基于“三因制宜”思想分析變應性鼻炎的流行現狀及防治優勢※

陳 海 李 凱 馮小聰 黃 唯 譚淑儀 夏紀嚴

(廣州中醫藥大學第二臨床醫學院耳鼻咽喉頭頸科，廣東 廣州 510120)

變應性鼻炎(allergic rhinitis，AR)也稱過敏性鼻炎，屬中醫學鼻鼽范疇，是由免疫球蛋白E(IgE)介導的以發作性噴嚏、鼻癢、清水樣涕和鼻塞為典型癥狀的慢性鼻黏膜非感染性疾病，流行病學調查顯示全球10%～40%的人群患病[1]，是一種全球性危害人類健康的疾病。我國幅員遼闊，各地區環境、氣候等差異較大，各地AR病情不同，據統計我國大陸地區AR患病率4%～38%[2]。除了可能繼發鼻竇炎、鼻息肉、中耳炎、變應性哮喘及兒童腺樣體肥大等疾病外，AR癥狀反復發作影響患者的生活質量、睡眠質量、情緒[3]和工作效率等，給患者和社會帶來巨大的經濟負擔。對于特異質患者來說，變應原種類繁多，有塵螨、花粉、楊絮等吸入性物，牛奶、雞蛋、蝦、蟹等食物。當前規范化防治策略包括環境中變應原回避、藥物治療、特異性免疫治療和健康宣教等。雖然大部分AR患者的病情無法根治，但仍可有效預防發病，緩解癥狀，控制病情。目前，研究發現多種免疫細胞和細胞因子參與了AR的發生、發展，其細胞模式被認為是Th1/Th2/Th17/Treg細胞模式[4]。總體而言，AR的發病在內緣于遺傳，在外受地域、環境、時令等因素影響，其預防、治療和管理也應圍繞這些因素展開，這與中醫學“三因制宜”思想的核心內容具有高度的內在一致性。

“三因制宜”思想包括“因時制宜”“因地制宜”和“因人制宜”，強調了人與生存環境的協調統一，認為疾病的發生、發展及轉歸因時、因地、因人而異，是中醫學整體觀念和辨證論治有機結合的具體體現，體現了中醫學在臨床診療時的智慧和深刻內涵，是《內經》中“天人合一”思想的具體體現。《靈樞·歲露論》提出“人與天地相參也，與日月相應也”，《素問·寶命全形論》有“人以天地之氣生，四時之法成”的說法。天地人三才互感，故在制訂AR的預防、治療和管理方案時，需考慮四時氣候、地方水土、生活習慣、性情好惡、體質、年齡、性別及職業因素，有機統一中醫學整體觀念與個性化防治方案。我們基于AR流行病學調查及相關研究結論數據，探討中醫學“三因制宜”思想在指導AR防治中的優勢并闡述其作用和意義，旨在為AR的精準防治及個體化管理提供新思路。

1 AR與“因時制宜”

自然界存在的四季、月令乃至晝夜或時令節氣的節律性更替變化，影響著人體的生理病理，導致人也產生了相應的節律性變化，說明人體變化與時間變化處于同一個動態體系。如《素問·六節臟象論》有“心者……通于夏氣。肺者……通于秋氣。腎者……通于冬氣。肝者……通于春氣。脾胃大腸小腸三焦膀化者……通于土氣”之說，提出臟腑、機體與四時交替、寒溫變化存在節律性反應。中醫學天人合一的整體觀揭示了萬物之間的相互聯系，闡釋了天地人之間運動變化的動態關系[5]，認為人體要與自然相適應相協調，四時陰陽變化作為萬物生長收藏的驅動力，推動著人體臟腑經脈、氣血盛衰、陰陽消長等生理、病理特征呈節律性變化。

對于AR，“時”的概念主要體現在季節因素帶來的病情變化。嚴耀堅[6]報道應用靈龜八法開穴配合針刺治療AR，便是運用“因時制宜”思想在臨床上治療AR的案例。現代醫學針對季節性AR提出的預防性治療方案[7]，即是讓季節性AR患者在特定發病時期前1個月左右，開始使用抗變態反應、抗炎藥物，有利于減輕發作期鼻炎癥狀，提高生活質量，例如在日本，雪松花粉是最常見的變應原[8]，每當花粉季來臨前，一些對雪松花粉過敏的AR患者除了采取措施盡量避免接觸雪松花粉外，提前預防性用藥亦能在一定程度上減輕發病時的病情。這種探索季節性AR的發病規律并提前干預的理念，與“因時制宜”思想具有高度的內在一致性。

