從脾胃論治穩定期慢性阻塞性肺疾病探析※

崔娜娟 王蓓蓓

(北京中西醫結合醫院消化科，北京 100039)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)屬于進行性氣流受限的慢性呼吸系統病變，病位在肺臟，可引發一系列全身不良反應。臨床上對COPD的確切病因認識尚不清晰，認為與阻塞性肺氣腫和慢性支氣管炎相關的因素可能參與了本病的發生、發展[1]。COPD病死率高，在所有疾病死因中位居第4位[1]，且病情易反復發作，對患者生活質量影響較大。中醫學認為，穩定期COPD病位涉及肺、脾、腎三臟，從脾胃論治，采用健脾、補益中焦之法進行干預，有利于控制病情發展，促進脾胃功能正常恢復，提高患者生活質量。茲從脾胃論治穩定期COPD的可行性及有效性進行闡述。

1 穩定期COPD的病機、病理及病位

1.1 病機特點 COPD屬中醫學喘證、肺脹范疇，病機雖有偏虛、偏實不同，但總屬本虛標實。具有咳、喘、痰癥狀明顯的急性加重期COPD患者，辨證以邪實為主，而咳嗽、氣促、咯痰癥狀輕微的穩定期患者則以正虛為主[2]。穩定期COPD患者在出現腰膝痠軟、氣短、自汗、乏力等虛證同時，還存在咯痰、口唇紫紺、胸脘痞悶等痰瘀表現[3]。究其原因，正氣虧虛，濡養、溫煦、推動失職，血停為瘀，津聚為痰。而痰瘀互結，“血為氣之母”，血瘀而氣滯，另肺氣虛損久而及腎，腎不納氣，從而機體周身氣機運行失常，肺氣失于宣降，故可見胸膺脹滿之肺脹。因此，穩定期COPD病機特點為虛實兼見，互為因果。

1.2 病理因素 痰為COPD的首要病理因素，中醫學認為，肺為貯痰之器，脾為生痰之源，《醫宗必讀》謂“脾土虛弱， 清者難升， 濁者難降， 留中滯膈，瘀而成痰”，最初因脾失健運，肺氣郁滯，津液未經傳化而成，久之脾虛難以傳輸，肺虛難以化津，腎虛無法蒸化，痰濁停留。相關研究指出，穩定期COPD患者氣道黏液分泌增加，易在氣道滯留，加重氣道阻塞，還會導致病原菌的氣道定植，兩者互為因果，可形成惡性循環，加重患者病情[4]。另外，穩定期COPD患者大多存在唇甲紫紺、舌質黯紅、面色晦黯等血瘀表現，中醫學認為“肺朝百脈”，肺病則百脈失調，氣血運行失常，從而可出現氣血瘀滯表現。現代醫學認為，其發生原因與血管內皮損傷導致的高凝、高黏及高聚的病理狀態有關。一氧化氮(NO)多產生于內皮細胞，可舒張血管平滑肌與支氣管，減弱血管與氣道阻力，抑制平滑肌增殖；血管內皮素(ET)縮血管作用強，可加快血管平滑肌細胞的增殖。二者相互拮抗，進而實現對血管舒縮功能的有效調節。穩定期COPD患者存在NO/ET平衡失調，故臨床上可通過調節血漿NO、ET濃度進行治療[5]。

1.3 病位 COPD病位在肺，肺主氣，主表，衛外，外合皮毛，開竅于鼻，故外邪多經皮毛、口鼻入侵，肺居上焦，每先侵肺，肺升降失常則生喘，宣降不暢則上逆生咳，久則肺虛。待肺病入脾，子盜母氣，脾失于健運，則致肺脾兩虛，病久及腎。而病位從肺到脾胃、再到腎的發展過程同時也是COPD患者病情不斷惡化的過程。COPD為多發病、常見病，具有病程長、易反復發作的特點，可引發營養不良，造成呼吸肌特別是膈肌因能量供應不足發生萎縮，降低肺通氣功能，甚至誘發呼吸衰竭，同時還會影響人體免疫防衛系統，加重病情，影響預后。

綜上可見，不論從中醫還是現代醫學角度分析，“痰”和“瘀”均為COPD重要的病理因素。穩定期COPD病機特點為正氣虛損，痰瘀互結，氣機壅滯，病位主要涉及肺、脾、腎。

