加速康復外科在脊柱融合手術中的應用現狀

潘香香，武志峰

(1.內蒙古醫科大學，內蒙古 呼和浩特 010059； 2.內蒙古醫科大學第二附屬醫院，內蒙古 呼和浩特 010059)

0 引言

加速康復外科(Enhanced recovery after surgery，ERAS)也被稱為“快速康復外科”，是指基于循證醫學而采用的一系列圍手術期優化措施，能減少患者生理及心理創傷應激，減少術后并發癥，以達到加速康復的目的[1-2]。ERAS最初是在預防術后相關并發癥的背景下提出的，由于只靠單一的醫療護理手段無法改變手術應激反應所帶來的各種病理生理作用，Kehlet指出多模式干預可以降低手術的應激反應，提高術后恢復率。ERAS被提出后便得到廣泛推廣，由最初的結直腸手術領域逐步擴展到其他醫學專業領域。但近幾年才開始探索其在脊柱外科領域中的應用。本文圍繞加速康復外科在脊柱融合手術中的應用現狀展開來討論。

1 加速康復外科的發展歷史

加速康復外科由概念“快速通道”(Fast track，FTS)發展而來[3]，其具體方案最先由Kehlet于1997年提出[1]。ERAS自19世紀中期提出后，便受到西方歐美國家的廣泛探索，關于ERAS文獻的發行量不斷增加，據統計近5年的文獻發行量便已超過1300多份。ERAS在普外科領域尤其是結直腸手術中應用最成熟，并在該領域中取得了良好的成效。隨后引起了其他專業領域濃厚的興趣，在短短的十年間，ERAS便得到胸心外科、急診科、肝膽科、骨科、婦科及泌尿外科等諸多外科領域的廣泛接納和采用，并創造了一定的實際效益。為適應加速康復的積極發展，2001年蘇格蘭等歐洲五國成立了ERAS合作組，2010年一個國際非營利性專業組織EARS協會成立，并于2018年12月成立了ERAS?社會指南指導小組，旨在使全球加速康復策略的實施更具標準化和證據化。隨后美國、英國等國也分別成立了各自的ERAS協會，為本國的加速康復外科學術交流提供了平臺。國際ERAS協會于2005年提出第一份結直腸ERAS共識文件，隨后關于剖宮產手術、腫瘤手術、胃切除手術、乳腺重建術等的ERAS指南陸續發布[4-8]。據統計，ERAS協會總共公布了39個不同學科的ERAS指南，并計劃在未來構建更多的外科手術指南。但目前尚未公布關于脊柱外科手術領域的指南。

2 加速康復的基本原理和組成部分

Kehlet教授曾指出術后患者出現疼痛、感染、惡心等不良癥狀除了與麻醉和手術技術有關外，最關鍵的致病因素是手術應激反應。應激反應是由外科創傷引起的內分泌-代謝反應和各種體液級聯系統(細胞因子、補體、花生四烯酸代謝物、一氧化氮、氧自由基等)激活介導的[9]，內分泌-代謝反應會導致分解激素(如可的松、高血糖素)水平升高，合成激素(如胰島素)分泌減少，引發高代謝狀態，從而導致人體心臟需求增加、組織相對缺氧、胰島素抵抗增加、凝血功能受損以及肺和胃腸功能的改變。各種體液因子則與發熱反應、凝血功能異常及免疫抑制狀態等變化有關[10]。手術應激反應一般包括術前(既往疾病、營養不良、吸煙、嗜酒)、術中(手術創傷、熱損失、輸血)和術后(疼痛、免疫抑制、惡心嘔吐、低氧血癥、睡眠障礙、臥床休息、各種管道)三方面的因素。傳統護理觀念往往會忽略手術帶來的各種潛在傷害，將患者長期暴露在高代謝及營養衰弱等不良環境下，極大的影響了患者在住院期間的良好體驗。加速康復外科提倡在圍手術期護理過程中不斷優化患者的各項生理機能，以維持機體的正常生理和心理狀態，促使患者更快地康復。ERAS理念是一個綜合性、整體性的計劃，根據三種不同手術應激反應因素，目前多數學者普遍將ERAS護理干預措施分為術前、術中和術后三個階段。加速康復外科每階段的基本組成部分分別概括為以下內容：術前包括咨詢和營養策略，如健康教育、避免圍手術期長時間禁食；術中包括注重區域麻醉和非阿片類鎮痛方法、液體平衡和維持常溫等；術后恢復策略包括疼痛管理、盡早拔除引流導管、預防惡心嘔吐、早期動員和適當的血栓預防等。ERAS各個組成部分可以根據手術類型和患者的情況單獨采用某一部分內容，但多數研究更加傾向于將ERAS多個組成部分合并實施，在圍術期應用的過程中會起到事半功倍的效果。