《素問·金匱真言論》載“春善病鼽衄，仲夏善病胸脅，長夏善病洞泄寒中，秋善病風瘧，冬善病痹厥”，揭示了在不同季節，人體內臟腑功能起伏、氣血盛衰有別，這可能導致人體對同一種疾病會出現不同的易感性。如春季，花粉過敏的AR患者可能因空氣中的風媒花花粉傳播而表現出鼻部變態反應癥狀；或表現出不同的患病特點，如同樣是對花粉過敏的AR患者在同一季節，可能出現不同程度的鼻癢、噴嚏、流清涕及鼻塞等主要癥狀，或表現出不同的伴隨癥狀，如眼癢、咳嗽、睡眠障礙等。龔建齊[9]通過臨床觀察指出，在三伏天運用天灸療法能有效減輕AR鼻部癥狀并改善睡眠質量，并提出三伏時節人體內陽氣最旺，毛孔腠理最易開闔，且全身經絡氣血最暢通，此時運用辛溫藥物貼敷于相應穴位，能更好地達到溫經散寒、調節臟腑經絡功能的療效，有利于提升機體正氣。

因此，在詳細采集臨床病歷資料、充分了解AR患者變應原及發病特點的情況下進行與AR發病時間節律性相關的研究，不僅有利于指導臨床決策，還能用于臨床療效的觀察和驗證，甚至可進行一些有針對性的實驗室指標的探索，為疾病的“因時”防治提供更多的依據。袁衛玲等[10]研究認為，AR患者體內過敏免疫應答可能存在季節性變化趨勢，血清白細胞介素4(IL-4)及外周血嗜酸性粒細胞(EOS)可能與春季高發的AR有關,而血清總IgE可能與冬季高發的AR有關。秦子舒[11]提出，現代醫學的變態反應性疾病屬于中醫學“肝”的疾病范疇，臨床上治療春季高發的變態反應性疾病時可從“肝”從“風”論治，同時基于血清學分析提出，春季高發的變態反應性疾病可能與IgG、總IgE相關,而血清中腫瘤壞死因子α(TNF-α)和IL-13水平則可能影響變態反應性疾病在冬季的發病。這些研究和探索是用現代醫學的理論解析“因時制宜”研究AR的意義，并以分子機制的變化為客觀依據。此外，基于上述研究結論，結合相關實驗室指標，臨床上可針對不同發病時間及證候特點的AR患者進行辨證分型，提高治療的有效率，或提前干預，有利于病情的管理和控制，提高患者的治療信心和生活質量。

2 AR與“因地制宜”

天有四時之別，地有南北之分。我國幅員遼闊，國土范圍覆蓋了沿海到內陸、熱帶到溫帶，不同的地理環境和特點，造就了不同的體質，也使得各地的人們對同一疾病的易感性不同。早在春秋戰國時就認識到不同的地理環境可能導致區域性的多發病，《呂氏春秋·月令》述“輕水所，多禿與癭人……苦水所，多尪與傴人”，指出那時的人們已認識到地理不同可能出現病邪特性有別，并認為地理不同，居民體質特點有異，甚至影響人的壽命。

有研究對我國東北、華北、西北、華東、華中、西南和華南7個地域的樹木花粉和草本植物花粉分布進行統計分析，發現我國花粉變應原分布具有地域差異[1]。有學者統計發現，北京地區常見變態反應性疾病中，灰藜花粉、葎草花粉及圓柏花粉為最常見的吸入變應原[12]；而在南京，通過對1047例變態反應性疾病兒童血清特異性變應原檢測，發現屋塵螨、粉塵螨為當地主要的吸入變應原[13]。還有調查在同一時期發現我國11個主要城市的AR發病率為1.9%～13.5%，在所調查城市中，東部城市發病率明顯高于西部城市，且以上海和北京最高，這2個城市周邊其他調查城市發病率均不超過10%[14]。因此，“因地制宜”思想的核心內涵就是基于地域差異認識、總結和分析疾病的發病特點。《素問·異法方宜論》通過“醫之治病也，一病而治各不同”指出，根結在于“地勢使然也”，進而從東、西、北、南、中“五方”區域、氣候及人們生活習慣等來分析、論治疾病。五方之域，皆可病鼽。《素問·五常政大論》言“地之小大異也，小者小異，大者大異”，強調各個自然地域之間存在差異，其中各個區域也有特殊性。故應以整體地域綜合情況結合區域的特殊性或差異性，綜合分析AR的流行狀況，更契合“因地制宜”思想的核心內容。基于此，有學者嘗試對青海地區常見高原疾病如肺源性心臟病、慢性咳喘等進行研究，收集、整理中醫相關病證資料，用于建設高原疾病素材庫[15]，有利于為這類特定患者提供更精準的預防和治療。而這一思路也適合一些花粉過敏為主的AR及其他氣道變態反應性疾病，如在不同地區設立監測站監測空氣中花粉種類和濃度，必要時對這類變應原過敏的人群提前干預。

