門脈高壓性胃病不同中醫證型分布與胃鏡下黏膜病變特點分析

高毅 舒勁 盧雨蓓 劉順慶 馬國珍

甘肅省中醫院，甘肅 蘭州730000

門脈高壓性胃病（portal hypertension gastropathy，PHG）為肝硬化中晚期最重要的胃粘膜病變之一，同時也是肝硬化伴發急性上消化道出血的重要病因［1-2］。Curvelo 等［3］通過電子胃鏡及組織活檢發現，中末期肝硬化患者中PHG 的發病率可達93.4%。同時有研究表明，中草藥對PHG 的防治效果顯著［4-6］，但PHG 中醫證型與胃鏡檢查相關研究較少，因此，進一步研究PHG中醫證候特點及胃粘膜病變特點對PHG 的防治有一定積極意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015 年1 月至2019 年12月住院及門診就診的PHG 患者180 例。平均年齡（51.6±11.5）歲，其中男性116 例，女性64 例。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）符合肝硬化診斷標準［7］。（2）符合PHG 西醫診斷標準［8］，并已經行胃鏡檢查確診者。（3）胃底及食管靜脈曲張程度判斷標準參照2019 版《肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識》［9］。（4）PHG 中醫分型判定標準參照2017 版《肝纖維化中西醫結合診療共識意見》［10］。（5）納入患者年齡18～75 歲。（6）均簽署知情同意書并能獨立回答并完成病例資料調查表填寫。排除標準：（1）不符合研究設計年齡段的患者。（2）既往有胸部或腹部手術病史者。（3）心肺功能不全、胸腔畸形或精神異常等屬于胃鏡禁忌證患者。（4）存在心、腦等嚴重疾病患者。（5）婦女哺乳期或孕婦及過敏體質患者。（6）存在嚴重咽喉或呼吸道感染患者。（7）不能完全配合研究實施者。（8）3 月內同時參與其他研究的受試者。

1.3 方法 （1）針對研究設計完善臨床病例資料調查表（包括患者一般信息、中醫四診資料、肝硬化病程、胃鏡下黏膜病變情況及胃與食管靜脈表現等）。（2）中醫四診資料采集（舌象觀察：早晨8∶00～9∶00 令患者在自然光線下放松伸舌，由兩位副高職稱及以上中醫師裁定，舌象判別中若意見存在不一致，則請第三名副高職稱以上中醫師裁定。脈象采集：早晨8∶00～9∶00，消除患者運動、緊張心理等因素后囑患者徹底放松，由課題組安排的兩位及以上副高職稱醫師采集，存在爭議時由第三位中醫師裁定，并認真記錄相關資料）。（3）病歷資料由研究醫師填寫，嚴格按照《病例資料調查表》將符合相關研究標準的PHG 患者資料采集填寫，同時，根據研究“中醫辨證分型標準”判定患者的中醫分型。

1.4 質量控制 對所有參與研究者進行統一培訓，對病例納入、胃鏡下檢查、病例資料調查表填寫、數據統計等均進行相關培訓，同時對患者的知情權及患者研究過程中存在的問題、解答等均需嚴謹認真，使患者理解并積極配合本次研究，以達到相關患者病情數據的真實可靠，應設特有監察員及質控人員，定期對研究的進展及相關數據、研究存在的問題進行反饋及修正，以保證研究的進度和質量。

1.5 統計學方法 采用SPSS19.0 軟件進行統計分析，率的比較運用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 中醫證型特點分析 本研究所納病例分濕熱蘊結、肝氣郁結、肝腎陰虛、瘀血阻絡、水濕內阻及脾腎陽虛6 種證型；按所占比例依次為：濕熱蘊結＞瘀血阻絡＞肝氣郁結＞脾腎陽虛＞水濕內阻＞肝腎陰虛型。各證型所占比與性別無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 不同性別中醫證型分布（例）

2.2 中醫證型與胃黏膜改變特點分析 胃黏膜糜爛、出血、水腫及充血等均多見于濕熱蘊結及瘀血阻絡，充血亦可見于水濕內阻、肝氣郁結。濕熱蘊結、瘀血阻絡、肝氣郁結PHG 發病率明顯高于其他證型，其中，PHG 輕度多見于濕熱蘊結，與其他證型間有顯著差異（P＜0.05）。見表2。

表2 中醫證型與胃黏膜表現特點分析（例）

2.3 中醫證型與胃黏膜萎縮、潰瘍、EV 分布特點 胃黏膜萎縮及潰瘍多見于濕熱蘊結、瘀血阻絡，PHG 伴有EV 以輕、中度較多；濕熱蘊結、肝氣郁結及瘀血阻絡與其他證候相比，EV 發病率有顯著差異（P＜0.05）。見表3。

