS 評分規則對兩組患者術后30 分鐘（T1）、2 小時（T2）、6 小時（T3）和12 小時（T4）的VAS 評分進行觀察和記錄。VAS 評分1～3 分為輕度疼痛，患者可耐受，不影響睡眠和活動；4～6 分為中度疼痛，對患者睡眠和活動有一定影響；7～9 分代表嚴重的疼痛，嚴重影響患者的睡眠和活動［9］。

1.4.2 生活質量自我評分。采用QoR-15 問卷對患者入院后第1 天、手術前1 天、術后24 小時、術后48 小時的生活質量進行記錄。QoR-15 問卷是一種簡單的自評生活質量量表，包含呼吸、食欲、感覺（是否放松）、與家人和朋友的溝通、醫療支持、舒適感和自制力、整體健康狀況感覺等10 個項目，每個項目的評分范圍為0～10 分［10］，評分越高，表明生活質量越高。通過患者對自我生活質量的評價間接反映出術前肌注納布啡對患者術后的鎮痛效果。

1.4.3 情緒自我評分。根據情緒自測量表DASS-21［11］讓患者對自己術后心理狀態和焦慮程度進行測評，共21 項，每一項0～3 分，評分越高，表示情緒越穩定。可從側面反映術后疼痛對患者情緒帶來的影響。

1.4.4 睡眠狀況自我評分。根據睡眠狀況自測量表（SRSS）讓患者對自己術后睡眠狀況進行測評，主要包括睡眠質量、入睡時間、醒來次數、醒來后的感覺等10項。每一項1～5 分，分數越高，表示睡眠質量越差［12］。

1.5 統計學分析 采用SPSS 22.0 軟件對數據進行分析。計量資料采用重復測量方差分析和獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后VAS 評分比較 觀察組視覺模擬評分在術后30 分鐘、2 小時、6 小時、12 小時低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者鎮痛效果比較（分，±s）

表2 兩組患者鎮痛效果比較（分，±s）

時間 對照組（n=30） 觀察組（n=30） t P T1 6.17±0.95 5.07±0.87 4.681 ＜0.01 T2 6.00±0.37 3.70±0.79 14.366 ＜0.01 T3 5.93±0.83 3.87±0.78 9.977 ＜0.01 T4 5.63±0.81 3.97±0.76 8.201 ＜0.01

2.2 兩組患者生活質量自我評分比較 兩組入院后1天、手術前1 天生活質量自我評分差異無統計學意義（P＞0.05），術后24 小時及術后48 小時觀察組生活質量自我評分優于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者生活質量自我評分比較（分，±s）

表3 兩組患者生活質量自我評分比較（分，±s）

時間 對照組（n=30） 觀察組（n=30） t P入院后1 天 37.23±2.00 38.00±1.55 -0.661 0.10手術前1 天 38.40±2.06 38.90±2.06 -0.940 0.35術后24 小時 39.07±2.27 56.94±2.79 -27.187 ＜0.01術后48 小時 39.53±2.79 60.53±2.62 -30.038 ＜0.01

2.3 兩組患者情緒自我評分比較 兩組入院后1 天、手術前1 天自我評分差異無統計學意義（P＞0.05），術后24 小時及術后48 小時觀察組情緒自我評分優于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者情緒自我評分比較（分，±s）

表4 兩組患者情緒自我評分比較（分，±s）

時間 對照組（n=30） 觀察組（n=30） t P入院后1 天 23.97±4.31 24.57±3.06 -0.622 0.537手術前1 天 22.13±3.57 23.63±2.36 -1.921 0.060術后24 小時 26.13±3.75 36.57±3.36 -11.352 ＜0.01術后48 小時 32.80±2.70 38.31±3.98 -6.272 ＜0.01

2.4 兩組患者睡眠質量自我評分比較 兩組入院后、手術前睡眠質量差異無統計學意義（P＞0.05），術后24小時及術后48 小時觀察組睡眠質量自我評分優于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者睡眠質量自我評分比較（分，±s）

表5 兩組患者睡眠質量自我評分比較（分，±s）

時間 對照組（n=30） 觀察組（n=30） t P入院后1 天 25.26±2.45 25.06±2.87 -0.262 0.79手術前1 天 25.46±2.39 25.26±2.76 -0.280 0.78術后24 小時 29.80±2.35 25.66±2.30 -6.54 ＜0.01術后48 小時 32.54±2.19 25.54±2.43 -9.454 ＜0.01

3 討論

鹽酸納布啡是一種常見的阿片類鎮痛藥，可調節疼痛μ 受體和κ 受體，臨床上廣泛用于圍手術期［13］。Bidlack 等［14］研究表明，納布啡和嗎啡均具有較強的麻醉作用，而納布啡可降低瘙癢、呼吸抑制等的發生率。術前給予鎮痛劑，可減少手術中對中樞神經系統的有害刺激，減少痛覺神經傳入信號，降低中樞神經的敏感性，從而起到鎮痛作用［15］。也有研究發現，靜脈注射納布啡，可引起輕微的呼吸抑制、惡心、嘔吐和眩暈等不良反應，但鎮痛作用的優勢明顯大于輕微不良反應［16］。Konopitski 等［17］發現，接受膝關節手術的患者在預防性鎮痛后，術后疼痛感明顯減輕。本研究結果顯示，患者術后2 小時VAS 評分較低，6 小時VAS 評分較低，術后12 小時止痛效果減弱，觀察組的鎮痛效果明顯好于對照組，提示鹽酸納布啡能明顯緩解患者術后疼痛，與既往研究結果基本一致［18］。

老年患者，尤其是70 歲以上的患者，往往伴有高血壓、糖尿病、高脂血癥等疾病。骨折及體位限制可導致疼痛及恐懼、焦慮等負面情緒，嚴重影響患者生活質量［19］。納布啡具有一定的鎮靜作用，使患者入睡更容易，睡眠質量更高［20］。高質量的睡眠有助于安撫情緒，減少焦慮引起的胃酸分泌，緩解血壓升高等應激反應，有利于麻醉和手術的進行［21，22］。非甾體類消炎藥也被廣泛應用于臨床以控制疼痛，但這些藥物也存在鎮痛作用不足、肝腎功能損害、消化道出血風險增加、骨折愈合延遲等局限性［23］。相比而言，納布啡（阿片類受體拮抗劑）不會出現上述藥物出現的不良反應，是一種安全性高、鎮痛效果好的藥物。納布啡作用于脊髓κ 受體，從而發揮一定的鎮痛效果，并且不會產生通過μ受體產生鎮痛作用帶來的呼吸抑制和藥物成癮等副作用，更有助于減輕住院患者的焦慮狀態，對患者術后情緒的穩定起到積極作用［24-26］。

綜述所述，術前肌注鹽酸納布啡可以緩解老年患者髖關節置換術后的疼痛，另外，對患者術后生活質量、情緒穩定以及睡眠質量都具有積極影響，是圍手術期疼痛處理的新選擇。