3 加速康復外科在脊柱融合手術中的應用現狀

隨著全球進入老齡化社會，腰椎退行性疾病的發病率逐年增高，脊柱疾病的外科治療進入一個迅速發展的時期，由于各地外科手術技術水平參差不齊，圍手術期處理方式各異，導致患者術后并發癥發生率、疼痛緩解和功能恢復等方面存在很大的差異[11]。這與其他成功使用加速康復策略的骨科手術在治療效果上形成鮮明的對比。骨科領域中最先引入ERAS理念的手術是髖關節和膝關節置換術，緊接著被成功應用于其他更加復雜和可變的骨科手術中，如肩關節和其他周邊關節置換術與翻修、股骨頸骨折等，加速康復外科在上述骨科臨床中的實證為脊柱融合手術使用ERAS理念提供了強有力的理論案例。近幾年脊柱融合手術使用加速康復策略的研究不斷涌現，最初的多數研究只是將單個或多個加速康復組成部分應用到脊柱圍手術期護理中，主要是證明加速康復外科在脊柱手術中的應用可行性和實用性[12-15]。但由于醫療系統的復雜性和護理行業本身的動態性、革命性，人們注意到只依靠其他研究經驗的加速康復策略并不能完全適應各專業的需求，因此在后來研究中，加速康復外科尋求為特定患者制定標準化的護理框架，即針對患者的手術類型有目的地實施個性化的加速康復護理方案，而不是單個化或多樣化的護理計劃[16-20]，但方案制定的研究文獻少之又少，尚需更加深入和廣泛的臨床研究。加速康復護理方案的制定和實施必須基于對以往研究實踐經驗的總結，在脊柱融合手術中制定ERAS方案也不例外，為適應具體的實施程序，可能需要對ERAS組成部分進行添加和刪減，或重點突出ERAS某部分的內容以適應手術的需求。在未來的研究中，將術后功能康復鍛煉作為脊柱外科ERAS實施方案的重點內容是很有必要的舉措，并將ERAS內容進行適當整合應該是脊柱外科多學科團隊優先考慮的事項。

4 加速康復外科在脊柱融合手術中應用的循證依據

脊柱手術是目前多種外科手術種類中比較復雜的手術，做這類手術的患者又多為老年人且并發多種疾病，使得目前國內外將加速康復外科應用在脊柱融合手術中的研究文獻較少。但關于ERAS的各個組成部分已被成熟地應用于脊柱外科手術中，成功的應用案例將為ERAS策略全面應用于脊柱手術中提供客觀的依據。一般ERAS各組件的應用大都是按術前、術中、術后這三個階段進行展開。

4.1 術前階段

被熟練應用于術前階段的ERAS組件主要集中在術前教育、營養評估和物理治療上。隨著人們文化水平的提高以及對醫護人員專業性服務需求的增加，患者除了需要了解生理物理致病因素相關知識外，還需要了解功能(如活動、康復、休息、營養)、社會(家庭、工作)、經驗(情感、態度)、倫理(患者權利、參與決策和認同感)以及外科治療費用(成本和社會效益)等方面的知識。為滿足患者多方面的知識需求，術前教育則顯得尤為重要，已有研究證明術前教育對緩解患者焦慮抑郁的負性情緒、提高患者的生活質量有著積極的作用[21]，Eastwood等[22-24]在研究中采用術前教育的方式對脊柱融合手術患者進行一對一的指導，得到術前教育課程可明顯改善臨床(疼痛、功能和殘疾)、經濟(醫療支出、費用)和心理(焦慮、抑郁和恐懼回避信念)方面的結局。所以在以后的護理干預中可以考慮將術前教育作為一項獨立的加速康復護理策略加以使用。和術前教育相比，術前物理治療也至關重要，國外的多數醫療機構提倡患者進行擇期手術，同時在術前3個月內進行規范的預適應訓練，以提高患者心肺功能和對手術的耐受水平。但國內由于醫療環境的影響，導致術前實施物理治療十分困難，只能進行短暫的術前鍛煉，如呼吸訓練、床上大小便訓練等，術前物理治療作為加速康復護理的組成部件已被證實是行之有效的方法，Lindback[25]在其研究中表明術前物理治療可改善退行性腰椎病患者的功能、疼痛和健康。Nielsen[26-27]則用更創新的方式將術前物理治療(強化運動計劃和優化止痛治療)和術后早期康復(硬膜外自控鎮痛的平衡疼痛治療、雙倍強化動員和蛋白質補充)進行綜合后，實施在脊柱手術患者的康復干預中，發現綜合后的方案不僅提高治療效果，縮短住院時間，而且沒有增加并發癥、疼痛或不滿意的發生率。因此將物理治療貫穿于整個圍手術期中，摒棄單一的術前階段，會對患者術后階段的功能恢復起到更加顯著的作用。術前營養支持是ERAS組件中重要的內容之一，當實驗室檢查白蛋白低于3.5g/dL時，則被認為營養不良，營養不良是一個公認的圍手術期危險因素，與免疫反應、心功能下降以及肌肉消耗增加有關。Adogwa等[28]認為術前營養不良是脊柱手術術后再次入院的獨立危險因素，且營養不良的病人更容易出現術后并發癥、住院時間延長。營養不良是一個可改變的危險因素，通過營養狀況的評估對患者術前營養進行糾正，可改善患者術后的預后。術前禁食水方案更是實施ERAS策略的關鍵環節之一，其打破了長期占據人們思想的傳統禁食水觀念，目前脊柱外科手術等多數研究使用的是Cochrane協作網上推薦的禁食水方案(術前6h禁固食，2h禁飲，術前2h飲清飲料)，該方案已被證實是安全有效的，但在未來的研究中可根據脊柱手術復雜程度、類型、部位及患者內在因素等方面對禁食水方案進行適當的調整，以達到盡量縮短禁食水時間，術后盡早進食的目的。

