鼻出血診治體會(huì)

康曉明

南華大學(xué)附屬長沙市中心醫(yī)院，湖南 長沙410000

鼻出血是耳鼻咽喉頭頸外科常見的急診之一［1］，多為春冬季、夜間較多，出血者多表現(xiàn)緊張、焦慮，吞血較多者可表現(xiàn)為嘔吐、暈厥，甚至出現(xiàn)低血容量性休克。前鼻鏡檢查未發(fā)現(xiàn)明顯出血點(diǎn)時(shí)，處理較為困難，盲目填塞疼痛劇烈，填塞時(shí)間長導(dǎo)致頭痛、眼脹痛等，甚至可能因填塞不夠精準(zhǔn)導(dǎo)致治療失敗［2］。隨鼻內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，能發(fā)現(xiàn)鼻出血的明確部位，為精準(zhǔn)治療提供依據(jù)。本文回顧性分析我院2018 年1 月至2019 年12 月住院治療的299 例鼻出血患者臨床資料，分析鼻出血的原因、部位、責(zé)任血管、治療方式、麻醉方法及療效，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2018 年1 月至2019年12 月住院治療的鼻出血患者299 例。其中男性195例，女性104 例，年齡8～89 歲，平均年齡（52.65±26.82）歲，其中遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥引起雙鼻出血患者1例，咯血誤診為鼻出血患者2 例，其余均為單側(cè)鼻出血，左側(cè)152 例，右側(cè)144 例。

1.2 治療方法 囑患者放松，先行前鼻鏡檢查，觀察鼻出血部位或血跡方向，如發(fā)現(xiàn)鼻腔內(nèi)有腫物，完善鼻竇影像學(xué)檢查后，擇期行全麻下鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇腫物切除+鼻竇開放止血術(shù)；如鼻中隔偏曲明顯，鼻腔內(nèi)結(jié)構(gòu)窺見欠清或不能耐受檢查者，完善鼻竇影像學(xué)檢查后擇期行全麻下鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正+探查止血術(shù)；9 例患者拒絕行手術(shù)治療或有手術(shù)禁忌證，予以鼻腔填塞、薄荷腦樟腦滴鼻液潤滑鼻腔等對(duì)癥處理。遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥患者予以明膠海綿填塞能緩解癥狀。咯血患者胸片檢查正常，鼻內(nèi)鏡檢查鼻咽部發(fā)現(xiàn)血從下咽上涌至鼻咽，肺部增強(qiáng)CT 確診，轉(zhuǎn)專科繼續(xù)治療。所有局麻患者均用10mL 丁卡因加1mL 腎上腺素棉片表面麻醉收縮鼻腔3 次，然后出血點(diǎn)黏膜下利多卡因局部浸潤麻醉，必要時(shí)加用利多卡因注射液行篩前神經(jīng)及蝶腭神經(jīng)節(jié)處黏膜下局部浸潤麻醉，單極或雙極電凝止血。1 次手術(shù)止血未成功考慮中隔面出血如中隔偏曲或者嗅裂后上方出血可再次手術(shù)行全麻鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)；如考慮篩竇出血可考慮行全麻鼻內(nèi)鏡下鼻竇開放術(shù)。手術(shù)探查順序從淺至深、從無創(chuàng)至有創(chuàng)、從內(nèi)至外、從下至上原則進(jìn)行尋找出血點(diǎn)：鼻閾→鼻中隔面（黎氏區(qū)、中隔中后段）→鼻底→鼻頂→鼻腔外側(cè)壁→嗅裂、后孔上緣→下鼻道前穹隆、中部、后穹隆→中鼻道（鉤突前端、尾端、中鼻甲外側(cè)反折處、中鼻甲基板水平部與垂直部交界處、中鼻甲根部近蝶腭動(dòng)脈處）。如鼻甲肥大影響視野可骨折移位。

1.3 治療效果判定標(biāo)準(zhǔn) 以治療后出血側(cè)鼻腔1～3月內(nèi)未再出血作為治愈標(biāo)準(zhǔn)［3］。

2 結(jié)果

2.1 出血部位 除去原因明確的鼻出血11 例：1 例遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，2 例咯血誤診為鼻出血，5 例鼻腔腫物，2 例鼻外傷，1 例鼻淚管支架異物。9 例未手術(shù)患者。其余279 例鼻出血好發(fā)部位（見圖1）依次為：黎氏區(qū)133 例（48%），鼻中隔中段48 例（黎氏區(qū)之后嗅裂之前棘突或黏膜凹陷處好發(fā)）（17%），下鼻道前穹窿12 例（4%）（見圖2），下鼻道后穹窿31 例（11%）（見圖2），嗅裂區(qū)29 例（其中中甲面2 例）（10%）（見圖2），中鼻甲根部近蝶腭動(dòng)脈處6 例（2%），中鼻甲基板水平與垂直部交界處5 例（2%），下鼻道中段4 例（2%），鼻閾4 例（1%），鼻腔外側(cè)壁3 例（下鼻甲前上）（1%），中鼻甲反折凹陷處2 例（1%），鉤突2 例（前緣或下緣）（1%）。

