全麻剖宮產術中知曉的防范

劉思敏，焦育娟，井子夜，張艷鵬，楊保仲*

(1.山西醫科大學 麻醉學院，山西 太原 030001；2.山西醫科大學第一醫院麻醉科，山西 太原 030001)

0 引言

術中知曉是一種嚴重的全身麻醉并發癥[1],是指全身麻醉的病人能清晰的回憶術中發生的事情即：術中聽到聲音或對話、無法呼吸或移動、感覺疼痛或出現情緒痛苦等經歷。英國皇家麻醉師學院和麻醉醫師協會成立的第五項國家審計項目(the National audit Project 5,NAP5)有數據顯示，術中知曉的發生率約為1/19600，而全麻剖宮產為術中知曉發生率最高的手術，它的發生率達1/670，此項調查中全身麻醉下剖宮產術僅占全部手術病例的0.8%，但其術中知曉病例數卻占全部術中知曉病例的10%[2]。全麻剖宮產術中知曉的發生率約為0.26%-2%，明顯高于一般外科手術0.1%-0.2%的發生率[3]，但這些術中知曉的發生均可通過有效措施避免；全身麻醉下剖宮產作為術中知曉發生率高的手術，已引起各方高度重視。2015年英國和愛爾蘭麻醉學協會(Association of Anaesthetics for Great Britain and Ireland AAGBI)發表了關于避免意外術中知曉的10點建議[4,5]。但目前針對剖宮產術中知曉的相關文獻仍然很少，尚未形成系統預防措施。本文將通過對近年來文獻成果及案例進行概括總結，使全麻剖宮產術中知曉的預防措施更加科學、全面。

1 全麻剖宮產的術中知曉影響因素

全麻剖宮產存在諸多的術中知曉影響因素。(1)患者方面：肥胖者女性[6]、困難氣道發生率高[7]、妊娠期心動過速和高心排量的生理變化[8]、焦慮程度較高、年齡較低[9]、獲得性麻醉藥抵抗、有知曉史者等。(2)手術方面：急診手術、夜間手術[10]、手術時間短、麻醉誘導與手術開始間隔時間短等。(3)麻醉方面：術中選擇“淺麻醉”[11]過早停藥、不給予術前藥[10]、快速順序誘導、誘導時無阿片類和苯二氮卓類藥物、使用肌松藥[7]、深度肌松、限制吸入麻醉藥的使用劑量、實施麻醉的醫生資歷低等。而在發生術知曉的諸多影響因素中，“淺麻醉”是其最主要的因素[9]。全麻剖宮產患者術中知曉病例中，高達75%至90%是由于“淺麻醉”[12]，所以全麻剖宮產既要保證產婦麻醉深度，又要減少麻醉藥物對胎兒的不良影響。綜上所述，全麻剖宮產的術中知曉影響因素，我們應該科學合理應對。

2 全麻下剖宮產術中知曉的預防措施

為了盡可能的減少全麻剖宮產患者術中知曉的發生，麻醉醫生需要明確切實可行的預防措施，可簡要概括為以下幾點:麻醉前的評估和談話，麻醉深度監測、使用靜息復合全麻、合理聯合用藥、及時調節麻醉深度[7]，將更有助于預防患者術中知曉的發生[13]。

2.1 麻醉前的評估和談話

術前評估和談話是預防術中知曉的首要條件。麻醉醫生術前應向患者講明術中知曉，及全麻與椎管內麻醉的區別[14]，全麻剖宮產術中有記憶和知曉的可能性[7]，選擇鎮靜或椎管內麻醉的患者不會發生術中知曉。評估患者是否存在術中知曉的影響因素如：肥胖、困難氣道、術中知曉史、血流動力學不穩定、藥物濫用史等。全面的術前評估和良好的術前溝通會增加患者的滿意度[9]。麻醉醫生還應將產婦全麻存在的風險和優勢告知產科醫生，以便臨床醫生做出最佳的聯合決定[1]。醫護人員遵循以患者為中心的醫療理念，在手術前對患者進行良好的溝通、科學精準全面的評估、麻醉醫生充分的術前準備、醫護團隊精誠密切合作、精湛的醫療技術，全麻剖宮產術中知曉就能做到規避。

