中醫藥治療原發性高血壓伴焦慮抑郁研究進展※

崔 靜 崔維強 殷勝駿 牛春霞 汪 涵 楊曉琳 郭 峰

(天津醫科大學第二醫院中醫科，天津 300211)

近年來，隨著經濟的快速發展，人們的生活節奏變得越來越快，隨之帶來的壓力嚴重影響了身心健康，原發性高血壓的發病率呈逐年上升趨勢，在診治過程中發現原發性高血壓與焦慮抑郁障礙共病具有普遍性[1]。國內流行病學調查顯示，原發性高血壓合并焦慮、抑郁的發病率分別為11.6%～38.5%和5.7% ～15.8%[2]。在全球中原發性高血壓伴焦慮抑郁的發病率和死亡率顯著升高，進一步增加了心血管疾病的死亡率[3-4]。隨著生物—心理—社會醫學模式的確立，心理因素在疾病發展中的重要作用引起廣泛關注，人們開始重視因精神緊張、心理應激導致的血壓升高。人格上不健康、精神狀況不良、血壓持續升高3個因素相互影響，形成“精神交互作用”的惡性循環，并影響疾病轉歸。近年來，中醫藥治療原發性高血壓，不僅有利于降低血壓，更有利于減少并發癥，改善患者生活質量，這與雙心醫學提倡的身心同治觀點一致。茲將近年來中醫藥治療原發性高血壓伴焦慮抑郁中西發病機制及狀況綜述如下。

1 現代醫學發病機制

1.1 原發性高血壓與焦慮抑郁的相關性 研究發現，焦慮抑郁不僅是原發性高血壓患者的獨立危險因素，而且對患者預后起著至關重要的作用[5]。郭克鋒等研究發現，原發性高血壓伴情緒障礙的發生率為68.4%，主要以焦慮為主，或焦慮、抑郁并存[6]。一項包含8個前瞻性研究和13個橫斷面研究發現，精神緊張發生高血壓的風險遠遠大于正常人群[7]。非原發性高血壓人群由于焦慮抑郁會增加高血壓的患病風險，而且隨著血壓水平的升高，焦慮抑郁癥狀更加顯著[8-9]。焦慮抑郁患者常處于孤獨、自閉的環境中，不良的生活方式，導致攝入大量的高熱量食物和酒精，而且治療依從性差、服藥不規律等，致使血壓控制不佳，病情進一步發展[10]。

1.2 原發性高血壓伴焦慮抑郁的現代醫學發病機制 研究表明，自主神經功能紊亂、激活免疫系統或炎性反應等導致神經元損傷，可能為原發性高血壓伴焦慮抑郁的共同致病機制[11]。原發性高血壓發病機制與多種因素相關，其中精神心理因素是其發病的重要因素之一，應激是焦慮抑郁與原發性高血壓相互聯系的因素之一[12]。長期焦慮抑郁可激活交感神經，導致去甲腎上腺素的釋放增加，激活β1腎上腺素能受體，從而引起血小板的激活與聚集，損傷血管內皮功能，收縮血管，引起血壓上升[7]。腎素-血管緊張素-醛固酮系統 (RAAS)激活參與了原發性高血壓伴焦慮抑郁的發生、發展，血漿腎素活性(PRA)的增加使血管緊張素Ⅱ(Ang Ⅱ)及醛固酮(ALD)生成增加，Ang Ⅱ導致血管收縮，ALD促使水鈉潴留，在二者協同作用下，使高血壓進一步惡性發展[13]。在應激狀態下，Ang Ⅱ的濃度顯著增加，刺激Ang Ⅱ 1型受體(AT1R)的表達，使其反應活性增高，而AT1R廣泛存在于下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)，最終導致血壓升高[14-15]。原發性高血壓伴焦慮抑郁患者由于應激激活HPA系統，糖皮質激素的分泌隨之增加，從而使血管平滑肌對兒茶酚胺更加敏感，進一步影響高血壓進展[16]。一項基因芯片技術研究發現，原發性高血壓伴焦慮抑郁患者的腎素重組蛋白顯著上調，血管緊張素Ⅰ轉換酶顯著下調，說明調節腎素重組蛋白、血管緊張素Ⅰ轉換酶的基因表達，可能促使原發性高血壓伴焦慮抑郁的發生[17]。原發性高血壓伴焦慮抑郁的發生可能與氧化應激相關，患者血清中活性氧物質含量與焦慮抑郁呈正相關[18-19]。炎性反應的激活伴隨著焦慮抑郁障礙的發生，應激增加了體內的促炎性細胞因子超敏C反應蛋白(hs-CRP)分泌，hs-CRP可導致內皮功能損傷，從而出現血管舒張障礙，進而導致高血壓發生[20-21]。原發性高血壓伴焦慮抑郁可增強T淋巴細胞產生白細胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α (TNF-α)的作用，使炎癥細胞在外周血管及中樞系統進一步聚集及活化[22]。

