尹翠梅治療糖尿病性血管病變臨床體會

劉亞麗，霍沁艷

（1.山西省中醫院，山西 太原030012；2.晉城市人民醫院，山西 晉城048000）

尹翠梅，山西省中醫院主任醫師，第三批、第六批全國老中醫藥學術經驗繼承工作指導老師。是著名中醫內分泌專家。尹翠梅教授在糖尿病的治療方面提出“脾病為先”的理論，在糖尿病性血管病變方面提出“健脾祛濕，化痰活血”為主的治療方法。

糖尿病屬于祖國醫學“消渴病”范疇，是一組由多種病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病［1］。現代醫學認為糖尿病性血管病變與高血糖導致血管損傷及多元醇途徑激活、糖基化終末產物形成增加等有關［2，3］。本病在中醫學中根據臨床表現不同，歸屬于“痹癥”“水腫”“中風”“胸痹”等不同范疇。

1 病因病機

1.1 脾虛為本

消渴病患者多數形體肥胖，肥人多濕，濕易困脾，加之飲食不節損傷脾胃，致使脾虛失于運化水濕，而成脾虛為先的病因病機。脾胃受損，水谷精微運化失常，而發消渴。情志失調，勞逸失度等因素損傷脾氣，精微物質得不到正常運化輸布，日久脾虛濕阻更加明顯。

1.2 痰濁血瘀為標

尹翠梅教授結合現代醫學提出糖尿病性血管病變特有的“痰濁血瘀”論［4］。她根據祝諶予教授提出的糖尿病慢性并發癥以“痰濁不化為標”的理論，經過臨床試驗間接證實了痰濁不化是血管病變的基礎［4］。尹翠梅教授認為脾病運化失常，脾不散精，精微蓄積而為濁［3］。分別是高血糖形成的糖濁，高血脂形成的脂濁，蛋白非酶糖化形成的蛋白濁，痰與濁混溶而為痰濁（痰糖濁、痰脂濁、痰蛋白濁）。痰濁日久不化，阻于脈絡而生瘀血，終成痰濁、瘀血病理產物。痰濁、瘀血沉積于血管壁，形成斑塊（脈絡癥瘕）。這些固定不移有形可征的脈絡癥瘕，使管壁增厚，管腔狹窄，脈絡（血管）閉阻（阻塞），臨床變癥叢生。痰濁、瘀血相互影響，互為因果，惡性循環，致使血管病變進行性發展加重。

2 臨床表現

患者臨床表現多為倦怠乏力，少氣懶言，頭暈眼花，肢端麻木或刺痛，舌體胖，舌質暗紅，舌下靜脈紫暗，舌苔白厚膩或黃厚膩，脈細澀或細弦或細滑。病程日久，隨痰濁、瘀血互結閉阻脈絡部位而臨床癥狀也有差異。

3 治則方藥

3.1 基本治則

糖尿病性血管病變的病因病機在于脾病為先，脾虛濕阻，痰瘀互結；治療上應健脾祛濕，化痰活血為主。

3.2 基礎方藥

方用二陳湯合補陽還五湯加減：陳皮、清半夏、黃芪、茯苓、白術、桃仁、紅花、白芥子、川芎、僵蠶、地龍、澤蘭。

3.3 方藥分析

二陳湯是健脾利濕的基本方劑，補陽還五湯是活血化瘀的重要方劑，故陳皮、半夏、黃芪為君藥。陳皮氣香性溫，辛散苦降，燥而不烈，它既能行氣健脾、調中快膈，又能健脾燥濕，導滯化痰，為治脾胃氣滯濕阻之要藥；半夏體滑性燥，能走能散，能燥能潤，它既能燥濕化痰，又能健脾止嘔；黃芪味甘性微溫，入脾、肺經，可補中氣、益元氣，為升陽補氣之圣藥，擅長治療氣虛脾弱證。三藥均入脾經，相互促進，故脾可健，濕可祛，痰自化，諸恙悉除。白術、茯苓、白芥子、桃仁、紅花為臣藥。白術入脾、胃經，甘溫補中，苦溫燥濕，既能補脾益氣，治療脾胃虛弱，又能燥濕利水，治療脾不健運、水濕內停；茯苓甘淡而平，甘則能補，淡則能滲，補而不峻，利而不猛，故為健脾滲濕之要藥。二藥伍用，一健一滲，水濕則有了出路。桃仁能入血分而化瘀生新，其藥性緩和而純，無峻利克伐之弊，善于治療瘀血積滯；紅花辛散溫通，能活血通經，祛瘀止痛。桃仁破瘀力強，紅花行血力勝。二藥合用，活血祛瘀力量增強。白芥子辛散溫通，利氣祛痰。朱丹溪說：“痰在脅下及皮里膜外，非白芥子莫能達，古方控涎丹用白芥子，正此義也。”五味臣藥，健脾化痰，活血祛瘀，增加君藥之力。