2.2 麻醉深度監測

我們常將血壓和心率等臨床體征作為麻醉深度的監測指標，但這不能有效反映患者意識狀態[15]，而術中使用更準確的監測方法，則可減少術中出現關聯意識[16]，能夠準確反映麻醉鎮靜深度[17]，在預防術中知曉中發揮重要作用。目前兩種重要的麻醉深度監測方法有前臂孤立技術(isolated forearm technique IFT)和腦電雙頻譜指數BIS(bispectral index)監測。前臂孤立技術可準確反映全麻術中意識的出現。前臂孤立技術陽性無法判斷患者是否會出現術中知曉[18]，它不是判斷術中知曉的特異指標，而BIS監測儀可靈敏而特異性反映記憶存在或缺失。BIS監測儀是一種經過處理的實時監測腦電圖儀，通過0-100的數字指數，提示患者處于清醒、鎮靜、臨床麻醉抑制、深麻醉等不同狀態。BIS已經成為全球公認的反映麻醉深度的成熟監測技術。BIS監測可預防全憑靜脈麻醉患者術中知曉的發生[19]。BIS監測在多數情況下是可靠的，用氧化亞[20]、氯胺酮[21]等麻醉藥時除外。文獻證實能減少術中知曉發生率方法有BIS監測，近十年的五項大型隨機對照實驗結果均證明了BIS監測在預防術中知曉方面的有效性[22]。全麻剖宮產術中應將BIS監測作為常規監測，以預防術中知曉的發生。

2.3 使用靜吸復合全麻

靜吸復合全麻是對病人同時或者先后實施靜脈全麻技術和吸入全麻技術的麻醉方法。術中采用靜吸復合全麻有助于降低術中知曉的發生率[23]。臨床研究表明[24]，術中靜脈復合吸入七氟醚有助于降低術中知曉的發生率。現在七氟醚和異氟醚在產科全麻維持中得到了廣泛應用，七氟醚被列為是首選的吸入麻醉藥。揮發性麻醉劑雖對胎兒心血管系統產生直接的抑制作用，但目前還沒有證據表明剖宮產術中使用其會導致胎兒酸中毒。監測吸入麻醉藥的呼氣末濃度指標也是監測麻醉深度的有價值的指標之一，在預防術中知曉的發生方面與BIS監測的效果相當[25]。麻醉醫生通過監測呼氣末麻醉藥濃度能知道患者吸入麻醉藥濃度高低。根據監測結果可以對患者吸入的麻醉藥濃度進行調整[26]。因此建議全身麻醉下剖宮產產婦在麻醉誘導后，呼氣末麻醉藥濃度應迅速達到足夠指標，術中應將其濃度維持于＞0.7MAC,吸入麻醉藥要維持到手術結束。需要注意的是使用高濃度的鹵化性吸入麻醉藥時會抑制子宮的自發性收縮呈劑量依賴性[27]，造成產婦術后子宮收縮乏力甚至大出血。可考慮使用宮縮藥以維持子宮張力，使用足夠濃度的揮發性藥物，可減少吸入麻醉藥用量，而由小劑量的咪達唑侖或氯胺酮替代。若選擇使用全憑靜脈麻醉(TIVA)時，麻醉醫生應嚴格遵守最近公布的相關指南[28]。

