1例新生兒缺氧缺血性腦病的護(hù)理體會(huì)

周青玉

（深圳遠(yuǎn)東婦產(chǎn)醫(yī)院，廣東 深圳518001）

缺氧缺血性腦病的新生兒是在圍生期由于缺氧、腦部供血不足、腦血流暫停或減少導(dǎo)致的新生兒腦損傷，嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致新生兒神經(jīng)系統(tǒng)永久性損害，甚至腦癱或者死亡不良后果［1］。除了在臨床中采取有效的治療手段外，還通過(guò)優(yōu)化護(hù)理服務(wù)，幫助新生兒恢復(fù)，提高治療效果［2］。

1 病歷資料

1.1 一般資料

患兒，女，40 min，因“窒息復(fù)蘇后40 min”于2020年2月2日入院。患兒系孕3產(chǎn)3，孕40＋1周，順產(chǎn)，體重：3 750 g，APgar評(píng)分1 min評(píng)0分，5 min評(píng)2分（膚色各評(píng)1分，心率評(píng)1分），10 min評(píng)5分（膚色、心率各評(píng)2分，反應(yīng)評(píng)1分），15 min評(píng)7分（膚色、心率各評(píng)2分，呼吸、肌張力、反應(yīng)各評(píng)1分），20 min評(píng)8分（膚色、反應(yīng)、心率各評(píng)2分，呼吸、肌張力各評(píng)1分），25 min評(píng)9分（呼吸扣1分），即攜氧繼續(xù)氣管內(nèi)正壓給氧下轉(zhuǎn)醫(yī)院新生兒科。母孕史：其母孕期定期產(chǎn)檢，否認(rèn)有傳染病及遺傳病史。父親血型不詳，其母血型AB型，Rh血型陽(yáng)性。

1.2 治療過(guò)程

入院查體：體溫36.0℃，脈搏140次／min，氣管插管下有自主呼吸65次／min，血壓83／40 mmHg，反應(yīng)差，彈足刺激無(wú)哭聲，有皺眉，呼吸急促，氣管內(nèi)正壓給氧下全身膚色紅潤(rùn)，口唇及甲床稍蒼白，患兒入院時(shí)在氣管插管加壓給氧下轉(zhuǎn)入新生兒科后置于輻射臺(tái)上，觀察患兒自主呼吸較強(qiáng)，監(jiān)測(cè)經(jīng)皮測(cè)血氧飽和度波動(dòng)在90%左右，呼吸波動(dòng)在70～80次／min，于09∶35查血?dú)夥治鎏崾荆簆H 7.280，PCO229.6 mmHg，PO2112 mmHg，BE－13 mmol／L，HCO314.0 mmol／L，SO298%。入院后考慮自主呼吸較強(qiáng)，血?dú)夥治鎏崾具^(guò)度通氣，代謝性酸中毒，患兒搶救時(shí)已予碳酸氫鈉糾酸處理，現(xiàn)予拔除氣管導(dǎo)管。刺激患兒后有反應(yīng)，給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)CPAP輔助通氣，初調(diào)參數(shù)為PEEP5 mm H2O，氧濃度為25%；經(jīng)無(wú)創(chuàng)輔助通氣后患兒經(jīng)皮測(cè)血氧飽和度維持在90%～95%之間，膚色欠紅潤(rùn)，口唇及甲床稍蒼白，呼吸仍急促，繼續(xù)予頭孢哌酮他唑巴坦防控感染，密切觀察病情變化，注意監(jiān)測(cè)患兒出入量，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯们檎{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，必要時(shí)予機(jī)械通氣。入院當(dāng)天經(jīng)胃內(nèi)抽內(nèi)咖啡渣樣物質(zhì)，遵醫(yī)囑予禁食，予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，2月2日查血常規(guī)：白細(xì)胞：22.91×109／L，血紅蛋白：128.00 g／L，血小板：339×109／L，Rh血型，陽(yáng)性（＋），ABO血型，AB型，C-反應(yīng)蛋白，＜5 mg／L；查肝功10項(xiàng)＋腎功能3項(xiàng)＋心肌酶4項(xiàng)＋電解質(zhì)4項(xiàng)：鉀：3.32 mmol／L，肌酸磷酸激酶：570.5 U／L，CK同工酶：139.0 U／L，余無(wú)明顯異常；凝血4項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間：15.3 s，活化部分凝血活酶時(shí)間：39.5 s，查胸片：雙肺紋理增強(qiáng)，心膈未見(jiàn)異常。必要時(shí)CT進(jìn)一步檢查。患兒存在新生兒缺氧缺血性腦病，入院后出現(xiàn)異常神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，速給予亞低溫治療保護(hù)腦細(xì)胞，苯巴比妥鈉20 mg／kg鎮(zhèn)靜抗自由基、甘露醇脫水降顱壓，多巴胺改善微循環(huán)穩(wěn)定血壓等處理；患兒血紅蛋白偏低，不除外新生兒貧血，動(dòng)態(tài)隨訪血常規(guī)，必要時(shí)予輸血治療；患兒存在血鉀偏低，考慮入院后仍未排尿，暫不予補(bǔ)鉀，動(dòng)態(tài)觀察；治療上繼續(xù)予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)CPAP輔助通氣，頭孢哌酮他唑巴坦防控感染，果糖二磷酸鈉營(yíng)養(yǎng)心肌，維生素K1及酚磺乙胺預(yù)防出血，靜脈補(bǔ)液維持血糖穩(wěn)定等對(duì)癥支持治療，患兒2月3日停用呼吸機(jī)，改為低流量吸氧，一周停氧，于8日開(kāi)奶，逐漸加奶，并定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，兩周后停止靜脈高營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)口喂養(yǎng)配方奶，未出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受。