川芎、僵蠶、地龍、澤蘭為佐藥。僵蠶具有熄風止痙、祛風止痛、化痰散結的功效，治療中風不遂、口眼歪斜等相關的后遺癥。地龍祛風清熱、通絡止痛，治療氣血不暢、瘀積疼痛。僵蠶氣味俱薄，升多降少，散風止痛，化痰散結；地龍咸寒，以下行為主，清熱熄風、通絡止痙。二藥伍用，一升一降，升降協和，化痰散結、通絡止痛之力增強。川芎辛溫香竄，走而不守，能上行巔頂（頭部），下達血海，外徹皮毛，旁通四肢，為血中之氣藥也。澤蘭入肝、脾經，本品行而不峻，散不傷正，能通經活血，祛瘀散結全方具健脾祛濕、化痰活血之功。

3.4 臨證加減

臨證時發現痰濁瘀血互結于腦部脈絡，則出現糖尿病性腦血管病變，臨床癥見：神志恍惚，甚則昏迷，半身不遂，口眼歪斜，基礎方合用滌痰湯加減；痰濁瘀血互結于心臟脈絡，則出現糖尿病性冠心病，臨床癥見：胸悶重而心痛微，痰多氣短，肢體沉重，倦怠乏力，基礎方合用瓜蔞薤白半夏湯加減；痰濁瘀血互結于腎臟脈絡，則出現糖尿病性腎病，臨床癥見：全身水腫，下肢明顯，按之凹陷，小便短少，身體困重，基礎方合用五皮飲、胃苓湯加減；痰濁瘀血互結于周圍肢體脈絡，則出現糖尿病性周圍神經病變，臨床癥見：下肢麻木、疼痛，肢體重著，關節肌膚紫暗，關節僵硬屈伸不利，基礎方合用四藤一仙湯加減。

4 典型病例

4.1 糖尿病性冠心病

李某，女，60歲，2018年9月24日初診。

陣發性胸悶伴乏力3年，加重1月。患者有冠心病3年，糖尿病15年，平素血糖控制不佳，陣發性胸悶、心悸，易疲乏無力。雖經多方治療，只能見其短期療效。近1月逐漸加重，體力明顯不如以前，動則氣短乏力。病人就診時形體略胖，面色萎黃，口唇紫暗，心悸，氣短，胸悶，納差，便稀，日1～2次，舌暗偏紫，苔白厚，脈沉細澀。西醫診斷：2型糖尿病 糖尿病性冠心病；中醫診斷：消渴病 胸痹。證型：脾虛濕阻、痰瘀互結。方藥：二陳湯合桃紅四物湯合瓜蔞薤白半夏湯加減。藥物：陳皮12 g，清半夏9 g，茯苓30 g，瓜蔞10 g，薤白10 g，紅花12 g，炒蒼術30 g，黃芪30 g，川芎15 g，地龍15 g，丹參30 g，白芥子12 g，澤蘭12 g。14劑，水煎服，日1劑。

10月8日二診：藥后胸悶，氣短緩解，納食增加，便溏緩解，但仍時有心悸，乏力緩解不明顯，舌暗，苔白厚稍減輕，脈弦細。湯藥守上方去瓜蔞，另外黃芪改用50 g以增強補氣之力，14劑，水煎服，日1劑。

