林雁三期序貫療法治療潰瘍性結腸炎經驗

倪博文 李豐軍 鞠曉航

(山東省威海市立醫院中醫科，山東 威海 264200)

潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis，UC)是以結腸黏膜連續性、彌漫性炎癥改變為特點，具體的發病原因尚不十分明確的疾病，其發病率和診斷率逐年增高，已成為消化系統常見病，并且具有癌變的風險，因此針對UC開展及時有效治療具有重要臨床意義[1-3]。

林雁，山東省威海市立醫院主任中醫師，山東省第四批五級中醫藥師承教育項目指導老師，山東名中醫藥專家。林雁從事中醫臨床工作30余年，擅長炎癥性腸病、慢性胃炎、消化性潰瘍、慢性膽囊炎、胰腺炎等消化系統疾病的中西醫結合治療，尤其對UC的治療具有獨到見解，并根據UC的病情變化提出三期序貫療法分期辨證治療?，F將林雁三期序貫療法治療UC的經驗介紹如下。

1 病因病機

林雁認為，UC病位在腸，與肝、脾二臟關系最為密切，基本病機是肝郁脾虛，痰瘀內蘊，內在因素是發病的根本，環境因素是發病的外在條件[4]。肝主疏泄，性喜條達，具有曲直剛柔之性，能升降暢達一身氣血，促進脾胃升降運化，肝氣沖和，氣機暢達，則氣血平和，血行不滯，肝氣疏達，則脾胃健運，痰濕之邪不生。UC患者多平素情志不暢，肝氣郁結，失于疏泄，導致脾胃壅滯，痰濁瘀血內阻，加之長期飲食不節，起居不時，情志刺激，肝氣愈發郁滯，木不疏土，脾胃運化失司，陽明腸腑壅滯，經絡痹阻不通，痰濁瘀血蘊結化熱，肉腐成膿，發為本病[5]。林雁認為，UC發病活動期，患者正氣尚充足，邪正相爭劇烈，頻繁出現，臨床表現為出血量大、顏色鮮紅等，類似外科陽證瘡瘍的特征；日久進入緩解期，病情趨于平穩，但元氣耗損，體虛氣弱，風寒之邪乘虛而入，蟄伏體內，壅滯腸中，如《素問·生氣通天論》所言“春傷于風，邪氣留連，乃為洞泄”，臨床表現為血量不甚大、血色黯紅、黏液血便等，類似外科陰證瘡瘍的特征。由于病位深淺、正氣虛實、邪氣盛衰之不同，UC病情演變過程中陰證、陽證可相互轉化，如體質壯實之人便血日久，氣隨血脫，或是過用苦寒清熱涼血之劑，濕熱瘀毒蘊結之陽證可轉化為寒濕瘀滯之陰證；也有的患者由于作息規律，食飲有節，治療得法，正氣恢復，陰證出陽，表現為半陰半陽證，甚至不少患者可獲痊愈。

2 辨證要點

2.1 局部與整體辨證相結合 林雁強調UC的辨證需要將局部與整體相結合。局部辨證主要依靠問診和望診進行，通過問診可了解大便的性狀、顏色、排便異常感等。望診主要是借助電子結腸鏡的鏡下，腸道黏膜與皮膚黏膜本是一體，是通過魄門向體內延伸的“皮膚腠理”，UC不同階段腸道局部表現不一，通過望診可以直觀地了解病變部位的病理改變情況，明確病變性質，對于指導臨床用藥至關重要[6]。整體辨證主要依據為脈象，即所謂平脈辨證，問診和望診所得的癥狀、體征往往反映局部的病理、病性，而脈象則可反映機體整體的邪正盛衰，這是辨證論治的主要依據。UC活動期若左關脈浮滑數、弦數、洪大，則提示肝膽實熱證，或濕熱蘊結肝膽證，大便血多色鮮紅，提示熱迫血分，血熱妄行，此時可選用白頭翁湯清肝涼血治療?；顒悠诩姘l熱者，常表現為左關脈浮弦而數，據此脈象首選柴胡類方治療，因柴胡辛涼，入肝、膽經，芳香透邪而無涼遏氣血之弊，可清利肝膽而兼疏肝理氣，最具代表性的首推大柴胡湯，常用于活動前正邪相爭劇烈者。若UC病程進入緩解期，血弱氣盡，正氣已顯不足，邪氣稽留不去，正邪尚能彼此抗爭但不劇烈，不是持續高熱而是往來寒熱，或嘔而發熱，頭痛有熱，熱勢不高，脈象浮滑數、洪大趨于緩和，而表現為脈浮或弦細，可選擇小柴胡湯攻補兼施，清透余熱。小柴胡湯也可治療UC脈沉緊之陽結證，即陽氣郁結證，若熱證已不明顯，可選四逆散治療。其他柴胡類方，如柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等同樣可根據病程中臨床表現及邪正虛實靈活選用。