2 結(jié)果

患兒經(jīng)過(guò)3周經(jīng)治療后病情逐漸好轉(zhuǎn)，吃奶耐受好，一般情況可，病情穩(wěn)定，于出院。

3 護(hù)理措施

3.1 病情觀察

定時(shí)巡視病房，密切監(jiān)測(cè)患兒神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與各項(xiàng)生命體征變化，若發(fā)現(xiàn)患兒存在長(zhǎng)時(shí)間睜眼、昏迷以及肢體顫抖，驚厥等異常現(xiàn)象，立即報(bào)告主治醫(yī)生，采取對(duì)應(yīng)處理措施，提高患兒的生命安全；觀察患兒皮膚情況，保持靜臥減少噪聲，護(hù)理操作集中進(jìn)行，減少對(duì)患兒移動(dòng)和刺激，以防止加重顱內(nèi)出血。

3.2 基礎(chǔ)護(hù)理

患兒予輻射臺(tái)保暖，采用“鳥(niǎo)巢”式襁褓，將促進(jìn)新生兒睡眠，保持床溫在36.5℃左右，調(diào)節(jié)病房濕度在50%，亞低溫治療期間維持患兒體溫恒定是關(guān)鍵。同時(shí)保持患兒皮膚干燥，做好基礎(chǔ)護(hù)理，擦浴1次／d，操作輕柔，注意皺褶皮膚的清潔，保持床單位清潔干燥等，每班用生理鹽水清潔口腔，用碘伏擦洗臍部，注意觀察有無(wú)滲血、液或膿性分泌物，予溫水清洗臀部，勤換紙尿褲，予外涂氧化鋅，防止臀紅、尿布疹發(fā)生。

3.3 呼吸機(jī)護(hù)理

嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，無(wú)菌技術(shù)操作，預(yù)防交叉感染，接觸患兒和操作前后嚴(yán)格洗手，做好空氣、物品、物表等處的消毒，減少各種感染并發(fā)癥的發(fā)生。

正確判斷及掌握吸痰的時(shí)機(jī)。清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢是人工氣道患者預(yù)防并發(fā)癥的必要條件。保持呼吸道通暢，做好氣道濕化和正確吸痰，維持有效呼吸，根據(jù)醫(yī)囑為患兒霧化，再拍背，由于新生兒肺部面積較小，用手拍背效果不理想，可用嬰兒面罩輕拍兩側(cè)背部，由下而上，由肺邊緣向肺門(mén)方向輕輕反復(fù)拍擊，拍背后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行吸痰。吸痰時(shí)，密切觀察患兒意識(shí)、心率、呼吸、血壓，負(fù)壓調(diào)節(jié)。吸引壓力早產(chǎn)兒＜20 kPa，足月兒＜30 kPa，過(guò)小則吸痰效果差，致操作時(shí)間延長(zhǎng)；過(guò)大則易損傷患兒的氣管黏膜。強(qiáng)調(diào)兩人的密切配合，一人專管吸引，一人管吸引前后的加壓操作及病情觀察，操作前洗手、戴口罩，以減少呼吸道感染的機(jī)會(huì)。嚴(yán)格無(wú)菌操作，全部使用一次性用品，濕潤(rùn)吸痰管后，插入氣道，遇阻力退出1～2 cm，再放開(kāi)負(fù)壓邊旋轉(zhuǎn)邊退出。吸痰要出現(xiàn)指征再操作，以減少外界細(xì)菌侵入.每次吸痰時(shí)間小于15 s。

3.4 用藥護(hù)理

遵醫(yī)囑正確使用藥物，嚴(yán)格三査七對(duì)，并注意藥物配伍禁忌，觀察藥物療效及有無(wú)不良反應(yīng)，嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行藥物的時(shí)間及頻率，加強(qiáng)對(duì)輸液部位皮膚的觀察，每班交接輸液泵是否正常運(yùn)作，輸液速度是否正確。仔細(xì)記錄患兒24 h出入量，床旁血糖值。