2 穩定期COPD調理脾胃的重要性

中醫學認為，“肺與大腸相表里”，而大腸歸屬中醫脾胃范疇，因此呼吸系統疾病與消化系統疾病息息相關。從現代醫學角度看，肺腸同源，有“腸-肺軸”的說法[6]，認為腸道和肺部通過微生物、免疫功能相互影響而實現雙向調節。組織胚胎學研究發現，腸上皮與氣道均來自內胚層的前腸區，有相似的柱狀上皮細胞、杯狀細胞和黏液腺等解剖結構[7]；遵循結構與功能的統一原則，宿主的結構基礎，決定了其功能與病理的內在聯系。可能由于穩定期COPD患者殘氣量增加、胸腔內壓增大，肺腸同源等解剖因素，還有穩定期COPD患者長期慢性缺氧、炎癥狀態、免疫機制、激素及抗生素的應用影響了腸道菌群的平衡及吸煙等環境因素導致穩定期COPD患者胃食管反流病(GERD)、炎癥性腸病、消化性潰瘍、幽門螺桿菌(Hp)感染、慢性胃炎的發病率較高。這些合并癥的出現都影響了患者的胃腸功能，從而影響了機體的營養攝入。另外，這些合并癥亦反過來在不同程度上影響著COPD預后，如GERD還可誘發COPD發作，導致COPD發作頻率的升高。因此，調理穩定期COPD患者胃腸功能，積極治療合并的消化系統疾病在減少穩定期COPD急性發作頻率、改善預后方面有著積極的作用。

中醫學認為，COPD病位涉及肺、脾、腎，分別居機體上焦、中焦、下焦，急性期以咳嗽、咯痰、喘息、胸悶等為主，根據“急則治其標”的原則當以宣降肺氣、祛痰止咳平喘為主，但穩定期則遵“緩則治其本”的原則，以培補脾腎為主，脾胃居中焦，具升清降濁之功，為周身氣機之樞紐，另脾胃為“后天之本”“氣血生化之源”，因此調補脾胃尤為重要。

2.1 健脾祛痰 痰為COPD的主要病理因素之一，在急性加重期和穩定期COPD會有不同程度的咯痰表現，現代醫學治療主要以羧甲司坦、乙酰半胱氨酸、氨溴索等祛痰。中醫在不同的發病期，治療方法有所差別，即分清“標本緩急”。急性期以祛痰為主，穩定期則以健脾絕生痰之源為主，在健脾基礎上酌情選用祛痰藥物。多選二陳湯、四君子湯等健脾之劑，藥物以陳皮、茯苓、山藥、黨參、黃芪多用，脾胃之氣正常，津液得以運化，痰飲無生發之源。有研究報道，健脾祛痰中藥能明顯改善穩定期COPD患者咳嗽、咯痰癥狀[8]。謝小娟等[9]發現，補肺健脾益腎法聯合布地奈德福莫特羅粉吸入劑治療穩定期COPD，能明顯改善患者咯痰癥狀。因此，穩定期COPD予健運脾胃法是中醫“緩則治其本”治療原則的體現，脾胃健運，津液運化、輸布正常，痰無由生，患者臨床癥狀明顯改善。

2.2 化生氣血，補益肺腎 COPD為虛實夾雜之病，其病位在肺，兼涉脾腎。穩定期COPD患者以本虛為主要病機，兼痰、瘀等病理產物。常見證候類型包括肺氣虛證、脾肺氣虛證、肺腎氣虛證等，以虛證為主同時，可見痰瘀互阻實證。脾胃為后天之本，氣血生化之源，保障血液運行通暢主要有兩方面：一是氣的推動，二是脈道通利。“氣血同源”，氣能發揮正常推動作用，首先氣血充盛，而脾胃乃“氣血生化之源”，《太平圣惠方》曰“脾胃者，水谷之精，化為氣血，氣血充盛，營衛流通，潤養身形，榮于肌肉也”。因此，調補脾胃，令氣血充盛亦有利于改善穩定期COPD的瘀血病理狀態。從臟腑相關角度來看，肺五行屬金，脾五行屬土，“培土生金”為中醫的經典治法，尤適用于慢性肺疾病，其意主要在肺脾相關，脾肺乃“母子”關系，“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺”。脾氣虛損，運化失常，水液停留聚而為痰，肺無精微可承，宣發肅降之能受損；反之肺氣虛損亦影響脾氣，“子盜母氣”“上病及中”，肺氣虛損不能行宣降之功，出現津液輸布不利，氣機不暢，脾氣必然壅滯不行，從而出現納食不香、腹脹、便溏或便秘等表現。脾為后天之本，腎為先天之本，二者相互資助，相互促進。脾的運化功能須借助腎陽溫煦，腎中精氣一部分來自先天，但腎中精氣的持續維持，需借脾氣后天的不斷供給，脾氣旺盛，運化水谷，濡養全身，精歸于腎，腎精得以充盛。因此，穩定期COPD涉及肺、脾、腎三臟，脾為關鍵之臟。在穩定期COPD患者臨床治療中，應用健脾、補益中焦中藥進行干預，令脾升胃降，運化水谷精微，促使氣血化生之源勃發，腎、肺之需有助[10]。

