多學科團隊協作防治靜脈血栓栓塞癥的精細化管理

王春秀，覃芹丹

（天門市第一人民醫院 護理部，湖北 天門）

0 引言

靜脈血栓栓塞癥（VTE）主要包括兩種形式，即深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞（PTE），屬于血栓栓塞性疾病，在臨床中發病率高、漏診率高，發病之后存在高致殘、高死亡的現象，且復發率較高。VTE 是當前住院患者群體中較為常見的并發癥，50%左右的住院患者存有VTE 的風險，其中5.0%～10.0%的住院死亡是由VTE 直接導致的[1]。VTE 是現階段醫院內出現非預期死亡的主要原因[2]，國內外研究表明，VTE 可能通過預防的方式，減少致死率，合理的預防措施最高可將VTE 形成風險降低63%[3]。這意味著如何有效提升醫院VTE 防治水平、切實減少VTE 出現率、降低VTE 造成的致殘率和死亡率是臨床實踐中需要關注的重點[4-5]。天門市第一人民醫院從2009 年起加強對DVT 的防治，迄今已有十多年的歷史，自2017 年3 月構建VTE 防治管理體系，旨在全方位開展院內VTE 防治，初期盡早發覺VTE 高危癥狀患者，及時做出預防，采取有效的防治對策，以減少VTE 產生可能。目前工作成效顯著，現將已開展工作匯報如下。

1 完善的組織管理是VTE 防治工作的中堅力量

1.1 醫院層面

1.1.1 成立醫院內VTE 防治管理委員會

成立了以醫院院長為主任委員，醫療、護理業務副院長為副主任委員，相關職能部門負責人為委員的VTE 防治管理委員會，全面負責醫院內VTE 防治工作。院內VTE 防治管理委員會每季度組織召開一次管理工作例會，對相關工作進行總結梳理和持續改進。

1.1.2 醫院內VTE 防治管理辦公室

醫院內VTE 防治管理委員會下設醫院內VTE 防治管理辦公室，掛靠醫務科，分管VTE 防治項目的護理副院長任主任，醫務科、護理部、質控辦等職能科主任任副主任，成員包括臨床組、醫技組、護理組、數據組等相關管理及專業人員，防治管理辦公室是醫院內VTE 防治工作的具體執行部門，接受管理委員會的直接領導，負責開展醫院內VTE 防治工作的質控、監督和持續改進。

1.1.3 成立VTE 防治專項護理管理小組

我院成立護理部主任、科護士長、病區護士長、護理骨干四位一體的VTE 防治專項護理管理小組。根據當前國內外的指南性文件，在VTE 防治專家組的指導之下，參照住院患者實際情況和醫院護理特征，制定科學管控、標準化防范、主動評價、盡早干預的方式，形成患者VTE 防控制度。通過風險評估的方式，對院內患者VTE 風險做出衡量，根據風險等級制定相應級別的防控措施。

1.1.4 成立醫院內VTE 快速反應團隊（RRT）

醫院內VTE 快速反應團隊由呼吸內科、重癥醫學科、心血管內科、心血管外科、急診醫學科、影像科、超聲科、檢驗科、介入科專家組成，明確團隊工作職責，制定醫院內VTE 應急預案與處理流程。

1.1.5 成立醫院內VTE 防治MDT 團隊

醫院成立由血管外科、呼吸內科、心血管內科、ICU、血液科、腫瘤科、骨科、檢驗科、超聲科、放射科、介入科等多學科專家組成的院內VTE 防治多學科診療團隊，對2015～2017年全院住院患者的VTE 防治情況及發病情況進行基線調查，全面掌握醫院VTE 風險評估現狀、高危人群分布、預防措施落實、VTE 發病及診治情況，根據實施前醫院VTE 防治現狀，討論VTE 診療流程，形成符合醫院實際醫療防治情況的《院內VTE 專家指導意見》，落實危重癥、疑難癥會診工作，指導臨床科室開展防治工作。

1.2 科室層面

1.2.1 高危科室成立VTE 防治管理小組

設立院內VTE 防治高危科室，包括呼吸內科、重癥醫學科、心血管內科、心血管外科、骨外科、普通外科、腫瘤科、婦產科等共20 個科室，高危科室負責協調防治資源，組織成立專項VTE 防治小組，由科室負責人任組長，組員為護士長、院內VTE 防治醫生聯絡人及護士聯絡人，形成符合本科室實施的管理機制，高危科室專科VTE 預防方案，成立科室VTE 應急小組并制定應急預案，定期召開例會，制定VTE 專科質量監測指標并進行監測，總結分析科室VTE 防治工作并持續改進。