2.2 主張陰陽辨證 林雁以UC臨床癥狀及電子結腸鏡下所見腸黏膜病理特點為依據，創造性地將外科瘡瘍陰陽辨證引入UC的治療。臨床上常根據UC的病情變化情況分為活動期和緩解期[7]，尚有部分患者病情介于二者之間，林雁將之稱為活動后期，是UC從活動期向緩解期的過渡時期。林雁認為，UC活動期多起病急，便血多，顏色鮮紅，膿液黏稠，鏡下腸道黏膜充血、水腫、出血明顯，屬于瘡瘍陽證；UC緩解期多病程長，便血不多，以黏液為主，膿液稀薄，鏡下腸道黏膜蒼白、組織增生為著，屬于瘡瘍陰證；活動后期則介于兩者之間，屬于瘡瘍半陰半陽證。林雁認為，陰陽辨證是八綱辨證的總綱，是對UC整體病性的把握，陰陽辨證以局部癥狀、體征為主，但不可單獨以局部辨證作為依據，還須具備整體觀念，全面掌握分析，不能只從局部著眼，要善于抓住疾病實質。林雁還指出，臨床實際中UC的陰證、陽證可以互相轉換，如治療得法，體力恢復，可寒證化熱，陰證轉陽，病由厥陰而出陽，若治療不當，濫用苦寒清熱涼血之品或抗生素，日久熱證寒化，陽證轉陰，病由陽明、少陽進入太陰、少陰，因此治療時應精準辨別。

3 治則治法

林雁臨床從理肝脾入手，以陰陽辨證為法確立治則治法，提出活動期治宜涼肝止血，輔以健脾理氣，若兼發熱則應運轉少陽樞機，透邪外出；活動后期治宜活血化瘀，溫經通絡，寒熱錯雜者當運轉厥陰樞機，從陰引陽；緩解期病情趨于平穩，治宜溫陽益氣，托里透膿，同時兼顧肝腸同調，心脾并治。林雁在內治基礎上，常根據UC病情不同階段輔助以中醫外治法治療，活動期及活動后期加用中藥灌腸以快速控制病情活動，緩解期則輔以溫針灸、臍灸療法以扶正固本。在UC治療過程中，抓住活動期、活動后期、緩解期的證候特點，采用三期序貫療法治療，可提高辨證的精準性，增強治療的針對性，進而提高療效。

3.1 活動期(陽證)

3.1.1 涼肝止血行血，健脾理氣 本法適用于UC活動期急性發作，出血量大、顏色鮮紅，夾雜大量黏液，里急后重，舌質紅，左關脈弦數或浮滑數者。林雁以白頭翁加甘草阿膠湯為基礎，聯合芍藥湯、大黃牡丹湯化裁，研制成涼肝調脾化瘀湯。藥物組成：白頭翁10～15 g，黃連3～6 g，黃柏6～10 g，炒白芍10～15 g，當歸尾10～15 g，木香3～6 g，檳榔3～6 g，甘草10～20 g，阿膠(烊化)10～20 g，大黃6～10 g，牡丹皮10～15 g，桃仁10～20 g，敗醬草10～15 g，仙鶴草15～30 g，生白術20～50 g，肉桂末(沖服)2～3 g。

