仇湘中教授基于“肝虛絡痹”理論治療青壯年非創傷性股骨頭壞死經驗※

鄭 陽 陳 中 尹晨東 蔣盛昶

(湖南中醫藥大學2019級碩士研究生，湖南 長沙 410208)

仇湘中教授，享受國務院政府特殊津貼，第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，全國名老中醫藥專家傳承工作室導師，湖南省名中醫，國家中醫藥管理局中醫藥重點學科—中醫骨傷科學科建設帶頭人。仇教授從事中醫骨傷臨床及科研工作近40年，臨床經驗豐富，擅長“從肝論治”骨傷科疑難病，總結出補肝健腰方、益腎健骨顆粒等經驗效方，長期應用于臨床，療效顯著。現將仇教授基于“肝虛絡痹”理論治療青壯年非創傷性股骨頭壞死經驗總結如下。

1 低齡化現狀及其病機特點

1.1 低齡化現狀 非創傷性股骨頭壞死是股骨頭內供血不足，骨細胞缺血、凋亡乃至骨髓受損，最終導致股骨頭內部缺血性壞死，嚴重影響關節功能的一種難治性骨關節病。其發病機制尚未明確闡明，主要與長期飲酒和激素類藥物的長期使用有關。有研究統計，非創傷性股骨頭壞死的首發年齡向低齡化發展[1]。現代生活節奏加快，青壯年人群多聚餐、飲酒、吸煙，使得酗酒已成為我國非創傷性股骨頭壞死的主要病因[2]。加上部分年輕人因特殊疾病長期使用激素，或有過長期使用激素治療的用藥史，導致青壯年股骨頭易發生缺血性壞死。現代醫學研究認為，青壯年群體在酗酒、激素使用等各類因素誘發股骨頭缺血后，人體有較強的自我代償能力[3]，往往掩蓋其股骨頭處疼痛及髖關節活動不利的情況，從而使患者忽略診治，延長了其缺血性壞死的進程，進而導致該病的低齡化發病。中醫學認為，當體內氣血、陰陽失調時，若正氣充足，可通過氣血精氣整體榮養從而緩解局部氣血陰陽不調，即“正氣存內，邪不可干”。青壯年臟腑精氣旺，氣血足，男子“三八”腎氣平均，筋骨勁強，“四八”筋骨隆盛，肌肉滿壯，女子“四七”筋骨堅，身體壯。青壯年人群較中老年群體臟腑精氣充沛，氣血相對充盈，故局部氣血陰陽失調可通過經脈疏通得以調節，因此局部起病時未能及時司外揣內，以表知里，若耗傷過度，加之痰濕外邪入侵，痰瘀互結內聚，濁邪痹阻血脈，可久病傷本，發展為慢性股骨頭壞死。可見，非創傷性股骨頭壞死低齡化發病與青壯年人群氣血精氣相對充足、陰陽調節能力相對較強的特點密切相關。

1.2 低齡化治療 大多數青壯年非創傷性股骨頭壞死不適合直接進行手術治療，因為青壯年患者術后仍需頻繁參與到生活、工作中，并且對手術部位的保護不及老年患者，但對手術關節的損耗又遠高于老年患者，加上術后并發癥導致其遠期療效欠佳[4]。隨著近年來影像學領域技術的發展，如核磁共振的臨床應用為早期精確診斷非創傷性股骨頭壞死提供了更多可能，這也使得青壯年非創傷性股骨頭壞死患者獲得了更多避免手術的機會[5]，因此青壯年股骨頭壞死的治療應從非手術治療著手，對于早中期患者的治療質量優化和生活質量提高均有可觀效應[6]。目前，非手術治療主要包括中醫治療、物理治療、功能鍛煉等，有研究顯示中藥可改善患者骨微循環，促進骨質修復，降低骨內壓等[7-8]。