1.2.2 普通臨床科室成立科室防栓小組

科室防栓小組以科主任為組長，護士長為副組長，骨干醫生和護士為組員，定期對科室醫務人員作出VTE 防治知識培訓，制定VTE 專科質量監測指標并進行監測，持續改進VTE 防治工作質量。

2 開展基線調查，制定專家指導意見，完善管理制度與流程是VTE 防治的重要舉措

（1）對2015～2017 年全院住院患者的VTE 防治情況及發病情況進行基線調查，全面掌握醫院VTE 風險評估現狀、高危人群分布、預防措施落實、VTE 發病及診治情況，根據實施前醫院VTE 防治現狀，制定工作計劃，確定了全院同步推行的實施方案。

（2）制定醫院專家指導意見及評估診治流程。組織VTE防治專家小組，結合國內外現有研究和醫院實踐經驗，形成《VTE 防治指導意見》，明確VTE 病癥定義和防治措施，開展VTE 易栓癥篩查及中危以上患者的出血風險評估，實現VTE個體化治療。建立醫、護、藥、技共同合作的VTE 臨床篩查診治及監測網絡，制定住院患者VTE 綜合防治流程、DVT 診斷流程和治療流程、PTE 診斷流程和治療流程。根據患者發生VTE 的危險因素和臨床表現確定VTE 診斷檢查手段，一旦出現VTE 事件之后，及時啟動專家團隊進行會診，評估病患危險系數，并做出具有針對性的規范治療。

（3）根據最新指南、專家共識、政策法規制定VTE 防治工作手冊，并完善管理制度與流程。

3 多層次、全方位的培訓是VTE 防治工作的堅強后盾

（1）院外進修培訓：選派管理團隊及臨床重點科室業務骨干，選擇實施VTE 防治成效顯著的醫院進行院外培訓。

（2）全院培訓：通過邀請全國知名專家來院講課、制定《院內VTE 防治工作手冊》進行全院VTE 知識培訓及考核等形式進行全院培訓，促使全院醫護人員的VTE 防控能力不斷提升。

（3）專科培訓：由醫務科、護理部、超聲科、放射科、影像科、檢驗科等專科每季度組織1 次專科培訓。

（4）科內培訓：由防栓小組成員每季度對科室內全科醫護人員進行培訓。

（5）患者健康教育：通過發放VTE 患者健康教育手冊、病區播放VTE 宣教視頻、病區走廊張貼展板、科室VTE 知識小講座及VTE 義診等多種形式進行患者健康教育，提高患者及公眾對VTE 疾病知識認識。

4 科學的風險評估是VTE 防治工作的關鍵要素

4.1 住院患者VTE 風險評估

科學有效的評估工具對準確預測VTE 風險至關重要，根據最新VTE 防治指南指南及專家共識，結合醫院實際情況，目前，我院應用2 種VTE 風險評估表進行風險評估，即對內科患者和外科患者分別采用Padua 風險評估表和Caprini 風險評估表。對新入院患者在入院4 h 內完成首次評估與記錄，同時入院首次評估時應詳細詢問患者院前活動史，并納入評估內容。對所有患者在轉科、手術、病情變化、出院時進行動態評估，并有記錄。

4.2 出血風險評估

對院內全部中危等級及以上患者做出藥物預防，并評估出現出血情況的風險，制定出血風險評估的標準化流程與規范制度。醫院采用統一的出血風險評估量表進行準確評估，包括內科住院患者出血危險因素評估表、外科住院患者出血危險因素評估表，對患者入院、轉科、出院情況進行分析，對其病情變化做出動態評估，出血危險因素發生變化時動態評估。

5 合理預防是VTE 防治的重要基石

（1）根據指南意見劃分風險等級與預防策略，外科患者（Caprini 評分）：評分0～2 分為低危，評分3～4 分為中危，評分5～8 分為高危，評分≥8 分為極高危；內科患者（Padua 評分）：評分結果低于4 分則為“低危”，評分結果不低于4 分則為“高危”。低危患者采取基礎預防；中危患者采取基礎預防和物理預防，床頭懸掛黃色風險警示標識，必要時使用抗凝藥物預防；高危及以上患者采取基礎預防、物理預防、藥物預防三者相結合床頭懸掛紅色風險警示標識。主動告知患者及家屬VTE 風險及防范措施，簽署VTE 預防知情同意書，鼓勵患者參與相關預防措施的落實，并做好出院1 周、1 個月及3 個月的回訪。