2 中醫病因病機

原發性高血壓屬中醫學眩暈、頭痛、中風范疇。《素問·至真要大論》云“諸風掉眩，皆屬于肝”，《素問·陰陽應象大論》有云“怒傷肝”“久則郁”，《景岳全書·郁證》云“五氣之郁……因病而郁；情志之郁……因郁而病”，《青囊秘錄》載“善醫者先醫其心……其次則醫其未病”。陳家旭[23]《論肝為氣血調節之樞》一文提出了“應激從中醫臟象理論分析，當責之于肝”的觀點，從而奠定了中醫學“雙心醫學”的理論依據。陶有青等[24]認為，情志過極，肝氣郁結，日久灼傷陰津，導致肝陰不足，形成陰虛陽亢證。周仲瑛教授認為，原發性高血壓病機多為“下虛上實”，其病理變化表現在心、肝、腎等臟器的陰陽失調，從而導致“陰虛陽亢”[25]。顧寧教授基于痰瘀既是原發性高血壓病理產物又是致病因素理論，認為原發性高血壓伴焦慮抑郁的病機為情志致瘀，由于情志不遂，氣失調暢，氣滯則血不運，血停則成瘀[26]。《素問·舉痛論》認為“百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結”，情志致病的主要病機是情志擾亂氣機，氣機變化使臟腑功能氣血陰陽失調，導致氣血運行失常，進而致血壓升高。王美琪等[27]結合氣機理論將高血壓與焦慮抑郁聯系起來，發現高血壓、焦慮抑郁皆擾亂臟腑氣機，從而影響臟腑功能，導致臟腑氣血陰陽失調。

3 中醫藥治療

3.1 藥物治療

3.1.1 從肝論治 林珮琴《類證治裁》認為“肝為剛臟，職司疏泄，用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和”，《素問· 臟氣法時論》謂“肝苦急，急食甘以緩之”，為從肝論治原發性高血壓提供了理論基礎。鄧鐵濤教授認為，心情不暢、焦慮抑郁等情志障礙是血壓升高和血壓波動的主要誘發因素，提出治療高血壓應從情志入手調肝[28]。馮琳等[29]將60 例原發性高血壓合并焦慮抑郁狀態患者隨機分為2組，對照組30例予西醫常規治療，治療組30例在對照組治療基礎上加清眩解郁湯(藥物組成：天麻、石決明、鉤藤、牛膝、杜仲、桑寄生、梔子、茯苓、首烏藤、夏枯草、郁金、合歡皮、百合、炙甘草)治療。結果：治療組總有效率93.3%，對照組總有效率96.7% ,2組總有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療組治療后焦慮自評量表(SAS)評分、抑郁自評量表(SDS)評分均較本組治療前降低(P<0.05)；對照組治療前后SAS評分、SDS評分比較差異均無統計學意義(P>0.05) 。任勝洪等[30]將70例原發性高血壓伴焦慮抑郁患者隨機分為2組，對照組35例予西醫常規治療(依那普利片、氟哌噻噸美利曲辛片)治療，治療組35例在對照組治療基礎上加解郁平肝湯(藥物組成：牡丹皮、當歸、柴胡、梔子、白芍、茯神、鉤藤、石決明、合歡皮、夏枯草、龍骨)治療。結果：治療組總有效率97.14%，對照組總有效率80.00%，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)；治療組治療后TNF-α、hs-CRP、同型半胱氨酸(Hcy)均低于對照組(P<0.05)，治療組療效優于對照組。張穎莉等[31]將92例原發性高血壓伴焦慮抑郁患者隨機分為2組，對照組46例予西醫常規治療，治療組46例在對照組治療基礎上加舒肝解郁膠囊治療。結果：治療組總有效率87.0%，對照組總有效率69.6% ,2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)；治療組治療后SAS評分、SDS評分及生活質量綜合評定問卷(GQOLI-74)評分均低于對照組(P<0.05)。