2.3 調理氣機 肺主氣，有宣發、肅降功能。穩定期COPD患者往往表現為胸悶、咳喘、氣短、呼吸困難等氣機不利癥狀。脾胃屬土，位居人體中焦，為人體氣機升降樞紐，脾主“升清”，胃主“降濁”，協調周身氣機升降出入。從五行看，“土生金”，脾與肺為母子關系，母病及子，子病亦及母，二者相互為用，亦相互影響。通過健運脾胃可調理肺臟氣機，因此調理氣機是從脾胃論治穩定期COPD的重要內容。

2.3.1 調補衛氣 “肺主氣屬衛”“肺主皮毛”，大部分穩定期COPD患者因外感而促使病情反復發作，乃至遷延不愈，這與患者衛氣不足、肺表不固有一定關系。衛氣在固護肌表同時，還可有效抵御外邪。《靈樞·本臟》提到“衛氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也” “衛氣和則分肉解利，皮膚調柔，腠理致密矣”，衛氣強盛，機體可有效發揮衛外功能，若衛氣缺少，則易出現營衛不和，患者出現汗出、惡寒癥狀，削弱其機體抵御外邪功能。衛氣依賴于脾氣運化形成的水谷精氣，并以水谷“慓疾滑利”部分作為重要來源。中醫辨證治療穩定期COPD，采用健脾之方加理氣化痰類中藥調理中焦，助衛氣，有效改善脾胃功能，增強機體免疫與抵抗外邪能力，減少病情反復發作。曹福凱等[11]研究發現，健脾益肺口服液可提高免疫球蛋白(Ig)A、IgG、IgM等體液免疫功能指標及CD3+、CD4+等細胞免疫功能指標。何嘉等[12]研究認為，健脾益肺口服液可提高COPD大鼠體質量及脾臟指數、胸腺指數，從而提高機體免疫力。王東等[13]研究發現，益肺健脾顆粒能有效改善穩定期COPD肺脾氣虛型患者肺功能及臨床癥狀，增強免疫功能，提高臨床療效。這些研究均提示，健運脾胃可增強衛氣功能，有助于降低COPD急性發作頻率，改善預后。

2.3.2 補益宗氣 宗氣乃積于胸中之氣，可走息道以行呼吸，貫心脈以行氣血，《醫旨緒余》謂“宗氣者，為言氣之宗主也……及其行也，肺得之而為呼，腎得之而為吸，營得之而營于中，衛得之而衛于外”，因此與穩定期COPD的改善預后有密切關系。人體心臟跳動節律、呼吸強弱及語音強弱均與宗氣存在一定相關性。穩定期COPD患者呼吸淺快，易引發清氣吸入不足，久致宗氣受損，血脈運行不暢，呼吸調節不利，形成血瘀，引發心悸、胸悶癥狀[14]。溫武兵等[15]認為，宗氣與肺的關系有：①肺居胸中，為宗氣所包舉，因宗氣是心肺共同生理活動的產物，宗氣走息道以行呼吸已將“肺主呼吸”的內涵包括在內；②宗氣是激發、推動及維持肺臟呼吸的根本動力，是“呼吸之樞機”；③呼吸的頻率、節律依靠宗氣調節。