4.2 術中階段

術中的ERAS組件主要集中在疼痛管理、目標導向的液體治療、微創技術上，疼痛管理從患者入院時就應該得到重視，脊柱外科手術被認為是所有手術類型中疼痛強度較高的手術。在脊柱手術的疼痛管理中，有研究者指出，可在減少阿片類藥物使用和改善疼痛管理方面進行改進，并指出在脊柱手術的疼痛管理中必須使用基于證據和最佳實踐的原則創建合理的疼痛管理方案[29-30]。ERAS疼痛管理強調在整個手術過程中采用多學科的方法，以改善疼痛并盡量減少麻醉藥品的消耗。脊柱手術在實施補液給藥時具有挑戰性，由于脊柱手術術中失血量過多，再加上俯臥位的手術體位會致心臟指數下降和下腔靜脈流出受阻，致機體處于一個低血容量的狀態，因此圍術期的液體治療主要圍繞使用限制性還是允許性策略，膠體還是晶體輸注，目標導向還是非目標導向的方法，其最終給藥目標是為了維持組織氧合和保證終末器官灌注，以避免補液過多或過少，從而降低術后的相關并發癥。Bacchin[31]的一項研究在術中對23例脊柱融合術患者使用目標導向治療(Goal directed fluid therapy，GDFT)液體管理方案。同時收集在同一時間段內做融合手術的23名受試者的術中液體治療數據，與其進行比較后，得出結論：在脊柱融合手術中使用GDFT方案是可行的，在減少術中失血和輸血幾率、改善術后呼吸功能、縮短住院時間和腸功能恢復更快等方面起了很大的作用。限制性液體治療是繼目標導向治療后的又一新觀念，一項綜述[32]中提到限制性液體治療可在一定程度上取代目標導向治療，但對于行脊柱手術治療的高風險人群，則需要更大、更高質量的隨機對照試驗以確定其干預的效果。微創技術是ERAS策略中又一關鍵內容之一，傳統的脊柱開放式手術會導致肌肉萎縮、術后疼痛加劇和功能恢復受損，但微創技術可減少失血、縮短住院時間、減少血腫和感染發生，特別在降低老年患者手術侵襲方面具有巨大的潛力，Feng等人的研究對脊柱微創技術作出了重要的貢獻，將接受微創經椎間孔入路腰椎體間融合術(Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)的ERAS組和歷史隊列中對照組進行比較，結果表明使用MIS-TLIF手術的患者術后恢復更快、并發癥發生率更低[33]。

4.3 術后階段

功能康復是術后的ERAS實踐的重要組成部分，也是決定脊柱融合手術是否成功的決定性因素，有研究報道術后早期步行對患者功能康復有極大的幫助，可顯著降低圍手術期并發癥的發生率，縮短住院時間，有助于改善老年患者圍手術期的功能狀態[34-35]。ERAS理念提倡術后早期動員患者進行功能康復，因此制定的早期活動方案被多數研究者所采納[36-37]。但回顧多數研究文獻，其在制定運動方案時均缺乏標準化，尤其在運動項目的選擇、時間、頻次、地點等方面不同的研究有不同的方式，沒有權威的標準，因此國內外的研究組應加強制定高質量、高證據的標準運動方案，促進患者的功能恢復。但需要注意的是，標準化并不意味絕對的一致性，標準化應該是一個靈活的、動態的最佳方案，而不是統一、僵化或敵視創新的方案，脊柱融合手術應該制定一個以疼痛管理和術后功能鍛煉為重點的ERAS方案。另外在對方案進行實施時也缺乏行之有效的傳播方式，因此傳播方式多樣化也是一項值得重視的內容，如增加運動前的宣教、制定運動手冊或采用互聯網指導等途徑，這要比單獨運動治療效果好。

5 總結和展望

加速康復外科在脊柱融合手術中的應用是一個必然的趨勢，需要多方面的共同努力才能使其達到質變的階段。但目前在實施的過程中仍受到多方面的干擾，主要包括患者依從性、醫護人員認可度、人員培訓、微創技術發展和出院后精確隨訪等方面，因此有必要在脊柱外科領域中進行徹底的探索。另外，由于加速康復策略在脊柱外科應用的時間較短，文獻資料相對匱乏，且目前出版的絕大多數研究文獻類型是回顧性的，因此在未來的研究中，應努力確保良好、準確的臨床實踐，并產生更多前瞻性、多中心的循證研究數據。此外，在脊柱外科手術中制定ERAS護理方案是一個嶄新的研究領域，但在制定的過程中應有據可循，更應該對多模式護理方法進行充分整合并提出詳細計劃，以確保護理方案有效、準確的落實。