2.2 責(zé)任血管 鼻腔動(dòng)脈供血主要由頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈系統(tǒng)組成。頸外動(dòng)脈分出頜內(nèi)動(dòng)脈再分出蝶腭動(dòng)脈、眶下動(dòng)脈和腭大動(dòng)脈支配鼻腔，蝶腭動(dòng)脈在鼻腔內(nèi)的分支主要有鼻后外側(cè)支（下甲支、中甲支、上甲支）供應(yīng)鼻腔外側(cè)壁后部、下部和鼻腔底和鼻后中隔支供應(yīng)鼻中隔后部和下部；頸內(nèi)動(dòng)脈分出眼動(dòng)脈后再分出篩前動(dòng)脈和篩后動(dòng)脈支配鼻腔，篩前動(dòng)脈供應(yīng)額竇、前組篩竇、鼻腔外側(cè)壁和鼻中隔前上部，篩后動(dòng)脈供應(yīng)后組篩竇、鼻腔外側(cè)壁和鼻中隔后上部。黎氏區(qū)由篩前、篩后動(dòng)脈、上唇動(dòng)脈、腭大動(dòng)脈、鼻腭動(dòng)脈在鼻中隔前下段黏膜下相互吻合形成的動(dòng)脈叢。鼻閾處出血也可為上述血管出血所致。鼻中隔中段出血為篩前或篩后動(dòng)脈出血。下道后穹隆、前穹隆、中段均為蝶腭動(dòng)脈分出鼻后外側(cè)支的下甲支出血。嗅裂區(qū)為篩前動(dòng)脈出血，中甲面為鼻后外側(cè)中甲支。中鼻甲根部近蝶腭動(dòng)脈處、中鼻甲基板水平與垂直部交界處、中鼻甲反折凹陷處均為鼻后外側(cè)動(dòng)脈的中甲支出血。鼻腔外側(cè)壁、鉤突處出血為鼻后外側(cè)動(dòng)脈分支［4］。

2.3 治療效果、住院時(shí)間及麻醉方式 1 例遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥患者好轉(zhuǎn)。2 例咯血患者轉(zhuǎn)專科繼續(xù)治療。9 例患者保守治療自愈，平均住院日為3 天。第1次就行全麻手術(shù)者11 例，其中5 例為鼻腔腫物引起鼻出血（手術(shù)切除腫物開放鼻竇），6 例為鼻中隔偏曲明顯者（手術(shù)矯正鼻中隔），平均住院日為4 天。7 例2 次手術(shù)者，第一次均為局麻手術(shù)，其中6 例術(shù)中未發(fā)現(xiàn)明顯出血點(diǎn)或不耐受局麻手術(shù)，第二次均行全麻手術(shù)，鼻中隔矯正者3 例，鼻竇開放1 例，2 例為第1 次手術(shù)未仔細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)；1 例原出血點(diǎn)痂皮脫落再出血者，第二次再次行局麻手術(shù)。2 例3 次手術(shù)者，1 例3 次全為局麻手術(shù)，1 例前2 次為局麻，最后1 次全麻矯正鼻中隔。1 例4 次手術(shù)者，均為局麻手術(shù)。多次手術(shù)者平均住院日為5.6 天。266 例鼻出血患者均行1 次局麻鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇電凝止血術(shù)成功，其中誤診為消化道出血轉(zhuǎn)我科手術(shù)治療后治愈患者2 例，鼻淚管置管術(shù)后支架殘留導(dǎo)致出血1 例，鼻外傷后上頜骨額突處出血2 例，平均住院日為1 天。總治愈率達(dá)99%，所有手術(shù)患者中1 次手術(shù)治愈率達(dá)96.5%，再手術(shù)率3.5%。第一次選擇局麻手術(shù)比例為96.2%。

圖1 鼻出血部位分布圖

圖2 鼻出血具體出血點(diǎn)

3 討論

鼻出血的原因復(fù)雜，包括環(huán)境因素（春冬季較多）、身體因素多因素共同導(dǎo)致［5］。出血者常表現(xiàn)慌張或面色蒼白等不適。因此，快速準(zhǔn)確、及時(shí)有效的止血十分必要。出血者就診時(shí)囑其放松，用食指和拇指捏緊雙側(cè)鼻翼并壓向鼻中隔前下部，同時(shí)用嘴呼吸，詢問出血量多少、是鼻出血還是咯血或嘔血、出血的方向是向前流還是向后流（大致判斷出血部位），前鼻鏡檢查明確出血部位，未發(fā)現(xiàn)明確出血部位進(jìn)一步行鼻內(nèi)鏡檢查，邊吸引邊隨血流方向追溯至出血部位，如鼻出血處于間歇期，可根據(jù)本文上述探查原則尋找出血點(diǎn)，加快急診的處理速度，避免盲目填塞。Liu 等［6］報(bào)道鼻內(nèi)鏡下電凝止血術(shù)是治療頑固性鼻出血的一線方法。本文鼻出血總體治愈率為99%，1 次手術(shù)治愈率達(dá)96.5%，再手術(shù)率3.5%，多次手術(shù)多因首次檢查不仔細(xì)、出血部位太隱蔽、出血血管太細(xì)未發(fā)現(xiàn)、患者不耐受局麻手術(shù)等。鼻出血無明顯局麻手術(shù)禁忌證，均首先行局麻手術(shù)，第一次選擇局麻率為96.2%，如發(fā)現(xiàn)鼻中隔偏曲明顯或鼻腔腫物，選擇全麻同期行相關(guān)病變清除。

鼻出血的治療方式多種多樣，傳統(tǒng)填塞常痛苦不堪、損傷大、鼻腔通氣困難，住院時(shí)間長，鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇電凝止血術(shù)，能直視下清楚準(zhǔn)確定位出血點(diǎn)，止血更加精準(zhǔn)、高效、創(chuàng)傷小，值得臨床首先推廣。