白頭翁加甘草阿膠湯出自《金匱要略·婦人產后病脈證治》，是在治療“熱痢下重”的白頭翁湯基礎上加甘草、阿膠而成。白頭翁性寒味苦，專入足厥陰肝經血分，涼血逐瘀療瘡，《神農本草經》謂白頭翁“主溫瘧，狂易，寒熱，癥瘕積聚，癭氣，逐血，止痛，療金瘡”。林雁認為UC活動期急性發作，便血量大日久與婦人產后“下利虛極”機制相似，均為大出血后陰血大傷，故可異病同治。白頭翁合黃連、黃柏則清肝涼血，厚腸堅陰；合甘草、阿膠則清肝而不傷正，涼血兼顧補血止血。加用芍藥湯中白芍養血和營，緩急止痛；當歸尾養血活血；木香、檳榔行氣導滯，從而達到理氣則后重自除，行血則便膿自愈的目的。加用大黃牡丹湯中大黃涼血逐瘀，通因通用，引濕熱瘀膿外出；大黃合桃仁則活血之力益彰，合牡丹皮則涼血之功更著。再輔以敗醬草清熱解毒，排膿祛瘀；仙鶴草澀中有補，止中寓通，有補氣止瀉的功效；生白術較炒白術性滋潤，燥濕健脾而無傷陰助熱之弊；肉桂末防止大隊苦寒之品涼遏氣血。

3.1.2 運轉少陽樞機，透邪外出 UC活動期患者若伴有發熱、畏寒，則在涼肝調脾化瘀湯基礎上加小柴胡湯合達原飲治療。林雁認為，此種發熱與小柴胡湯“往來寒熱”的病機相符，即“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏”(《傷寒論》第97條)，只是此時邪正搏結非在“脅下”，而在“腸腑膜原”。少陽為陰陽轉化之樞，若病在陽而未能得到及時有效治療，則邪陷于陰，病由陽證轉化為陰證，邪氣蟄伏陰分則纏綿難愈。小柴胡湯功擅從少陽透邪外出，其中柴胡透邪退熱用量宜大，一般30～60 g，達原飲是為瘟疫穢濁毒邪伏于膜原而設，可開達膜原，辟穢化濁。發熱之時正是邪正交爭、陰病出陽之時，二方合用乘機運轉少陽樞機，透邪外出腸腑膜原，以免邪氣蟄伏，轉為陰證，以致纏綿。

3.2 活動后期(半陰半陽證)

3.2.1 活血化瘀，溫經通絡 本法適用于UC活動后期出血量不甚大，血色黯紅，黏液膿血相兼，舌質紅或黯紅，脈弦緊或弦滑者。林雁倡導久病多瘀之說，認為UC久治不愈，腸道反復出血，瘀血阻滯腸道絡脈，若不能推陳致新，必致敗血不去，臨證治療應以化瘀通絡為主[8-9]。林雁以桃核承氣湯、大黃牡丹湯合溫經湯化裁，研制成下瘀暖肝煎，此期證候為半陰半陽證，故該方寒溫并用。藥物組成：桃仁10～20 g，大黃6～10 g，芒硝10～15 g，牡丹皮10～15 g，枳實10～15 g，吳茱萸6～10 g，肉桂末(沖服)2～3 g，生姜6～10 g，當歸10～15 g，白芍10～15 g，川芎6～10 g，黨參20～30 g，姜半夏6～10 g。