宗氣的主要構成部分包括自然環境中吸入的清氣與飲食中包含的水谷精微，《靈樞·五味》論述宗氣“出于肺，循喉咽”,《類經·針刺類·解結推引》中提到宗氣“蓄于丹田,并注入足陽明之氣街”。有研究發現，補益宗氣能延緩穩定期COPD患者肺功能下降，減少急性發作次數，提高患者生活質量，改善病情[16]。高黎等[17]整理歷代醫案發現，古代醫家多認為調理脾胃是治療宗氣虛弱、大氣下陷的根本。歷代調補宗氣方藥以補益脾胃藥物多見，如黃芪、白術、黨參之類。李東垣更是提出“脾胃一虛，肺氣先絕”，創立了補益宗氣的經典方劑補中益氣湯。肺、腎、脾均與宗氣緊密相關，治以調補中焦，加快脾胃運化功能恢復，有助于維護宗氣充實，宗氣充實，又有助于肺、腎及脾臟功能的調節。

2.4 充盛機體 《素問·痿論》指出“脾主身之肌肉”，《四圣心源》曰“肌肉者，脾土之所生也，脾氣盛則肌肉豐滿而充實”，周身肌肉得于脾胃運化水谷精微營養而充盛，《黃帝內經素問集注·五臟生成》謂“脾主運化水谷之精，以生養肌肉，故主肉”。《脾胃論》云“脾虛則肌肉瘦削”，脾胃功能失常，運化水谷精微之功弱，必然形體消瘦，肌肉萎縮。《素問·太陰陽明論》指出“脾病……筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉”。《素問·痿論》提出了“治痿獨取陽明”。因此，脾氣健旺關系到肌肉健壯，呼吸肌疲勞是穩定期COPD患者預后差的一個重要因素，因此脾胃功能的強弱勢必影響到呼吸肌的功能。何權瀛[18]分別從中、西醫角度分析認為，呼吸肌疲勞與脾虛關系密切，建議在穩定期應用健脾益氣中藥改善消化、吸收功能，改善呼吸肌功能。王秀江[19]研究發現，健脾益肺沖劑能幫助穩定期COPD患者改善用力肺活量(FVC)、每分鐘最大通氣量(MVV)等水平，改善呼吸肌疲勞。因此，健運脾胃，水谷精微得以運化吸收，則肌肉腠理致密，機體充盛。

3 穩定期COPD患者營養狀態與脾胃的關系

隨著病情的進展，穩定期COPD患者會出現不同程度的營養風險，而脾胃功能在機體的營養狀態方面發揮著重要作用，穩定期COPD患者營養狀態是影響其預后的一個重要因素。尤其在穩定期COPD主要以增強機體免疫力、減少發作頻率、改善生活質量為目的，因此通過調理脾胃改善穩定期COPD患者的營養狀態是關鍵。

3.1 營養不良的影響及對策 COPD除會帶來肺部病理變化外，還會導致抑郁焦慮、營養不良及體質量指數(BMI)下降等全身反應。相關資料顯示，40歲以上成年人患COPD幾率約為8.2%，而在所有COPD患者中營養不良者占25%～65%[20]。營養不良在很大程度上影響COPD患者的健康狀況及預后，且與患者死亡關系密切，營養不良成為影響COPD預后的獨立危險因素。目前，臨床上尚未完全闡明COPD患者發生營養不良的機制，我們認為COPD患者長期氣道炎癥造成基礎代謝率增高，機體消耗，或反復呼吸道感染造成胃腸功能紊亂，從而影響營養物質吸收，另外還有精神、心理等多種因素可能造成營養不良。而營養不良的發生一方面可使COPD患者出現肌纖維結構變化、肌蛋白分解加快、肌肉萎縮，加重呼吸無力，減弱肺通氣功能，降低二氧化碳(CO2)排出能力；另一方面，可誘發局部或全身防御、免疫功能下降，促使呼吸道纖毛清除功能下降，感染風險增加，進而提高病情復發率。有臨床研究表明，BMI<21的穩定期COPD患者死亡率更高、住院時間更長，且伴發焦慮、抑郁的幾率更高，提示改善穩定期患者的營養狀態在減少COPD發生、改善患者生活狀態方面存在一定優勢[21]。現代醫學改善營養的方案主要有早期腸內營養支持、重組人生長激素(rhGH)、合理的飲食指導、口服營養液等。王麗娟等[22]研究發現口服營養補充(ONS)可改善老年穩定期COPD患者的營養狀態及肺功能。王傳湄等[23]研究發現營養干預后穩定期COPD患者總蛋白、血清白蛋白、IgA、IgG及CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較治療前升高(P<0.05)，提示及時合理的營養干預有助于改善穩定期COPD患者機體營養狀況和免疫功能，提高綜合治療效果。

