兩種頸臂叢復合麻醉方法在鎖骨手術中的效果及風險對比

屈亞輝

（江蘇省昆山市康復醫院 麻醉科，江蘇 昆山）

0 引言

鎖骨手術是臨床常見骨科手術之一，由于手術部位在頸根部，給患者帶來明顯的恐懼感及心理創傷。因此，為鎖骨骨折手術提供完善的麻醉鎮靜鎮痛效果十分重要。鎖骨手術區域以頸叢神經支配為主，臂叢神經支配為輔。而臨床上擔心頸深叢神經阻滯的安全性，多數采取臂叢神經阻滯為主的方法。我院在鎖骨骨折、肩鎖關節脫位及其內固定取出術中采取頸深叢神經阻滯復合臂叢神經阻滯，麻醉安全且效果滿意，現將此次研究結果介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取本院于2016 年9 月至2019 年9 月接受麻醉的鎖骨骨折手術患者58 例，將所有患者按照隨機數字表法劃分為對照組（29 例，采用臂叢復合頸淺叢神經阻滯麻醉方式）與研究組（29 例，采用頸深叢復合臂叢神經阻滯麻醉方式）。

1.2 方法

患者進入手術室后，常規開通外周靜脈留置針，靜滴復方NaCl，監測無創血壓（NIBP）、連續心電圖（ECG）、動脈血氧飽和度（SpO2），常規鼻導管吸氧。局麻藥均采用0.25%的甲磺酸羅哌卡因與0.5%的鹽酸利多卡因混合液阻滯。麻醉體位為患者去枕仰臥位，頭轉向健側，手臂盡量下垂貼近體旁以顯露頸部。臂叢神經阻滯操作方法為：以環狀軟骨水平線與肌間溝交叉點為穿刺點，常規消毒鋪巾，左手食指固定皮膚穿刺部位，右手持7 號3.5 cm 頭皮針垂直刺入穿刺點，略向對側腋窩方向推進，有穿破鞘膜感或出現異感或抵達橫突骨面為止，回抽無血及腦脊液，注入局麻混合液20 mL。頸淺叢神經阻滯操作方法為：在甲狀軟骨上緣水平線與胸鎖乳突肌后緣交叉點為頸叢神經穿刺點，消毒鋪巾，用7 號頭皮針垂直刺入皮膚，緩慢進針，穿破紙樣落空感，注入局麻藥混合液6～9 mL。頸深叢神經阻滯方法為：穿刺點同頸淺叢，左食指壓緊皮膚，右手持7 號3.5 cm 頭皮針垂直皮膚略偏向尾端進針，以免損傷椎動靜脈，深度2 cm 左右，觸及堅硬骨質感為橫突，回抽無血及腦脊液，注入局麻藥混合液3～6 mL。頸叢神經阻滯在完成臂叢神經阻滯后觀察5 min，無異樣再進行[1]。麻醉過程中嚴密觀察患者各項生命體征，如果患者生命體征平穩且鎮痛效果范圍達到手術要求，即可開始手術。如有鎮痛不全，則靜脈推注力月西、地佐辛各1～3 mg，再開始手術，術中更加要監測好患者血氧飽和度等指標。

1.3 觀察指標

（1）麻醉效果評定：根據患者表述、手術肌松情況、心血管反應來評定麻醉效果。Ⅰ級：患者無痛苦、鎮靜，肌松滿意，生命體征平穩；Ⅱ級：患者稍有不適表情，肌松滿意，心率及血壓稍有增高，通過單純靜注鎮靜劑力月西就能完成手術；Ⅲ級：患者感覺疼痛，呻吟躁動，肌肉肌松效果不滿意，心率、血壓增高較明顯，需要同時給予鎮靜鎮痛藥（力月西、地佐辛）才能勉強完成手術；Ⅳ級：毫無麻醉效果，需要改變麻醉方式才能進行手術[2]，優良率=（Ⅰ級+Ⅱ級）/總例數×100%。（2）安全性評定：依據麻醉并發癥的發生率來評定安全性。

1.4 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 20.0 進行分析處理，兩組間采集的計數資料比較采用χ2檢驗，計數資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 組間一般資料對比

兩組患者一般資料對比，P＞0.05，差異無統計學意義，可進行對比和討論，見表1。

表1 一般資料對比（±s）

組別 例數 年齡（歲） 體重（kg） 手術時間（min）研究組 29 49.64±4.59 65.73±3.56 53.6±10.7對照組 29 49.52±4.63 65.46±3.87 55.2±9.6

2.2 組間麻醉效果評定對比

研究組的麻醉效果明顯優于對照組，P＜0.05，差異有統計學意義，見表2。

表2 麻醉效果評定情況對比（n, %）

2.3 組間麻醉并發癥情況對比

兩組麻醉方式在安全性上沒有顯著性差別，雖然研究組并發癥發生率略高，但都是屬于安全的麻醉方式，P＞0.05，差異無統計學意義，見表3。

表3 麻醉并發癥（n, %）

3 討論

頸叢神經由C1～4前支組成，呈披肩狀分布于頸肩部，覆蓋整個鎖骨區域。鎖骨外側1/3 及肩部由臂叢神經上干和頸叢神經共同支配。因此鎖骨手術采用頸叢神經阻滯為主，臂叢神經阻滯為輔的聯合神經阻滯麻醉，能取得更加完善的鎮痛鎮靜麻醉效果[3]。

頸深叢神經支配頸肩區域深部肌肉組織，頸淺叢神經支配頸肩部淺層肌肉組織。而頸淺叢神經是在C4橫突由頸深叢神經分出，在C4橫突處頸深叢神經阻滯完成后，實際上也同時阻滯了頸淺叢神經，就不需要再退針到頸闊肌下進行頸淺叢神經阻滯[4]。而反過來阻滯了頸淺叢神經，并沒有同時阻滯頸深叢神經。所以頸深叢復合臂叢神經阻滯麻醉應用于鎖骨手術及肩鎖關節手術都能取得滿意的鎮痛鎮靜麻醉效果，明顯優于頸淺叢復合臂叢神經阻滯麻醉[5]。

臨床中麻醉醫師往往擔心頸深叢神經位置較深，會產生膈神經阻滯、喉返神經麻痹、星狀神經節麻痹、高位椎管內麻醉、椎動靜脈損傷等并發癥，從而影響患者呼吸，出現聲音嘶啞、霍納綜合征的種種表現，甚至危及患者生命體征。依據我多年的臨床經驗，頸深叢神經穿刺操作時把握好以下幾點，就能避免惡性麻醉事件的發生：（1）穿刺針垂直刺穿皮膚后略偏向尾端推進直達骨面；（2）在左手壓緊皮膚固定穿刺點的情況下，進針深度不超過2.0 cm；（3）針尖盡量抵達頸4橫突的最外側端，而不是橫突的內側端（針尖觸及骨面時的進針深度越淺，麻醉效果就越好越安全）；（4）注射局麻藥前回抽無血、無液體；（5）注射藥量3～6 mL，最高不超過9 mL；（6）避免雙側同時頸深叢神經阻滯。臂叢操作要點：（1）先行臂叢麻醉再行頸深叢麻醉，間隔5 min 以上，以免影響臂叢穿刺異感；（2）穿刺探及患者異感，注藥15 mL后，繼續進針0.5 cm，再注藥5 mL，這樣有利于深層的臂叢神經分支被充分麻醉。

麻醉穿刺操作過程中嚴格規范操作流程，把握注意事項。頸深叢復合臂叢神經阻滯在鎖骨手術中不但麻醉效果滿意，而且安全可行。