小切口手術在基層醫院中低位直腸癌中的應用效果

劉剛

武威市中醫醫院，甘肅 武威733000

近年來，直腸癌在我國發病率呈上升趨勢，尤其中老年患者的發病率明顯增高，高齡患者的手術風險高于年輕患者［1］。微創手術可降低患者的手術風險，亦加快了患者的快速康復［2］。近年來，微創技術在我國飛速發展，由最早的腹腔鏡手術發展到達芬奇機器人手術，為直腸癌患者術后快速康復開創了新變革。但基層醫院由于各種因素的影響，腹腔鏡及達芬奇機器人可能無法開展，并且由于其操作的難度及復雜性，一些手術量少的醫院即使有腹腔鏡也達不到規范切除的標準［3］。本研究旨在討論將小切口手術應用于基層醫院中治療中低位直腸癌的可行性及療效，以期為基層醫院治療中低位直腸癌手術方案的選擇提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014 年2 月至2016 年12 月我院中低位直腸癌患者56 例，按手術方法不同將小切口組28 例作為觀察組，其中男性16 例，女性12 例，年齡45～82 歲，平均年齡（58.4 ±3.9）歲；腫瘤平均直徑（3.94±0.80）cm；腫瘤距肛緣的距離4～8cm，平均（5.28±0.60）cm。腹腔鏡組28 例作為對照組，其中男性15 例，女性13 例，年齡44～81 歲，平均（57.4±3.8）歲；腫瘤平均直徑（4.02±0.30）cm，腫瘤距肛緣的距離為4～8cm，平均（5.46±0.50）cm。兩組患者在年齡、性別、病位、現病史等一般資料方面差異無統計學意義（P＞0.05）。所有患者術前均經電子結腸鏡及指檢，并病理學檢查證實為直腸腺癌，并無明顯手術禁忌證。

1.2 治療方法 觀察組采用全麻，分腿位或截石位，取下腹正中長約6cm 切口，下至恥骨聯合處，注意保護膀胱，切口必須要用一次性使用切口保護套（欣皮護），進腹后采用頭低足高位，手術遵循全直腸系膜切除術的基本手術原則。用無齒卵圓鉗提起乙狀結腸，采用內側中間入路游離Toldt 間隙，并清掃、裸化直腸下動、靜脈根部淋巴結，并用hemolock，鉗夾腸系膜下動、靜脈，并離斷血管，繼續游離直腸系膜，采用先后側，再兩側、最后前側的游離方式，并完成全直腸系膜切除至腫瘤下2～3cm 處，在遠端充分裸化腸管，在腫瘤下方夾閉直角鉗，方便提起直腸，在直角鉗下用凱途切割閉合直腸。經切口提出直腸遠端，在切口外進一步裁剪系膜，做血管弓下游離，切斷近端結腸，植入吻合器底訂座，使用2000mL 注射用水及500mL 洗必泰先后沖洗腹腔術區，行端端吻合，回腸末端預防性造口。骶前常規放置兩根負壓吸引球，關閉盆底腹膜，逐步關腹完成手術。此手術操作中術者要佩戴頭燈，以便于深部觀察；特制窄S 拉鉤，術中暴露更清楚，用無齒卵圓鉗在腹腔內牽拉腸管，顯露術野。對照組采用常規腹腔鏡手術，手術亦遵循全直腸系膜切除術的基本手術原則。腹腔鏡下行末端回腸預防性造口。

1.3 觀察指標 對比兩組患者手術效果及一般情況。①一般情況，包括術中出血量、最高群淋巴清掃總數及腸系膜淋巴結總數、手術時間、手術費用；②術后恢復方面，包括：首次通氣時間、術后下床活動時間、術后住院時間；③術后并發癥發生率：切口脂肪液化、肺部感染、腹脹、吻合口漏、吻合口出血。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0 統計軟件進行數據分析，計量資料比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者住院費用、術中情況比較 對照組的手術時間明顯長于觀察組，（P＜0.05）；對照組住院費用高于觀察組（P＜0.05），觀察組術中出血量稍多于對照組（P＜0.05）；兩組在清掃淋巴結總數方面沒有顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者住院費用、術中情況比較（±s）

表1 兩組患者住院費用、術中情況比較（±s）

組別觀察組對照組P n 手術時間（分）住院費用（元）（平均）術中出血量（mL）28 28清掃淋巴結總數（枚）123.26±28.43 26587.5 156.36±20.56 14.23±2.38 153.38±26.43 37254.6 57.36±16.43 13.93±2.18＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者術后恢復情況比較 兩組患者肛門首次通氣時間、術后下床活動時間及住院時間方面無顯著性差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后恢復情況比較

2.3 兩組患者術后并發癥發生率比較 對照組切口脂肪液化、腹脹、吻合口漏、吻合口出血各1 例，觀察組切口脂肪液化2 例，腹脹1 例，兩組術后并發癥發生率無顯著性差異（P＞0.05）。

3 討論

近年來隨著微創技術的飛速發展，腹腔鏡已廣泛應用于直腸癌根治術中，并得到了廣大醫務工作者的認可，近兩年國內達芬奇機器人在結直腸腫瘤的治療方面也取得了比較成熟的經驗，在國內許多大型醫院已推廣使用。但因各種原因不適合在基層醫院廣泛開展小切口手術。

小切口手術被許多專家認為具備與腹腔鏡手術相同的優勢，且費用更低，更易于在基層推廣應用［4］。Furstenberg 等［5］認為，切口小于10 cm 為小切口。研究表明［6］，采用小切口配合腔鏡器械行經腹直腸癌前切除術是安全可行的，并不影響手術操作。并且可以方便地對腸系膜血管根部淋巴結進行清掃，均遵循全直腸系膜切除原則。有文獻報道，小切口對患者免疫功能的影響較小［7］，與腹腔鏡手術沒有明顯差異。腹腔鏡手術學習曲線較長，對術者及助手操作要求高，基層醫院醫生由于手術數量較少，成長較慢，其術后出現并發癥的幾率明顯增高，而小切口手術學習曲線較短，基層醫院醫生較容易掌握，此外，腹腔鏡下吻合口的重建及加強比較困難，術后增加了吻合口漏發生的幾率，而小切口可以在直視下進行吻合口加固，避免了不必要的并發癥。小切口手術近年來在國內較多地方開展，其主要為操作空間小，顯露不好，術者配備頭燈，操作中使用超聲刀及特制較窄的S 拉鉤，可以彌補其顯露缺點。但對于肥胖病人不適合用小切口手術。

本研究結果表明，經小切口直腸癌根治術中腹部切口約7cm，與腹腔鏡輔助直腸癌根治術取標本傷口長度無差異，其術中出血量略多于腹腔鏡手術，但手術時間、住院費用明顯低于腹腔鏡手術。兩種手術方法對患者肛門通氣時間及腸功能恢復時間、術后下床活動時間、住院時間、清掃淋巴結總數無明顯差異。說明小切口手術治療直腸癌與腹腔鏡手術具有相同療效的前提下，大大減低了住院費用，在基層醫院開展小切口手術有較高的應用價值。