《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治》指出久病多瘀，言“病人胸滿,唇痿舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,無寒熱,脈微大來遲,腹不滿,其人言我滿,為有瘀血”“病者如熱狀,煩滿,口干燥而渴,其脈反無熱,此為陰伏,是瘀血也,當下之”。經過活動期急性發作后，UC患者陽證、熱證已退，表現為“如熱狀”或是“無寒熱”，脈象較活動期趨于和緩，此時林雁臨證時常注意詢問患者口渴與否，患者往往訴口渴而不欲多飲水，腹部似有脹滿不適，即可斷定有“瘀血”，治則為“當下之”，即通因通用，活血通絡祛瘀。下瘀暖肝煎方中桃仁活血破瘀；大黃下瘀瀉熱，與桃仁合用，瘀熱并治；芒硝瀉熱軟堅，助大黃下瘀瀉熱；牡丹皮涼血清熱，活血散瘀。又因瘀血屬陰性病理產物，即“陰伏”，故下法不可一味苦寒通下，又合溫經湯而成溫下之劑，吳茱萸可引藥入肝經而暖肝，通利血脈；當歸、川芎活血祛瘀，養血調經，下血而不耗血；白芍養血斂陰，柔肝止痛；生姜、姜半夏辛開散結，通降胃氣，以助祛瘀調經；黨參益氣健脾，以資生化之源。輔以枳實破氣除痞，消積導滯；肉桂末補火助陽，溫經通脈。

3.2.2 運轉厥陰樞機，從陰引陽 本法適用于急性發作期剛過，肌膚黧黑甲錯、舌青、唇痿等瘀血證候不明顯，而表現為大便帶血不多，或以黏液便為主，口渴欲飲的寒熱錯雜證者。林雁認為，傷寒六經(三陽三陰)是邪正對比轉化的6個狀態，是對疾病的六大分類。太陽為大陽，太陽病時由于人體陽氣旺盛，抗邪有力，邪氣不易內陷臟腑，病情易愈；若陽氣漸虧，正氣不足，邪氣深入，邪先入于腑，腑屬陽，邪正相爭表現為陽明?。魂枤馓撊?，勉強與邪氣相爭，互有勝負，表現為少陽?。魂枤獠恢?，邪氣入臟，臟屬陰，表現為太陰病或少陰??；若陽氣漸復，陰證透露轉陽之機，則表現為厥陰病。從陰陽之氣轉化的角度看，少陽乃陽證入陰之樞機，厥陰乃陰證出陽之樞機。故病在厥陰時應抓住治療時機，爭取透邪從陰出陽，防止邪氣蟄伏陰分，以致纏綿[10-11]。針對半陰半陽證血瘀不明顯，以肝脾不調、寒熱錯雜證為主，脈緩或滑者，林雁亦主張寒溫并用，苦寒之品不宜多，增加透邪之品，選用烏梅丸合蒿芩清膽湯加減。藥物組成：烏梅10～15 g，細辛2～3 g，桂枝10～15 g，肉桂末(沖服)2～3 g，酒炒黃連3～5 g，酒炒黃柏5～10 g，酒當歸10～15 g，黨參15～20 g，花椒3～5 g，制附子(先煎)10～15 g，干姜3～5 g，青蒿10～15 g，竹茹10～15 g，枳實10～15 g，陳皮10～15 g，茯苓20～30 g。

烏梅酸澀性溫，入肝經、大腸經，《神農本草經》謂烏梅“主下氣,除熱煩滿,安心,肢體痛,偏枯不仁,死肌，去青黑痣，惡肉”，故可去腸中死血敗肉；桂枝、花椒、制附子、干姜溫臟祛寒止痛；細辛溫臟祛寒，合桂枝可助陽氣升發，透邪由陰分出陽；肉桂末益火消陰，溫通血脈；青蒿乃辛涼之風藥，善于清透絡脈中之邪熱，而無苦寒涼遏之弊；酒炒黃柏、酒炒黃連清邪熱而燥濕；黨參、酒當歸健脾益氣，補血活血；竹茹、枳實、陳皮、茯苓理氣健脾，清熱利濕，化痰祛痰，有助于減少便中黏液。林雁指出，為避免苦寒敗胃涼遏氣血，故黃連、黃柏入藥時要以酒炒制其苦寒之性；花椒、細辛、肉桂、干姜味厚氣薄，俱為溫燥之品，可助陽氣以治臟寒，防邪蟄伏陰分，但用量不宜過大，否則有竭陰之弊；黨參、當歸善補氣血，可適當多用。