3.1.2 從肝腎論治 《靈樞·海論》云“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛痠眩冒”，腎精虧虛，髓海空虛，水不涵木，肝郁氣滯，瘀血阻絡，眩暈、郁證隨之并發。因此，現代醫家提出了補腎解郁祛瘀治療原發性高血壓伴焦慮抑郁的治療原則。曾文等[32]將80例原發性高血壓伴焦慮抑郁患者隨機分為2組，均予氟哌噻噸美利曲辛片，對照組40例加用鹽酸舍曲林膠囊治療，治療組40例加用杞菊地黃湯加味(藥物組成：熟地黃、懷山藥、柴胡、菊花、枸杞子、首烏藤、合歡花、郁金、澤瀉、牡丹皮、茯苓、山茱萸)治療。結果：治療組治療后AngⅡ、血漿內皮素(ET)水平均低于對照組(P<0.05)。喬建峰等[33]將60例原發性高血壓伴焦慮抑郁患者隨機分為2組，對照組30例予西醫常規治療(苯磺酸氨氯地平片)，治療組30例在對照組治療基礎上加用天麻鉤藤飲合柴胡疏肝散(藥物組成：天麻、鉤藤、柴胡、香附、枳殼、白芍、杜仲、石決明、川芎、焦梔子、黃芩、牛膝、益母草、首烏藤、桑寄生、茯苓、陳皮、炙甘草)治療。結果：治療組總有效率90.00%，對照組總有效率66.67%，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)；治療組治療后漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分低于對照組(P<0.05)。高晗斐[34]將82例原發性高血壓伴焦慮抑郁患者隨機分為2組，對照組41例予西醫常規治療(苯磺酸氨氯地平片)，治療組41例在對照組治療基礎上加補腎解郁湯(藥物組成：桑寄生、女貞子、淫羊藿、柴胡、當歸、牛膝、白芍、茯苓、白術、薄荷、天麻、鉤藤、甘草)治療。結果：2組治療后中醫癥狀評分、血壓均較本組治療前降低(P<0.05)，治療組降低更明顯(P<0.05)；治療組治療后漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分、老年抑郁量表(GDS)評分、ET-1水平均低于對照組(P<0.05)，血漿一氧化氮(NO)水平高于對照組(P<0.05)。

3.1.3 從肝脾論治 《金匱要略》云“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”“肝木橫逆克脾土”，形成了“肝郁-脾虛-血虛-肝郁”的惡性循環。章玲等[35]將106例原發性高血壓伴焦慮抑郁患者隨機分為2組，對照組53例予西醫常規治療(苯磺酸氨氯地平片、枸櫞酸坦度螺酮膠囊)，治療組53例在對照組治療基礎上加用逍遙散加味方(藥物組成：柴胡、白芍、炒白術、茯苓、當歸、薏苡仁、郁金、谷精草、夏枯草、天麻、鉤藤、蒺藜、川芎、石菖蒲、炒杜仲、吳茱萸、澤瀉、合歡皮、焦三仙、陳皮、甘草)治療。結果：治療組總有效率92.45%，對照組總有效率77.36% ,2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)；治療組治療后SAS評分、SDS評分，以及ET-1、AngⅡ、血管性血友病因子(vWF)水平均低于對照組(P<0.05)，NO、去甲腎上腺素(NE)、5-羥色胺(5-HT)水平均高于對照組(P<0.05)。楊田等[36]采用健脾疏肝清心法治療高血壓合并郁證。證屬肝郁氣滯，熱擾心神，治宜健脾疏肝，清心除煩，鎮驚安神，藥物組成：柴胡、黨參、清半夏、黃芩、龍骨、牡蠣、茯苓、甘草、黃連、百合、淡豆豉、梔子、蘆根、知母、合歡皮、遠志、炒谷芽、炒麥芽、車前子；證屬肝郁血虛，心神失養，治宜健脾益氣，養血柔肝，清心解郁，藥物組成：柴胡、陳皮、枳殼、川芎、白芍、當歸、首烏藤、蘆根、黃連、百合、黨參、茯苓、白術、甘草、石菖蒲、遠志、合歡皮、炒麥芽、炒谷芽。

3.1.4 從心脾論治 《靈樞·口問》載“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖”。憂思傷脾，氣血生化無源，心主神志，心動則耗傷心之氣血，心神失養，心脾兩虛。中醫學五行理論認為，肝屬木，心屬火，木生火，故肝為心之母，心乃肝之子，其氣相通。心之氣血耗損，子盜母氣，肝失調達，肝氣不舒致郁。因此，原發性高血壓伴焦慮抑郁患者因長期情緒消極，思慮過度，傷及脾臟，伴肝郁不舒、氣血兩虛癥狀。馬興延等[37]將134例原發性高血壓伴焦慮抑郁患者隨機分為2組，均予常規降壓藥物治療，對照組65例加鹽酸舍曲林片，治療組69例加歸脾湯加減(藥物組成：合歡花、生姜、香附、木香、薄荷、阿膠、黃連、梔子、黨參、龍眼肉、生黃芪、白術、當歸、遠志、茯苓、磁石、煅龍骨、石決明、煅牡蠣、浮小麥、酸棗仁、大棗)治療。結果：治療組治療后血壓及SAS評分、SDS評分均低于對照組(P<0.05)；治療組治療后生活質量評分高于對照組(P<0.05)。