穩定期COPD患者雖然呼吸系統的癥狀是緩解的，但機體的整體狀態還需進一步調理改善，營養狀態則是穩定期COPD需要重視的調理內容之一，緩解期COPD營養狀態的改善可增強機體抵抗力，減少急性發作的頻率。目前，改善穩定期COPD患者的營養方案主要包括攝入營養素的改善和患者自身消化功能的改善，方案實施提倡個體化。而改善患者自身消化功能是解決問題的根本，傳統中醫藥在改善患者體質、調理胃腸功能方面具有獨特優勢，而中醫辨證論治思想正是契合了現代醫學所提出的個體化治療。

3.2 調理脾胃可促進營養狀態改善 穩定期COPD患者喘息、咳嗽等肺部癥狀均不明顯，加之患者雖本虛標實，但瘀、痰等標實之證并不明顯，臨床治療時應主要針對本虛，如氣短、乏力等肺外表現來干預。另外，情緒抑郁及營養不良均屬肺外表現，且二者關系密切。營養不良患者體質量下降，形體消瘦，可有中醫衛氣虛弱、宗氣虛弱的各項表現，如機體免疫力低下，易發生呼吸道感染，肌肉無力、呼吸肌無力而漸致呼吸衰竭等一系列癥狀；如前所述，這些癥狀均與脾胃運化功能失常關系密切。陸學超等[24]發現穩定期COPD患者以虛證為主，多以脾虛、脾胃不和證居多。楊遠富[25]發現六君子湯可明顯改善穩定期COPD患者BMI。“脾胃為后天之本”，從脾胃論治，加強對穩定期COPD患者脾胃二臟的調理，提高機體營養水平，改善患者生活狀態，避免病情復發。中醫學認為，胃主受納，脾主運化，二者功能涵蓋了整個消化系統功能，且脾在形成精微同時，還發揮著散精、轉運作用，可將精微物質輸布全身，有助于維護患者良好的身心狀態[26]。

4 調補脾胃治療穩定期COPD的注意事項

COPD雖為慢性肺系疾病，但在病變進展過程中涉及多臟器，在調補脾胃同時要兼顧疾病自身的發生、發展變化規律及特點。中醫學認為，COPD涉及肺、脾、腎三臟，病情較為復雜。肺、脾、腎三臟在五行、經絡、功能上均息息相關，肺、脾、腎可體現COPD進展程度，但在病情發展后期，三臟往往有不同程度虛損，因此從脾胃論治同時，應兼顧肺腎之氣，在健脾和胃基礎上，根據患者情況酌情加用補益肺腎之品，如黃芪、山茱萸、補骨脂、女貞子、熟地黃等。其次以健脾和胃為法，兼顧氣陰。“脾喜燥惡濕”，健脾之品藥性多溫，但“肺喜潤惡燥”，COPD病久者多表現為形體消瘦、汗多、乏力等氣陰兩虛證候，因此健脾和胃之品不宜過于溫燥，應適當加沙參、麥冬、百合、玉竹等養陰之品。另外，COPD往往虛實錯雜，穩定期雖以虛為主，但痰、瘀的病理因素貫穿存在，補益同時當兼顧痰、瘀的病理因素，酌情加用祛痰活血理氣類藥物以防氣血壅滯，痰濁阻滯。

5 結語

朱丹溪《格致余論》曰：“脾具坤靜之德，而有乾健之運，故能使心肺之陽降，腎肝之陰升，而成天地之交泰，是為無病之人。”COPD作為一種具有較高死亡率且病情易反復的呼吸系統疾病，嚴重影響患者健康和生活質量，從脾胃論治，應用中焦調補之方利于調理脾胃，促進脾胃功能恢復，糾正營養不良癥狀，達到減少急性發作、減慢肺功能下降、延緩呼吸肌疲勞、改善生活質量目的。COPD病程較長，病情復雜，虛實互見，多臟受損，遣方用藥當細細斟酌，溫而勿燥，補勿壅滯。