1.3 病機特點 長期飲酒或應用激素是青壯年非創傷性股骨頭壞死的高危因素，酗酒易致濕熱內生，痰濕困脾；激素治療所致形體腫胖更與痰濕阻絡、痰瘀濕停聚體內所致癥狀一致。青壯年人群先天肝腎不足致筋肉不榮，骨髓不充，較老年人而言，肝虛絡痹更易成為該病的主要病機，肝藏血主筋，腎藏精主骨，肝血充沛，肝氣疏泄調達，則腎氣得充，腎精得滿。故筋骨之動皆與肝之虛實密不可分，肝血虛，髓不得生，骨不得榮；肝氣虛，氣血同源，氣行于血，血生于氣，氣機失調，血脈失養，則瘀血內停，脈絡痹阻，久之骨枯髓空，進而導致其失司壞死。《素問·痿論》有言“宗筋主束骨而利機關也”，《素問·長刺節論》指出“骨重不可舉，骨髓痠痛……名曰骨痹”，本病發展初始階段以骨髓失榮、關節痠痛為主[9]。《素問·評熱病論》云“邪之所湊,其氣必虛”，青壯年患者長期感受痰濕瘀毒外邪入侵，加之長期飲食不當、生活環境過寒過濕等不利影響，導致痰濕瘀毒內停，經絡痹阻不通，氣血陰陽失調，從而導致氣滯血瘀，聚傷于骨，久之骨髓失養、壞死，引發本病。綜上可見，青壯年非創傷性股骨頭壞死的主要內因是氣虛血瘀，筋脈痹阻失養，外因是長期受痰濕瘀毒外邪入侵，加之風寒濕邪再入[10-12]。

3 “肝虛絡痹”理論

《素問·六節臟象論》載“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也，其華在發，其充在骨”，《素問·脈要精微論》曰“骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”，論述了骨從衰老、受損到發病均與腎關系密切，腎藏精，精生髓，髓養骨。傷骨必傷及腎，腎虛必累及骨。非創傷性股骨頭壞死病機本虛標實，主要以肝腎虧虛為本，痰濕瘀毒內停、氣滯血瘀為標。仇教授認為，當代年輕人作息欠規律，常熬夜耗血傷神，情緒或喜或悵，耗傷心神，而肝與心的關系主要體現在肝血充足，肝氣疏達，脈行充盈，心脈得以滋養，心神得明。“肝肺之間，左升右降”，肝肺之調和主要體現在氣機調達。青壯年缺乏自我約束，吸煙，缺少運動，心肺功能下降，心神不寧、肺氣宣發肅降失司均會導致肝、肺、心不調。肝主疏泄，脾主運化，熬夜、飲酒、夜宵均會導致脾失健運，中焦患病。肝疏泄調達，則脾運化健暢，脾氣健運，則肝氣舒。脾主統血，氣血統攝得當，封藏于肝，肝脾失調，肝血失于榮養，外加患處氣滯血瘀，不通、不榮則痛。由此可見，青壯年人群對心、肺、脾的耗傷皆與肝形成二者皆虛的情況，即肝虛形成。根據青壯年臟腑生理特性，作為先天之本的腎常處于相對充足狀態，精血同生，乙癸同源，青壯年人群相對不易重視自身之本，肝氣足但易上逆，肝血藏但易耗傷，因此肝更易成為本虛標實之主，并且對疾病發展、預后起主導作用。《素問·痿論》提到“筋痿者，生于肝使內也”，筋為肝所主，不良生活習慣致肝血虛、陰虛、氣虛，再遇風、寒、濕外邪入侵，經絡痹阻不通，氣血瘀滯，繼而發生肝虛絡痹。慢病久病耗傷先天之本，又耗肝傷血傷氣進而傷筋，經久未愈，入里傷骨，肝虛絡痹日久，必傷其同源，筋痹、骨痹進展成骨蝕。