3.2 非藥物治療

3.2.1 針刺干預 曾慶壽等[38]將98例原發性高血壓伴焦慮抑郁患者隨機分為3組，空白組33例予常規降壓治療，對照組34例在空白組治療基礎上加氟哌噻噸美利曲辛片治療，治療組31例在空白組治療基礎上予平衡針治療，取醒腦穴(定位：位于胸鎖乳突肌與斜方肌上端之間的凹陷處，即項后枕骨后兩側，翳風與風府之間1/2處)、降壓穴(定位：位于內踝高點下4 cm左右)。結果：治療組總有效率87.1%，對照組總有效率64.7%, 空白組總有效率39.4%，治療組總有效率高于對照組、空白組(P<0.05)；治療后治療組TNF-α、hs-CRP水平均低于對照組(P<0.05)；空白組治療前后TNF-α、hs-CRP水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。吳蓉等[39]將52例原發性高血壓伴焦慮抑郁患者隨機分為2組，對照組26例予常規降壓治療，治療組26例在對照組治療基礎上加用耳穴治療，取心穴、肝穴、三焦穴、神門穴、腎穴。結果：治療組總有效率92.31%，對照組總有效率50.00%，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)；治療后治療組HAMA評分低于對照組(P<0.05)；治療組療效優于對照組。

3.2.2 情志疏導 米惠芬[40]將100例原發性高血壓伴焦慮抑郁患者隨機分為2組，對照組50例予常規護理，治療組50例在對照組護理基礎上加強情志護理(言語開導、座談、全面關心、順情解郁、移情易性)。結果：護理后治療組收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)均低于對照組(P<0.05)，焦慮、抑郁評分均低于對照組(P<0.05)。張潔[41]將103例原發性高血壓伴焦慮抑郁患者隨機分為2組，對照組51例予常規護理干預(飲食指導、運動指導、用藥指導)，治療組52例在對照組護理基礎上加用太極拳運動聯合中醫情志護理(言語開導、健康教育、人文關懷、興趣培養)。結果：干預后治療組HAMA、HAMD評分均低于對照組(P<0.05)，情感職能、生理功能、軀體功能、生命活力等健康狀況評分均高于對照組(P<0.05)。剛延英[42]將120例原發性高血壓伴焦慮抑郁患者隨機分為2組，對照組60例予常規護理，治療組60例在對照組護理基礎上加用中醫情志護理(語言開導、座談、全方位關心照顧、移情易性)。結果：護理后治療組SAS評分、SDS評分均低于對照組(P<0.05)，生理功能、整體疾病、健康狀況、社會功能、精神健康及情感智能生活質量指標評分均高于對照組(P<0.05)。

3.2.3 其他中醫治療 張敏等[43]將200例原發性高血壓伴焦慮抑郁患者隨機分為2組，對照組100例予常規藥物治療，治療組100例在對照組治療基礎上加五行音樂療法。結果：治療組治療后血壓、SAS評分、SDS評分均低于對照組(P<0.05)。許峰等[44]將89例原發性高血壓伴焦慮抑郁患者隨機分為2組，對照組45例予常規藥物治療，治療組44例在對照組治療基礎上練習三線放松功。結果：治療后治療組診室舒張壓、自測收縮壓、晨峰血壓均低于對照組(P<0.05)。壽曉玲等[45]將208例原發性高血壓伴焦慮抑郁患者隨機分為2組，對照組104例予日常生活方式干預(高血壓知識宣教、指導血壓監測及健康生活方式自我管理宣教)，治療組104例在對照組干預基礎上予24式簡化太極拳運動鍛煉。結果：干預后治療組SBP、DBP及SAS、SDS評分均低于對照組(P<0.05)。

4 結語

原發性高血壓是終身性疾病，因其常具有急躁、易怒、孤僻等性格特點，隨著病程延長，患者逐漸出現焦慮抑郁等不良情緒[46]。臨床上采用降壓藥物聯合抗焦慮藥物治療雖緩解了部分臨床癥狀，但副作用較大，且受傳統觀念影響，大多數患者對抗焦慮抑郁藥物存在排斥心理，依從性差，故遠期療效不佳。通過總結歸納近幾年中醫藥治療原發性高血壓伴焦慮抑郁的臨床研究文獻，認為本病發生與肝臟關系密切，并與心、脾、腎功能失調有關，治療多采用柔肝理氣、滋陰潛陽、健脾疏肝、益氣補血等治法，并運用雙心同治的理論從針灸、音樂、心理疏導、運動等多方面聯合治療，體現了中醫藥的治療優勢。