表3 中醫證型與胃黏膜萎縮、潰瘍、EV 分布

2.4 中醫證型與GV 分布特點 各證型與胃底靜脈曲張（GV）發病率無統計學意義（P＞0.05）；GV 多見于GOV1（1 型靜脈曲張）型、GOV2（2 型靜脈曲張）型，GOV1 型以瘀血阻絡多見（10.0%），IGV1 型少見于PHG 患者。見表4。

表4 中醫證型與GV 分布［例（%）］

3 討論

PHG 多見于肝硬化中末期，為一種較為特殊的胃黏膜病變，其病因及病機有待于進一步醫學研究及探索，目前研究證實［11-13］，隨著肝硬化病程進一步發展，門靜脈壓力會伴隨其增高，胃腸道微小靜脈回流壓力逐漸增高，造成胃腸粘膜及微毛細血管擴張，進而導致血管滲透性增高，出現胃粘膜水腫及出血等表現。同時門靜脈壓力增高會導致胃腸動脈血管短路，造成組織缺血缺氧，對外環境防御能力降低，進而造成胃粘膜損失成進行性加重。目前PHG 鏡下表現主要分輕度與重度。輕度包括胃黏膜的紅色點狀小病灶或出現“猩紅熱”疹、條狀褶皺表面的淺紅色斑點以及“蛇皮”或鑲嵌樣表現，重度則表現為櫻桃紅斑點或彌漫性胃粘膜出血表現。

《素問》曾曰：“邪之所湊，其氣必虛”。后世陳無擇對《黃帝內經》深入研究后提出“醫事之要，無出三因；辨因之初，無逾脈息”，并將病因分為內因、外因及不內外因三種，PHG 發病亦不例外。基于此，中醫認為其最為常見的病因為：情志不暢，肝氣郁結，橫逆犯胃；飲食不節，中焦受損，氣血津液輸布失調；外傷于毒蟲及疫毒，臟腑受損，脾開竅于口，故首先損傷中焦；素體本虛，臟腑精氣不充，故易成痰成濕成瘀，脾化物生血受阻，肝藏血亦受損，以致肝脾皆損，而最終形成PHG。正如《圣濟總錄》所言：“凡使血氣沉滯而為病者，治須漸磨潰削，使血氣流通，則病可愈矣”。結合現代醫學對PHG 的認識可將其病機特點，對PHG 的防治始終以《金匱要略》所言為重，即：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪，即勿補之；中工不曉其傳，見肝之病，不解實脾，惟治肝也。”目前PHG 中醫證候劃分不明確，目前所涉醫學研究均沿用肝硬化證候，即：瘀血阻絡、濕熱蘊結、脾腎陽虛、肝氣郁結、水濕內阻、肝腎陰虛。此外，PHG 具體中醫證候流行病學調查方面研究較為稀缺，至于本研究所涉舌、脈等相關內容研究則更為少有。研究發現，PHG 證型以濕熱蘊結多見，伴有瘀血阻絡及肝氣郁結次之，此可作為診療PHG 的主要方向，即：清熱利濕、活血化瘀、兼以疏肝理氣，肝、脾、腎同調。此外，在研究胃粘膜病變與PHG證候分布特點中發現，胃粘膜糜爛、充血、水腫及出血點多分布與濕熱蘊結及瘀血阻絡患者中，瘀血、痰濕是胃粘膜病變的主要病因，同時也是PHG 發展過程中的主要病理產物。研究證實，肝氣郁結是PHG 發病的重要因素，故治療中需始終皆以疏肝氣，正如李東垣《醫學發明》言：學者，肝之所主，惡血必歸于肝，不問何經之傷，必留于脅下，蓋肝主血故也……既敗血凝泣，逆其屬入于肝也。由此可見，所有“瘀毒”皆與肝有關，肝臟受損則血絡不調，PHG 也不無例外。

本研究同時證實，濕熱蘊結、瘀血阻絡是PHG 伴發GV、EV 及黏膜萎縮、潰瘍的主要病機，同時證實PHG 中EV 輕度多見，GOV1 型及GOV2 型較為多見，故臨床診療中需注意出血的防治［14-15］。

綜上所述，雖本研究取得部分成果，但因其目前眾多研究均不足，可結合現代醫學技術進一步探討及分析其中機理，其中，關于肝臟硬度具體變化層次與門靜脈壓力升高、PHG 形成的動態機制有待進一步研究，可作為傳統中醫與現代醫學關于PHG 進一步整合研究的方向。