4 針對“肝虛絡痹”用藥特點

4.1 以肝為重，因人制宜 仇教授從肝論治骨傷疑難病癥多年，成效顯著[13-15]。仇教授治療青壯年非創傷性股骨頭壞死最常用的藥對是酸棗仁、木瓜，《神農本草經疏》指出“酸棗仁，實酸平，仁則兼甘……故久服之，功能安五臟”，酸棗仁補肝斂陰養心，木瓜行滯除痹祛濕，活絡舒筋。青壯年非創傷性股骨頭壞死大多為慢性病，需進行由標到本、局部到整體的全面調理。青壯年男性發病多與飲酒有關，長期飲酒、飲食不節致中焦脾胃痰濕困阻，中焦濕阻，運化失司，氣機郁滯，肝脾不調。“見肝之病，知肝傳脾”，此類患者中焦痰濕困阻較重，故在補肝同時用健脾化痰祛濕藥物，如法半夏、白術、茯苓、薏苡仁等。陽偏亢、陰偏虛患者往往子病及母，應加滋斂陰精、平調肝腎藥物，如山藥、山茱萸、牛膝等。女性患者肝虛大多以肝血虛、肝氣虛為主[16]，治則為補肝同時要注重調補氣血，補氣行滯，溫經散寒。若氣虛血瘀，應祛瘀不傷正，可用三七配當歸補血祛瘀，黃芪配黨參補氣行血；若氣機郁滯可用木香、陳皮、三棱行氣止痛。肝血虛患者則補血柔肝，養血斂陰，用熟地黃配白芍、當歸。發病較早、病程較長的青壯年患者，均肝腎不足，還應調補肝腎，可用黃精、熟地黃、續斷、杜仲平補肝腎，養精填髓。女性患者也應注重腎陽調補，可取二仙之意，仙茅、淫羊藿加入方中，意在以平和之力調補腎陽，溫經散寒，忌攻補太過。

4.2 擅用蟲類藥，標本兼顧 仇教授認為，青壯年非創傷性股骨頭壞死病情穩定后，因天氣變化、神疲、勞累等因素導致病情復發甚至加重的情況屢見不鮮。葉天士《臨證指南醫案》云“邪留經絡,須以搜剔動藥”“借蟲蟻搜剔以攻通邪結”，因此仇教授針對青壯年非創傷性股骨頭復發原因加用蟲類藥，寒濕較重者以桂枝、肉桂溫經散寒，配合威靈仙、伸筋草、萆薢祛濕通絡，加烏梢蛇、地龍祛風通絡；若患者病勢較急，瘀毒聚結較重，加炮穿山甲、全蝎、蜈蚣加大攻伐之力化瘀伐毒，透骨通痹。蟲類藥常引起患者腸胃不適，可加黃柏、白術、薏苡仁健脾，甘草調和諸藥，減輕毒副作用，白芍緩急止痛。蟲類藥搜風通絡，配合止痛化瘀、通經散寒等藥治療急癥之標，以肝為主，辨腎之虛實，同時注重后天之脾，諸臟調和，標本兼顧。

4.3 痰虛瘀皆辨，分主次 仇教授認為，青壯年非創傷性股骨頭發病患者，長期感受痰濕瘀毒外邪入侵，在攻伐解毒、補肝益腎標本兼顧之時，內在痰、虛、瘀三者之間的主次關系及標本輕重亦應作為前期辨證施治的思考重點。男性患者大多因肥胖或飲酒飲食不當導致痰濕較重，脾主運化功能受礙，致中焦運化失司，脾胃較虛，治療應注重健脾祛濕，化痰通絡；女性患者由于其特殊生理功能，大多情況下氣血相對較虛，應考慮氣血虧虛所致血瘀阻絡可能為主要病機，治療應調和氣血。長期感受外邪，本虛者當先扶正求本，兼攻伐瘀毒痰濕，本弱則攻緩；本未虛者則以固本、攻毒為主，本實則攻勁。因此，仇教授認為仔細辨別患者痰、虛、瘀三者關系及主次是本病前期制訂合理治療方案的關鍵。

