CT 血管成像聯(lián)合血管彩超在血透患者內(nèi)瘺評估中的應用

楚文武 徐成亮

武威市人民醫(yī)院，甘肅 武威733000

維持性血液透析作為慢性腎衰竭的常用方法，其通過半透膜將透析液與血液進行交換、過濾，將患者血液中的毒素及代謝廢物排出體外，延長患者生存時間。動靜脈內(nèi)瘺作為透析患者常用的體外血管通路，能夠在透析期間為機體提供充足的血液，保證透析治療的順利進行［1］。自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）是維持性血液透析患者首選的血管通路，動靜內(nèi)瘺因反復針刺，會出現(xiàn)狹窄、血栓形成、瘤樣擴張等［2］。因此，做好血透患者內(nèi)瘺評估對患者內(nèi)瘺管理質(zhì)量具有重要意義。本研究通過血管成像技術聯(lián)合血管彩超來評估AVF 情況，總結了兩者聯(lián)合在評估血管方面的優(yōu)勢，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月到2018 年12 月期間我院血液凈化中心長期行維持性血液透析出現(xiàn)AVF 功能障礙患者32 例，其中男性18 例，女性14例，平均年齡（55.4±6.5）歲，其中原發(fā)病為慢性腎小球腎炎患者10 例，糖尿病腎病患者8 例，高血壓腎損害6 例，狼瘡性腎炎4 例，慢性間質(zhì)性腎炎4 例。

1.2 入選標準 納入標準：患者年齡≥18 周歲的成年患者；部門滿足透析血流量（<200mL/min）符合《實用內(nèi)科學》［2］中關于血液透析合并AVF 功能障礙診斷標準患者；簽署知情同意書。排除標準：對造影劑有過敏史者，內(nèi)瘺有感染者；合并心功能不全，左室射血分數(shù)<30%；合并精神疾病患者；中途退出患者。

1.3 方法 所有患者均行瘺側上肢血管多普勒超聲檢查，檢查的血管包括同側頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、鎖骨下動脈、肱動脈、腋靜脈、橈動脈、尺動脈、頭靜脈。檢查的內(nèi)容包括上述血管直徑、血管及內(nèi)瘺口有無狹窄、瘺口大小、有無血栓、有無假性動脈瘤、有無竊血綜合征等。32 例患者呈坐位，瘺側肢體充分暴露，血管探頭先后以二維圖像、彩色多普勒及頻譜多普勒檢查。所有患者再行內(nèi)瘺側肢體血管CTA 檢查，主要檢查前臂及上臂血管，若有上肢腫脹增加鎖骨下靜脈、上腔靜脈、頸內(nèi)靜脈的CTA 檢查。通過不同切面及角度觀察血管情況，包括血管及內(nèi)瘺口有無有無狹窄、瘺口大小、有無血栓、有無假性動脈瘤等。采用64 排螺旋CT 進行掃描，掃描范圍覆蓋腕部至肩部，上肢腫脹者掃描至上腔靜脈，所用造影劑為碘海醇注射液100mL 從非內(nèi)瘺側上肢推入對比劑注入速率為4.5mL/s。

1.4 判斷標準 根據(jù)應用CTA 血管重建方式或血管彩超所測結果顯示的狹窄部位血管的直徑與相鄰正常血管直徑判定狹窄程度［3］，狹窄≤30%為輕度，30%～60%為中度狹窄，≥60%為重度狹窄，觀察有無血栓形成、側支循環(huán)及竊血靜脈。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t 檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同方法血管最小直徑檢測結果比較 CTA 聯(lián)合CDU 組血管最小直徑檢測結果與CTA 組、CDU 組比較有差異，且對上述內(nèi)瘺流入道、瘺口和流出道有病變患者進行手術干預，在手術過程中測量病變部位的血管最小直徑，發(fā)現(xiàn)CTA 聯(lián)合CDU 組所測得的數(shù)值與術中所測得的血管直徑基本相符。見表1。

2.2 不同方法內(nèi)瘺功能障礙檢測結果比較 不同方法內(nèi)瘺功能障礙檢查結果比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 不同方法血管最小直徑檢測結果比較（mm，＋s）

表2 不同方法內(nèi)瘺功能障礙檢測結果比較（例）

3 討論

AVF 常見的并發(fā)癥有內(nèi)瘺口及血管狹窄、血栓形成、假性動脈瘤形成、竊血綜合征發(fā)生、腫脹手綜合征等。在內(nèi)瘺出現(xiàn)功能障礙時，及時準確的明確原因，是有效手術干預的前提。中國血管通路專家共識（第2版）［1］指出，任何物理檢查、血流量測定或靜態(tài)靜脈壓有持續(xù)異常時需盡快做影像學檢查，包括彩色多普勒超聲（CDU）、CTA 及DSA 等，其中DSA 是診斷金標準［4］。有研究表明，上述三種方法比較DSA 和CTA 評估血管狹窄及血栓形成敏感性及特異性相似，略高于MRA［5］，DSA 檢查需要在介入室在介入醫(yī)生配合下進行，操作復雜，需借助額外的靜脈置管以及注射造影劑，且造影劑需要量大，應用受到限制。而CTA 操作簡便，經(jīng)濟有效，造影劑需要量少，分辨率高，可立體直觀地顯示重點血管，包括上腔靜脈、無名靜脈等，已廣泛應用于內(nèi)瘺并發(fā)癥的檢查，尤其是上肢腫脹患者。CDU 與CTA及DSA 比較，操作更加簡便，為無創(chuàng)檢查，不需要注射造影劑，可實時觀察血管的連續(xù)性和血流。

本研究顯示，在血管直徑的評估方面，CTA 聯(lián)合CDU 較單用其中一種評估準確性更高。對于動脈端血栓形成者，三種方法所得結果一致，所以若無其他病變，對此類病變患者可單用CDU 就可明確判斷。對于AVF 瘺口狹窄和AVF 近瘺口靜脈端血栓形成血管彩超較其他兩者的準確率高，在有此類病變的患者中，彩照檢查有其優(yōu)勢。對于鎖骨下靜脈病變和上腔靜脈病變者，CTA 有更好的診斷優(yōu)勢，因鎖骨下靜脈有部分患者位置較深，在彩超上顯示不清，上腔靜脈和無名靜脈有胸骨阻擋，在彩超上不能清楚的顯示。CDU 可測定不同部位的血流量，但CDU 受操作者主觀因素影響較大，在無名靜脈、鎖骨下靜脈和上腔靜脈檢查應用受到限制。

綜上所述，在AVF 出現(xiàn)功能障礙時首先通過物理檢查方法，初步評估功能障礙原因，若為前臂或上臂血管出現(xiàn)狹窄、血栓形成、假性動脈瘤形成或出現(xiàn)竊血綜合征時可通過CDU 就可明確病變原因；若出現(xiàn)上肢腫脹，需在CDU 的基礎上結合頸部血管CTA 檢查，可全面了解血管情況，對手術干預提供參考依據(jù)。