3.3 緩解期(陰證)

3.3.1 溫陽益氣，托里透膿 UC緩解期常表現為久瀉，便溏，便中夾有黏凍，納呆，腸鳴，腹脹，乏力，舌黯紅，苔白膩或黃膩不燥，右脈濡細或沉細微弱。林雁認為，此屬脾腎陽虛而寒凝于內的陰寒證。此時證候已從活動期的濕、熱、毒、瘀，轉化為寒、濕、虛、瘀，蘊結腸腑膜原肌腠，治療可借鑒外科瘡瘍后期透、托、溫、補法，方用黃土湯合托里消毒散加減，務必盡早祛風除痹，透膿外出，否則邪氣留連，伏留陰分，纏綿難愈。藥物組成：土炒白術50～100 g，制附子(先煎)15～30 g，熟地黃15～20 g，炒薏苡仁30 g，生黃芪60～120 g，黨參20～30 g，當歸10～15 g，川芎10～15 g，白芷6～10 g，皂角刺10～15 g，桔梗15～20 g，炙麻黃6 g，生甘草10～15 g。

灶心黃土原是黃土湯中的主藥，但由于現代灶心黃土難覓，故林雁常以大劑土炒白術代替，謂白術乃王道之藥，土炒之后更得土性之敦厚，代替灶心黃土最為合適，且用量宜大，認為若非重用土炒白術不足以實脾土以制水濕寒毒[12]；制附子溫脾陽而補中氣；熟地黃滋陰養血；黨參、生黃芪、炒薏苡仁、當歸、川芎健脾益氣，固衛和營，正氣足則透膿有力；白芷、皂角刺、桔梗清熱解毒，托毒排膿，祛邪外出；炙麻黃外散腸道“皮膚腠理”之風寒痹阻，蜜制以防溫燥傷陰；生甘草調和諸藥。本方補益氣血與托毒消腫合用，使正氣充則祛邪有力，余毒隨即外泄而疾病得愈。

3.3.2 肝腸同調，心脾并治 林雁臨床觀察發現，UC緩解期患者除消化道癥狀外，還多伴有失眠、焦慮、頭暈等精神神經系統癥狀，且病情變化與患者的精神、心理、情緒等因素密切相關，分析其原因皆由病情日久，肝氣不舒，肝郁脾虛，心神失養所致[13]，故治宜疏肝氣，安心神，調營衛，常用柴胡加龍骨牡蠣湯合當歸芍藥散加減治療。藥物組成：柴胡10～15 g，桂枝10～15 g，生姜6～10 g，姜半夏10～15 g，茯苓20～30 g，黨參20～30 g，黃芩3～6 g，熟大黃3～6 g，煅龍骨20～30 g，煅牡蠣10～20 g，當歸10～15 g，炒白芍10～15 g，川芎6～10 g，炒白術15～20 g，炙甘草10～15 g。

林雁認為柴胡加龍骨牡蠣湯組方之妙在于柴胡與桂枝配伍，相得益彰，體現有三：一者桂枝味辛性溫散，可助柴胡暢達少陽之氣；二者桂枝芯色赤，入心營血分，可宣通經脈，助陽化氣，與柴胡配伍，一入肝經氣分，一入心經血分，此二味與黨參、茯苓、姜半夏、生姜配伍則有肝胃(腸)同治、心脾同調之妙；三者桂枝性溫，可制約柴胡、黃芩、大黃諸藥之寒性，如此則肝氣暢達，陽氣升發，《素問·生氣通天論》謂“陽氣者，精則養神”。氣郁日久多化熱，故以黃芩、熟大黃清瀉郁熱，但用量不宜大以防阻遏陽氣升發；煅龍骨、煅牡蠣重鎮安神寧心；當歸、川芎皆入肝經，活血養血，疏肝理氣；炒白芍養血斂陰，柔肝緩急；見肝之病，知肝傳脾，炒白術、炙甘草益氣健脾，以防肝賊，如此則肝氣舒而脾氣和。