2.4 合理聯合用藥

聯合用藥是指為了達到治療目的而采用的兩種或兩種以上藥物同時或先后應用，其結果是為了增加藥的療效或為了減輕藥物的毒副作用。全麻剖宮產術中使用超短效鎮痛藥瑞芬太尼和輸注硫酸鎂則可有效減少術中知曉引起的創傷，胎兒娩出后給與苯二氮卓類藥物，對術中知曉危害有一定預防作用[29]。全麻剖宮產產婦在麻醉誘導時使用阿芬太尼和瑞芬太尼對新生兒阿普加評分(Apgar)無影響[30]。研究表明瑞芬太尼用于全身麻醉下剖宮產術中可較好控制交感神經興奮引起的產婦血流動力學變化，使用瑞芬太尼的產婦，麻醉期間BIS值明顯低于對照組，并且此藥對新生兒產生的影響小[31]。剖宮產術中輸注硫酸鎂[32]可顯著降低 BIS 值，并且有術后鎮痛的作用，作為全身麻醉的輔助用藥具有預防術中知曉的效果。如果在全麻手術過程中患者出現了疑似術中知曉，應立即增加鎮靜深度、鎮痛效果。研究表明無論在人體還是動物，對最近發生事件的記憶可用藥物消除[33]。胎兒剖出后給予苯二氮卓類藥物可產生順應性遺忘作用，術中不愉快記憶被遺忘，且未出現不良后遺癥[34]。

2.5 及時調節麻醉深度

術中達到合適的麻醉深度至關重要。如麻醉過淺，則患者可能在手術刺激下蘇醒過來。以下為全麻剖宮產幾個需及時調整麻醉深度的時刻。

(1)全麻剖宮產調查發現：在產科病例中有64%的患者存在氣道管理方面的困難[7]。研究表明有25%的術中知曉是由插管刺激引起的[35]。氣道管理困難患者除了會出現低氧和高碳酸血癥外，還會有術中知曉風險[1]。麻醉醫生在處理困難氣道時，應參照產科麻醉師協會和困難氣道協會提出的相關指南[36]。在處理預料困難氣道氣管插管前，應準備充分的插管工具和額外追加的鎮靜藥，以預防患者術中知曉的發生。

(2)在手術過程中不同的手術刺激強度對麻醉深度的要求不同，在剖宮產術中子宮切開和胎兒娩出時這些較強刺激的手術操作，根據具體情況及時加深麻醉深度。此外，研究表明肥胖患者需要更高的誘導劑量，產婦中肥胖人群的增加[37]，低誘導劑量的肌松藥會使插管條件惡化，使術中知曉的風險增大，因此需要麻醉醫生掌握肥胖病人各種麻醉藥應選用的最佳劑量標量[38]，以達到滿意的麻醉深度。術中不應談論與病人相關的話題。

(3)剖宮產術為短小手術，術中合理應用肌松藥，加強肌監測，達到深度肌松以滿足手術要求。手術完成時，麻醉醫生應確保患者在意識恢復前肌松效果得到充分逆轉[39]。在手術結束時，若肌松效果未充分逆轉需追加鎮靜鎮痛藥。麻醉鎮靜藥、鎮痛藥劑量不足，導致患者存在意識，會造成不佳的醫療體驗。術后麻醉醫生加強隨訪，與患者保持聯系，克服術中知曉心理障礙發生的不良反應，對可疑或明確知曉患者及早進行解釋，請求心理科醫師協助，給予心理安慰，同時詳細記錄知曉情況并向質控部門報告。

3 小結

術中知曉是全身麻醉嚴重并發癥之一，它對患者術后康復及生活有著直接的負面影響。完善麻醉管理對降低全麻下剖宮產術中知曉的發生尤為重要。麻醉醫生應在術前評估患者發生術中知曉的風險，術中通過加強麻醉深度監測、使用復合麻醉技術、合理用藥、提高警惕等方式，不斷完善麻醉管理，降低剖宮產術中知曉的發生率，進而減少對患者造成傷害。第十屆“麻醉中的記憶與意識”國際研討會中，關于術中知曉領域新研究方向已被提出，這也意味著避免術中知曉的發生對麻醉醫生和現代麻醉技術都提出了更高要求，需要我們進一步探索，以期在麻醉領域取得更大的進步。