3.5 合理喂養(yǎng)

前期常規(guī)放置胃管，不僅有利于排出胃內(nèi)氣體，避免腹脹影響膈肌運(yùn)動(dòng)，而且便于觀察有無(wú)上消化道出血。后期開(kāi)奶后注意喂奶姿勢(shì)，防止嗆奶，并定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。患兒接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，可口腔微量滴注母乳，以增強(qiáng)機(jī)體免疫力，有助于促進(jìn)胃腸功能蠕動(dòng)。

3.6 刺激干預(yù)

病房?jī)?nèi)，可懸掛色彩鮮明的玩具，通過(guò)轉(zhuǎn)動(dòng)、平行移動(dòng)等吸引患兒視覺(jué)注意；播放輕柔、悠揚(yáng)的嬰幼兒音樂(lè)，刺激患兒的聽(tīng)覺(jué)；檢查患兒的聽(tīng)力功能，早期進(jìn)行聽(tīng)力干預(yù)，以免后期發(fā)生聽(tīng)力障礙后遺癥。每班撫觸按摩護(hù)理，雙手溫暖，操作輕柔，按摩患兒全身，刺激神經(jīng)，2次／d，每次15 min左右。

3.7 心理護(hù)理

主要針對(duì)患兒家長(zhǎng)，醫(yī)生主動(dòng)與患兒家長(zhǎng)進(jìn)行交流溝通，介紹疾病相關(guān)知識(shí)，包括誘因、治療辦法及護(hù)理措施等，提高家長(zhǎng)對(duì)該病的認(rèn)知程度，且講解患兒的病情，影響病情發(fā)展的因素，叮囑注意事項(xiàng)，用成功案例給予家長(zhǎng)鼓勵(lì)與支持，消除緊張不安等負(fù)性情緒，獲取其支持與理解，更好地配合治療及護(hù)理。

3.8 出院健康宣教

患兒出院時(shí)，做好家長(zhǎng)宣教工作，指導(dǎo)合理喂養(yǎng)，最好采用人工喂養(yǎng)。并指導(dǎo)家長(zhǎng)出院后注意加強(qiáng)撫觸按摩、音樂(lè)治療等，定期復(fù)查，如有不適，門(mén)診隨診。

4 討論

近年來(lái)，許多學(xué)者對(duì)HIE患兒采用早期監(jiān)測(cè)，早期治療，早期干預(yù)措施以提高治愈率，減少后遺癥的發(fā)生［3］。在臨床上，降低患兒的病死率是基礎(chǔ)目標(biāo)，同時(shí)還要防止對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響，這就要加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，共同為患兒健康成長(zhǎng)提供支持［2］。因此，抓住疾病早期對(duì)患兒進(jìn)行有效治療及優(yōu)質(zhì)護(hù)理，有重大意義。如一般情況下，新生兒會(huì)維持長(zhǎng)時(shí)間的睡眠狀態(tài)，一旦出現(xiàn)腦性尖叫、哭鬧不安情況，應(yīng)加強(qiáng)關(guān)注，若新生兒出現(xiàn)不停眨眼情況，應(yīng)注意新生兒是否發(fā)生驚厥情況。除此之外，新生兒抵抗力較低，要預(yù)防其損傷及感染情況，從而避免加重病情［3］。若患兒出現(xiàn)陣發(fā)性青紫、暫停呼吸情況，且未改善青紫，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，并積極配合治療，穩(wěn)定患兒生命體征［3］。嚴(yán)密觀察患者病情變化及加強(qiáng)臨床護(hù)理是給予新生兒HIE早期診斷、有效治療的有效形式，在日常護(hù)理工作中，給予患者優(yōu)質(zhì)護(hù)理，可保證臨床效果，減輕腦損傷后遺癥。為提升新生兒HIE預(yù)后質(zhì)量，作為一名NICU護(hù)士，不僅要具備較強(qiáng)的專業(yè)技能，還應(yīng)具備良好的職業(yè)素質(zhì)、文化素質(zhì)、心理素質(zhì)、熟練正規(guī)的技能和高度的責(zé)任心才能勝任工作。通過(guò)必要的護(hù)理手段，能夠有效滿足現(xiàn)階段新生兒HIE的治療需求，通過(guò)多種治療手段，強(qiáng)化臨床治療效果，為患者營(yíng)造出良好的治療體驗(yàn)。

綜上所述，臨床觀察新生兒HIE，并給予優(yōu)質(zhì)護(hù)理，可提升治愈率，保證臨床效果，減少后遺癥發(fā)生率，提升患者家屬護(hù)理滿意率，值得進(jìn)一步臨床實(shí)踐。