3.4 聯合外治，內外兼施 外治法是中醫學的重要組成部分，具有針對強、見效快的特點，與內治法聯合應用，可以相輔相成。清·吳尚先《理瀹駢文》云：“外治之理,即內治之理,外治之藥,即內治之藥,所異者法耳,醫理藥性無二,而法則神奇變化?！?/p>

3.4.1 活動期及活動后期 林雁臨床對UC活動期及活動后期常予中藥灌腸輔助治療，認為內服方偏重整體治療，而中藥灌腸偏重局部治療，灌腸中藥可通過腸道黏膜直接吸收，快速作用于病變部位而控制病情進展[14]。如此內外兼治，整體與局部相結合，進而提高療效，臨床常以白頭翁湯合如意金黃散加減治療。藥物組成：白頭翁10 g，黃連6 g，黃柏10 g，天花粉60 g，生大黃20 g，姜黃15 g，蒼術10 g，厚樸15 g，陳皮10 g，清半夏15 g，甘草15 g，三七粉5 g，肉豆蔻5 g。中藥保留灌腸，每日1次，至黏液膿血便明顯減少為止。白頭翁清熱解毒，涼血止痢；黃連、黃柏清熱解毒，燥濕厚腸；天花粉、生大黃、姜黃清熱瀉火，涼血解毒，消腫排膿；蒼術、厚樸、陳皮、清半夏燥濕健脾，理氣化痰，以絕生痰之源；三七粉活血止血；肉豆蔻溫中行氣，澀腸止瀉；甘草清熱解毒，調和諸藥。

3.4.2 緩解期 林雁認為，UC緩解期由于病情遷延日久，腸黏膜表面已有炎性息肉或瘢痕形成，細胞增生，表明粗糙不平，此時黏膜吸收功能較差，故不再主張灌腸，而常以腹部溫針灸、隔姜臍灸等進行扶陽固本調治，以期陰證回陽。常用穴位：天樞(雙側)、關元、足三里(雙側)、上巨虛(雙側)及神闕。天樞為大腸之募，位于臍旁，關元為小腸之募，位于臍下，二穴位于臍周可運轉腹部氣機。足三里擅治各種胃腸疾患，所謂“肚腹三里留”，可調腑助運。上巨虛為大腸之下合穴，可調理腸腑氣機。林雁指出，由于UC緩解期多呈陰證寒證、寒凝血瘀的證候特點，溫針灸可增強溫陽通絡的功效，化痰散瘀，上述穴位均采用溫針灸法進行治療。神闕穴位于腹部中央，連通五臟六腑，可調理全身氣血，采用隔姜灸可大補陽氣，以溫陽散寒，善治陰證冷極。

4 小結

UC是一種消化系統慢性難治性疾病，單純西醫治療不能滿足臨床需要，而中醫療法具有獨特優勢，在提高療效、改善患者生活質量方面效果顯著[15]。林雁深入研究UC的中醫病因病機和發展規律，在治療方面形成了獨具特色的診療經驗，根據UC不同時期陰陽證候的互相轉化，采用三期序貫治療，方能有的放矢，增加治療的針對性。另外，現代研究表明UC的發病尚有免疫機制介導，發病與遺傳、環境、情緒等多因素引起的免疫失衡有關[16]。因此，治療時不能僅限于藥物治療，還應要求患者避免過度勞心勞力，指導患者調節情緒，合理飲食，起居有常，綜合施治方能取得滿意療效[17]。

(指導老師：林 雁)