此外，即便是在同一地域內的不同方位，同一疾病的發病特點、發病率也可能表現出差異性。有調查結果顯示，內蒙古東部地區以樹木花粉為主要變應原，而在內蒙古的西部地區則以雜草花粉為主要變應原，且調查區域中城市地區的AR發病率高于農村地區[16]。同一個時期內，沿海與內陸地區的發病特點各異，如《素問·五常政大論》所說“陰精所奉其人壽，陽精所降其人夭”。有研究指出，山東省內沿海(青島)與內陸(淄博)AR患者的變應原檢測陽性率、變應原譜明顯不同，且青島的多重變應原患者比例小于淄博地區，該研究分析認為這種病情特點或許與晝夜溫差、濕度等環境因素對螨蟲活性或其他變應原蛋白結構的影響存在關系[17]。除自然環境的影響，社會環境因素也已被認為是導致AR地區差異的因素。一項關于AR的網絡搜索指數相關調查研究[18]發現，定位于廣東省的AR搜索走勢無明顯季節差異，且AR分類以常年性為主。結合塵螨是廣東地區AR患者的主要變應原這一特點，該研究認為廣東省各地市AR患者塵螨特異性變應原陽性率與當地經濟水平呈高度相關，在氣候條件基本一致的條件下，塵螨過敏率增高與經濟發展水平差異及由此帶來的生活方式改變有密切聯系。

綜上可見，在病史采集時，可針對性地了解、記錄患者的生長環境及環境特點，如溫度、濕度、通風情況及周圍環境等，在急性發作期，應充分考慮到相關地域因素帶來的藥物療效對沖。在制訂緩解期的康復或管理方案時，也要基于居住環境對疾病的復發情況做好預判，并做好隨訪計劃。

3 AR與“因人制宜”

“因人制宜”思想重視個體體質差異及陰陽屬性偏頗，體現了以人為本，是“三因制宜”思想的核心內容。除年齡、性別、飲食習慣、生活環境等因素差異性，人的體質特點主要受以下幾個方面影響：一是稟賦于父母先天精血的盛衰與否；二是孕期孕母的健康、情志狀態及胎兒的生長發育情況；三是出生后的喂養情況及后天生長環境，此即《素問·寶命全形論》“人以天地之氣生，四時之法成”之意。《靈樞·陰陽二十五人》中有“先立五形金木水火土，別其五色，異其五形之人，而二十五人具矣”之說。姚星等[19]采用問卷調查的形式調查飲食偏嗜與中醫體質之間的關系，指出飲食偏嗜者大部分都存在偏頗體質。除所處四時氣候、地方水土之外，個人體質也決定著機體對某些病邪的易感性和耐受性[20]，如楊彩虹等[21]通過對廈門地區符合納入標準的1674名6～12歲兒童研究發現，過敏性家族史、母乳喂養時間、母親懷孕時暴露于變應原的環境及寵物喂養史等因素均可獨立引發6～12歲兒童出現AR。同一地區不同民族，在飲食和生活習慣上各具特點，進而出現體質不同，對同一疾病的致病因素的敏感度也會不同。劉福太[22]通過對新疆伊犁地區維吾爾族及漢族共2413人進行AR患病率調查，檢出AR患者為421人，總患病率為17.45%，其中維吾爾族人群患病率為13.76%，漢族人群為27.43%，漢族人群患病率高于維吾爾族人群。基于上述調查結果，提示在制訂AR的個體化管理和治療方案時，應充分考慮家族史、飲食喜好和生活習慣等影響個人體質的因素，對可能影響AR轉歸或治療效果的因素都要進行干預，從而讓制訂的方案更加精準、有效。

