1 例乳腺癌患者藥物性肝損傷的用藥分析

羅旭

甘肅省腫瘤醫院，甘肅 蘭州 730050

乳腺癌已成為女性最常見的惡性腫瘤［1］，在治療的同時，藥物性肝損傷（drug-induced liver injury，DILI）的發生不斷增加。DILI 指因各類化學藥物、現代生物制劑、傳統中藥等相關藥物所致的肝損傷，其中嚴重者可導致急性肝衰竭甚至死亡等并發癥［2］?；煘閻盒阅[瘤治療的常用方法之一，而化療所致的藥物性肝損傷的預測和預防仍是一個重要的醫學難題［3］。本文通過對1 例乳腺癌患者DILI 的用藥分析，討論導致患者DILI 的可疑藥物及治療方案，報告如下。

1 病歷概況

患者，女，41 歲。2019 年4 月30 日患者查B 超：左乳實性占位，大小18mm×8mm，BI-RADS IVC 類。2019 年5 月5 日患者于外院行“左乳保乳術”，術后病理示：（左乳腺）浸潤性導管癌累及小葉癌（組織學Ⅱ級），內切緣小葉異型增生，上、下、外切緣及基底未見腫瘤，未見淋巴結轉移（0/5），ER（90%），PR（90%），Cer-bB-2（++），Ki-67（10%），FISH（-）。2019 年5 月29日患者于我院住院治療，查全身骨掃描示：全身骨未見明顯活動性病變；胸腹部CT 示未見重要異常；診斷為左乳浸潤性導管癌（pT1cN0M0 IA 期），無明顯禁忌證，于2019 年5 月31 日行第1 周期TC 方案化療，過程順利。患者否認“肝炎、結核”等傳染病史，余慢性疾病史、過敏史及輸血史無特殊異常。

2 主要治療經過

2.1 主要治療藥物 患者于5 月30 日（入院第二日）完善檢查，生化常規示ALT 43.2U/L，AST 22.3U/L，并于5 月31 日行第1 周期TC 方案化療（體表面積為1.80m2，TXT 120mg d1+CTX1.0 g d1），并予以相關對癥治療，過程順利，于6 月3 日查血常規：白細胞WBC 2.91×109/L，N 1.50×109/L，隨予以重組人粒細胞刺激因子注射液（150μg qd）升白治療。后患者自覺疲倦乏力，6 月10 日查生化常規示：ALT372 U/L，AST145 U/L，并于6 月13日復查生化常規示：ALT 353.8U/L，AST 147.8U/L，積極保肝治療，后患者癥狀較前好轉，相關實驗室檢查指標逐漸恢復正常。治療用藥見表1。

表1 治療用藥

2.2 治療過程肝功能檢查 依據《藥物性肝損傷診治指南》（簡稱為《指南》）［2］建議根據受損靶細胞的類型，DILI 可依次分為肝細胞損傷型、膽汁瘀積型、混合型以及肝血管損傷型。3 種DILI 的診斷標準分別為：ALT≥3×ULN，且R≥5 即為肝細胞損傷型；而ALP≥2×ULN，且R≤2 即為膽汁瘀積型；ALT≥3×ULN，ALP≥2×ULN，且2＜R＜5 便為混合型。通過計算患者R 值{R=（ALT 實測值/ALT ULN）/（ALP 實測值/ALP ULN）}，來判斷患者DILI 的臨床分型?；颊? 月11 日的生化常規：R 值15.66，且ALT≥8×ULN，屬于肝細胞損傷型；6月13 日的生化常規：R 值10.21，ALT≥7×ULN，亦屬于肝細胞損傷型。因此通過分析患者接受化療后的肝功能變化情況及計算R 值，判斷患者DILI 類型為肝細胞損傷型。治療過程中肝功能檢查見表2。

表2 肝功能檢查結果（U/L）

2.3 可疑藥物進行RUCAM 評分 臨床醫師采用RUCAM 法對可疑藥物進行評估，結果見表3。評分結果＞8 分為極可能，6～8 分為很可能，3～5 分為可能，1～2分為不太可能，≤0 分為可排除。目前乳腺癌治療中常用的化療藥物包括蒽環類藥物以及近年應用較多的紫杉類藥物如多西他賽等［4］。但是由多西他賽所致的不良反應通常包括：骨髓抑制、過敏及消化道反應、體液潴留以及周圍神經毒性等［5］，亦有少許文獻報道多西他賽可引起肝損傷［6］。此外，注射用環磷酰胺、鹽酸苯海拉明注射液、鹽酸托烷司瓊注射液、地塞米松磷酸鈉注射液、VitB6 注射液、VitC 注射液未有報道肝功能損害不良反應。采用RUCAM 量表對上述藥物進行關聯性評價，本例患者在此次入院接受化療后出現的肝損傷為急性DILI，分型為肝細胞損傷型，并且依據RUCAM 評分（7 分）判斷，很可能是由多西他賽所致。

表3 可疑藥物RUCAM 評分結果

3 討論

目前DILI 尚無統一的診斷標準，但可根據患者既往用藥史、停藥后及再次用藥時的肝功變化情況和肝細胞損傷或者膽汁淤積的相關臨床證據加以診斷。在《藥物性肝損傷診治指南》［2］中也提出了DILI 的基本治則：（1）首先需停用可疑引發肝損傷的藥物，盡可能避免再次使用可疑及同一類藥物；（2）根據DILI 的臨床類型選用適當的藥物治療，如異甘草酸鎂可用于治療ALT 明顯升高的急性肝細胞型。如果患者出現DILI，應按照相關診療規范、指南及文獻報道進行鑒別及診斷，一旦診斷明確需及時停藥，科學分析DILI 的具體臨床分型，針對性選擇藥物進行保肝治療，為患者提供更好的用藥建議。而本例DILI 患者經臨床積極保肝治療，肝功能指標和臨床表現得以好轉。