5 典型病例

趙某，女，28歲。2018-02-06初診。主訴：右下肢乏力，間斷疼痛發作5年，加重3 d。現病史：患者5年前因長期熬夜、聚餐飲酒后開始自覺臀部及髖部痠脹疼痛不適，右側較為嚴重，右髖部脹痛顯著，勞累后明顯，并伴乏力，偶有刺痛感。自行休息后疼痛緩解，未予重視。3 d前因氣溫驟降，自覺感寒后開始再次出現上述癥狀，且較前加重，臀部、髖部痠脹疼痛感持續，休息不得緩解。MRI示：右股骨頭壞死。遂求中藥保守治療。刻診：患者精神一般，易疲倦，活動乏力。右臀部、髖部痠脹疼痛不適，輕微體力勞累后加重，偶有頭暈，目睛干澀，視物輕微模糊，久坐后脅肋兩側常感滿悶不舒，休息后可緩解，常口干，偶有口苦，食納可，夜寐正常，小便正常，大便偶干，2日1次。舌淡紅，苔薄白，脈細數。查體：右側髖關節“4”字征誘發髖部輕度疼痛，雙下肢肌力正常，足背伸、趾前屈正常；屈膝屈髖試驗正常。西醫診斷：非創傷性股骨頭壞死。中醫診斷：骨痹。證屬肝虛絡痹。治宜疏肝理氣，通痹止痛。予補肝健腰方。藥物組成：生黃芪15 g，三棱10 g，白芷10 g，牛膝15 g，威靈仙15 g，淫羊藿10 g，熟地黃30 g，全蝎4 g，炮穿山甲2 g，鱉甲10 g，知母10 g，炒白術15 g，酸棗仁15 g，黨參15 g，杜仲15 g，生甘草5 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服用15劑。2018-02-21二診，患者訴乏力較前減輕，仍右髖部疼痛，舌脈大致同前。藥物組成：生黃芪15 g，三棱10 g，阿膠10 g，澤瀉10 g，延胡索15 g，仙茅10 g，熟地黃30 g，鱉甲10 g，酸棗仁15 g，珍珠母30 g，全蝎4 g，炒白術15 g，防風10 g，炮穿山甲1 g，獨活10 g，牛膝15 g，薏苡仁15 g，生甘草5 g。服用30劑。2018-03-23三診，訴乏力基本緩解，勞累后右髖偶有疼痛。予補肝健腰方合桃紅四物湯加減。藥物組成：生黃芪15 g，赤芍10 g，桃仁10 g，紅花10 g，黨參15 g，木香10 g，砂仁5 g，茯苓10 g，白芷10 g，徐長卿15 g，熟地黃30 g，淫羊藿10 g，白芍30 g，杜仲12 g，酸棗仁10 g，生甘草5 g。服用30劑鞏固療效。隨訪2年，患者自訴日常生活基本正常，患處無明顯疼痛、乏力不適。2020-01-08四診，患者受涼后自覺右髖疼痛不適。予補肝健腰方加減。藥物組成：生黃芪25 g，丹參15 g，熟地黃30 g，肉桂3 g，黨參15 g，砂仁6 g，仙茅10 g，淫羊藿10 g，炒白術30 g，炮穿山甲3 g，牛膝15 g，獨活10 g，補骨脂10 g，薏苡仁25 g，杜仲12 g，酸棗仁15 g，木瓜15 g，白芷10 g，白芍25 g，生甘草5 g。服用30劑，未復診。隨訪6個月，患者訴右側髖部疼痛感逐漸消失，活動情況正常。