人體氣血之盛衰、臟腑之虛實在各個年齡段中也有著不同表現[23]，如《素問·示從容論》載“年長則求之于腑，年少則求之于經，年壯則求之于臟”，隨著年齡增長，臟腑功能漸衰，氣血益弱，四肢百骸失養。宋曦等[24]認為，AR等變應性疾病發病的內在因素是肺腎兩虛，并由此演化或合并痰飲、火毒等征象。《靈樞·天年》載“四十歲……腠理始疏，榮華頹落，發頗斑白，平盛不搖，故好坐……百歲，五臟皆虛，神氣皆去，形骸獨居而終矣”，該章節以每10歲為1個年齡段，對人體每個年齡段內的生理變化、病理特點進行了闡述、分析及總結。一項Meta分析[25]指出，國內兒童AR患病率為15.79%，成人AR患病率為13.26%，表明AR患病率在各個年齡段存在一定差異。

《素問·陰陽應象大論》指出“陰陽者,血氣之男女也”。男女性別不同，從中醫學角度來看，不僅是陰陽屬性不同，男女生理、病理亦各具特點。《素問·上古天真論》對男女各年齡段的生理特征分別以8歲和7歲為節點進行論述，并指出了男女體質的差異。一項涵蓋AR及非AR的Meta分析[26]顯示，AR患病率在成年人中未觀察到性別特異性患病率差異，但兒童群體中(<11歲)有鼻炎癥狀的男孩明顯多于女孩，而在青少年中(11～18歲)男性發病率明顯低于女性。這項調查結果也在一定程度上契合了《素問·上古天真論》的觀點。

此外，現代社會城市生活節奏快，現代人的生活、作息方式較以前大不相同，人們不同性格、心態及抗壓能力所帶來的影響也不同。“因人制宜”思想不僅適用于生理特點的研究和分析，而且對于了解、分析與社會環境及心理狀態密切相關的患者群體同樣具有適用性，進而提出“因人制宜”思想在特定人群的群體性差異與該群體社會屬性的內在同質性，這對于由于AR病情困擾而帶來的情緒問題，或由于心理因素所致的疾病管理不佳，都提出了針對性的解決方案，即可在祛邪、補益基礎上，配以疏肝、理氣藥物，或其他身心同治的治療途徑，達到解郁目的，從而實現治療優勢[27]。

“因人制宜”思想體現了中醫學的辨證論治，實際上是疾病個體化精準防治的詮釋，針對不同年齡段患者，結合其臟腑功能、氣血盛衰而治之，相較現代醫學的抗炎、抗組胺、抗白三烯或特異性免疫治療，體現出治療手段更加豐富、治療目的更加明確的優勢，更是“以人為本”精神的體現。

結語“天人合一”是中醫學認識世界和人體的核心架構，“三因制宜”思想則反映了這一框架的深刻內涵，是中醫學重視人體本身的完整性、統一性，同時強調人與時氣、地域和環境的相互關系的體現。它強調具體情況具體分析，臨床診療時需考慮人、時、地的特性和差異對疾病的影響。以人為樞紐，串聯天、地，三才互感，以更好地利用時令、環境、地域及個體體質、年齡、性別等因素用于AR的精準防治和個體化管理，發揮中醫學特色和優勢。

四時更替循環往復，五運六氣變化不同，東西南北五方有別，寒熱虛實體質各異。立其氣，察其地，辨其體，曉其所過，顧其不及，和利陽氣，順其發藏，則未病可防，病成可愈。用中醫學“三因制宜”思想對AR流行病學的分析是對整體患病率與個體病情分析的有機統一，有利于充分認識疾病特點、規律及相關致病因素，為制訂每一位患者個性化的治療方法的決策和病情管理的方案提供更有效的信息。AR的精準防治和個體化管理是國內外學者研究的重點，我們可借助現代醫學的研究方法，深度挖掘中醫學“三因制宜”思想的深刻內涵，結合整體觀念及辨證論治思想，以期更有效地為預防發病、精準治療及個體化管理AR提供中醫特色方案，并實現更具優勢的治療效果。