10月22日三診：胸悶、氣短明顯緩解，偶有乏力，納食可，二便調。囑患者定期復測血糖、血脂、血壓，不適隨診。

按語：尹翠梅教授在臨床上指出本病本虛標實，消渴病日久，常病及多個臟腑。該患者形體肥胖，胖人多濕，濕易困脾。加之飲食不節，損傷脾胃。脾病為先，脾虛水濕不化，濕聚成痰，痰濁阻絡，瘀血生成，終成脾虛濕阻，痰濁瘀血互結之證。痰濁與瘀血搏結沉積于心血管壁，致使脈絡管壁增厚，管腔狹窄。狹窄之管腔與滯留在脈絡腔中之瘀血痰濁相互作用而造成心脈脈絡閉阻，發為胸痹。患者初診時，證屬脾虛濕阻、痰瘀互結，治宜健脾祛濕，化痰活血。加之久病不愈，易情緒煩躁，致使患者肝氣不暢，故尹翠梅選方使用二陳湯合桃紅四物湯合瓜蔞薤白半夏湯加減。該患體胖多濕，濕聚化痰，痰阻脈絡成瘀，故以二陳湯為基礎用藥，健脾除濕；以瓜蔞薤白半夏湯祛痰寬胸；以桃紅四物湯活血化瘀。更巧用澤蘭、白芥子，澤蘭能清利肝經瘀濕，白芥子能理氣化痰，共同利濕祛瘀。二診時胸悶、氣短緩解，表明患者心脈瘀阻減輕；納食增加、便溏緩解，表明脾虛濕阻緩解。故而去瓜蔞，改黃芪為50 g，以增強補氣之力，再服14劑，增強療效。三診診是患者胸悶、氣短明顯好轉，偶有乏力，已經較初診時顯著好轉。之后兩次復診均隨證加減，效果頗顯。

4.2 糖尿病周圍神經病變

吳某，女，62歲，2019年7月30日初診。

患者有2型糖尿病史15年，就診時口服阿卡波糖聯合二甲雙胍降糖。刻下癥：雙足麻木、刺痛，走路時腳如踏海棉樣感覺，四肢發涼，舌質紅，舌苔白膩，脈細滑。近日自測空腹血糖8.3 mmol／L左右，餐后2 h血糖10.2 mmol／L左右。就診時做肌電圖診斷：廣泛性周圍神經輕度損傷。西醫診斷：2型糖尿病 糖尿病周圍神經病變；中醫診斷：消渴病 痹癥。證屬脾虛濕阻、瘀血阻絡。治以健脾利濕，化瘀通絡。方用二陳湯合補陽還五湯合四藤一仙湯加減。藥用：陳皮12 g，清半夏6 g，茯苓30 g，白術30 g，黃芪15 g，桃仁10 g，紅花12 g，桂枝12 g，川芎12 g、僵蠶10 g，地龍15 g，雞血藤30 g，鉤藤15 g，海風藤15 g，絡石藤15 g，威靈仙15 g。14劑，水煎服，日1劑。

8月13日二診，雙足刺痛、麻木及踩海棉樣感覺減輕，仍四肢發涼，舌脈同上，上方基礎上加三七粉3 g（沖服），14劑，水煎服，日1劑。

8月27日三診，四肢轉溫，足麻、刺痛及踩海棉樣感覺基本消失。自測血糖達標。

按語：尹翠梅教授指出，消渴病日久，脾氣大傷。脾虛濕阻，濕聚成痰，痰濕阻絡而成瘀血。瘀血既成，則導致陳舊者當去而不能去、新生者當生而不能生。痰濁瘀血相互膠著，而成糖尿病周圍神經病變的病因病機。故尹翠梅在臨床上應用二陳湯合補陽還五湯、四藤一仙湯加減，從病因上改善本病。二陳湯健脾化痰，祛痰濁；補陽還五湯補氣活血，除瘀血；四藤一仙湯活血通絡，祛風除濕。三方合用，治療本病的基本病因，臨床效果很好。

5 小結

糖尿病血管病變是糖尿病并發癥之一，屬于中醫消渴病的變證。尹翠梅教授通過長期的臨床觀察和試驗研究，認為本病是脾病為先為本，痰濁瘀血為標，兩者互為因果，故以健脾祛濕，化痰活血為治療原則。尹翠梅教授調整病變臟腑——脾臟的運化功能，并強調活血化瘀，化痰散結貫穿始終，使痰濁、瘀血病理產物消散，在治療糖尿病血管病變過程中取得了良好療效。