按：本例患者問診得知既往有熬夜、飲酒史，長期大量飲酒是股骨頭缺血性壞死的主要發病因素。該女性患者素體偏虛，長期飲酒所致痰濕瘀毒體內停滯，痹阻經脈致其不通，氣不通，血不榮，熬夜日久致氣血陰陽失調，從而導致股骨氣滯血瘀，久之骨髓失養、壞死，加之勞累，正氣漸衰，風、寒、濕等外邪入侵后，痠脹疼痛等不適癥狀得以加重。患者初診時考慮寒邪侵襲，凝聚于髖，寒凝經脈，氣血瘀滯，不通不榮，疼痛明顯，病情相對較急，結合痰虛瘀辨證。患者長期熬夜，耗氣傷神，心神俱虛；長期飲酒致痰濕內聚中焦，耗傷脾胃，脾胃運化失司，兩臟傷久皆會形成肝虛，進而形成絡痹，結合舌脈，患者當時除急癥外伴有氣血兩虛，氣虛較甚，經氣難行，血瘀停滯。故方中黃芪、黨參補氣；配合三棱、白芷、延胡索破血行氣，消瘀止痛，兼散寒解表；重用蟲類藥全蝎、炮穿山甲攻伐解毒；威靈仙助其攻伐之時通經活絡；再配合酸棗仁、白芍、生甘草斂陰柔肝，緩急止痛，進一步減輕患者疼痛不適；鱉甲、淫羊藿、杜仲、熟地黃扶助肝腎，調節氣血陰陽；少佐知母涼潤平衡行氣攻毒藥物之溫燥。全方內外標本兼顧，著重攻瘀伐毒，緩解癥狀。二診時患者髖關節痠脹刺痛、乏力癥狀較前減輕，表明氣滯血瘀情況緩解，故炮穿山甲減半，降低了蟲類藥攻伐絡痹之勁，繼以黃芪調正補氣，予三棱、防風、獨活、延胡索行氣活血，疏經通絡，消積止痛，薏苡仁、炒白術、澤瀉健運脾胃，酸棗仁、珍珠母入肝養陰配合牛膝、熟地黃、鱉甲、仙茅、阿膠滋陰養陽，益腎扶正，以生甘草調和諸藥，助肝腎調和。此診雖標本共治，但較前方加強了補益肝腎之功，以促進患者自身恢復。三診時患者髖部不適基本緩解，但考慮其病程較久，耗傷正氣于內，氣血仍虧虛不足，故用酸棗仁、熟地黃、淫羊藿、杜仲補肝腎之本，黃芪、黨參共奏補氣之效，佐桃仁、紅花、赤芍補氣活血，補血養肝，白芷、白芍、甘草緩和藥效，消腫止痛，鞏固療效，加用砂仁、茯苓和胃健脾，徐長卿配合木香行氣通絡，絡痹得通則不痛。三診方較二診方在滋補肝腎基礎上進一步加強對患者素體氣血之本的重視，加強補益氣血，同時祛痹止痛。后患者癥狀明顯好轉，之后2年未再就診。四診時考慮患者外感寒濕，冬季肝腎所藏不足，疼痛再發，病機以肝虛為主，伴脾腎陽氣不足。故加大黃芪、黨參補氣之力，酸棗仁、木瓜、熟地黃、白芍柔肝斂陰，養血柔筋，仙茅、淫羊藿二仙之意平順溫和，調補腎陽，配杜仲、牛膝、獨活、補骨脂益腎溫陽，通痹解痛，少量肉桂引火歸元，散寒止痛，薏苡仁、白術、砂仁、丹參行氣化瘀，健運中焦，少佐炮穿山甲加強搜剔通絡之效，攻伐余毒，再配合白芷消腫止痛，解表散寒，甘草調和諸藥同時配合白芍緩急止痛。全方平補肝腎，溫陽散寒止痛，辨證精準，方藥配伍消補均衡，療效滿意。

6 結語

青壯年非創傷性股骨頭壞死病程較長，非手術治療為主要治療手段。隨著現代中醫學發展，中醫藥治療青壯年非創傷性股骨頭壞死的臨床療效得到普遍認可。仇教授認為，“肝虛絡痹”為本病重要病機，根據感受外邪痰濕瘀毒情況，辨其體內正氣虛實，邪毒輕重，進而治療上扶正治本，固本攻邪，輕重緩急，標本兼治。中醫藥治療雖不能逆轉已發生的骨壞死，但能延緩病程和改善預后，因此從肝論治青壯年非創傷性股骨頭壞死，其效果顯而易見。

(指導老師：仇湘中)