（2）按照風險等級規定，實施具有針對性的預防對策，并積極加強健康知識宣傳教育，鼓勵患者加強下肢活動或被動性活動，規避可能出現的脫水情況，盡量采取微創的治療方式。物理層面預防可以包括間歇性重啟加壓、足底靜脈泵等。藥物層面預防：對出血可能較低的高危患者，可根據患者狀況選擇藥物預防，包括普通肝素、低分子肝素、Xa 因子抑制劑、維生素K 拮抗劑等，動態評估出血風險。

（3）制定相關操作流程和考核標準，包括足底靜脈泵操作流程、間歇壓力充氣系統操作流程、彈力襪穿脫操作流程、足底靜脈泵使用技術操作考核評分標準、間歇壓力充氣系統使用技術操作考核評分標準、彈力襪穿脫操作技術考核評分標準、低分子肝素注射操作技術操作考核標準等。

（4）構建VTE 專項預防護理流程：包括VTE 風險評估、上報流程、隨訪監控、信息反饋等。

6 有效的監督管理機制是VTE 防治的有力保障

（1）組建VTE 防治管委會，制定醫療、護理和輔助檢查的質量控制標準，實施三級質量控制管理，每季度對全院VTE 防治工作進行督查；二級質控為內/ 外科醫療組、護理組，每月對重點科室VTE 防治工作進行督查；一級質控為科室防栓小組，每周對科室VTE 防治工作進行檢查。醫療護理分別采取系統信息查詢與部門資料查看的方式，具體檢查內容為醫護評估、醫囑、預防及護理措施落實情況，VTE 上報的準確性等，并將VTE 防治質量考評納入績效管理。同時每科培養1 名VTE 質控員，既負責科室內VTE 的一級質控，也參與全院的隨機質控及季度質控。

（2）制定VTE 質量監測指標并持續監測，包括VTE 風險評估率、出血風險評估率、預防措施實施率、致死性肺栓塞發生率和醫院相關性VTE 發生率5 個指標。積極落實全院全員VTE 規范評估和診治，將血栓風險評估、出血風險評估、高危患者預防措施實施比例等納入績效考核評價指標，結合醫院相關性VTE 發生率和致死性肺栓塞發生率等季度報表及時反饋，持續改進醫療質量。

（3）院內新發VTE 病例科室，由科室責任護士完整、準確填寫上報表，護士長及時上報護理部，對發生的VTE 案例組織病例討論，進行根因分析，持續改進。護理部在48 h 內組織人員到現場調查，進行全面指導，幫助科室查找分析原因，檢查護理措施落實及記錄情況等，并定期追蹤監控，提出改進意見。醫院對VTE 防治工作定期進行階段性總結，針對工作中的問題進行整改。

7 信息化管理是VTE 防治工作的優質抓手

（1）將VTE 相關評估表格實現電子化，嵌入電子病歷系統，包括VTE 風險評估表、出血風險評估表、Wells 評分表及VTE 上報表。

（2）利用信息化平臺抓取VTE 質量監測指標并進行監測，包括VTE 風險評估率、出血風險評估率、預防措施實施率、致死性肺栓塞發生率和醫院相關性VTE 發生率5 個指標。

（3）VTE 相關病例數據可以通過信息平臺查詢，與電子病歷首次評估連接，形成信息平臺評估/再評估-后臺自動劃分危險等級-推送HIS 系統-醫護界面同時提示預警-信息平臺自動匹配預防措施-醫生下達醫囑-落實預防措施-護士再評估的循環反饋。

（4）醫務科、護理部、信息科及高危科室設置專職或兼職數據管理員，進行數據管理。

8 小結

8.1 構建VTE 防治管理體系，加強VTE 預防、識別和診療能力，確保了患者安全

根據VTE 發病隱匿，且存在高發生、高致殘、高病死的特征，因此需要積極加強預防管理，這也是減少靜脈血栓栓塞癥出現的主要方法[6]。報道表明，在2005～2008 年，日本在圍術期引入VTE 預防的群體比重明顯提升，使得該時期肺栓塞病死率明顯下滑[7-8]。我院構建和完善VTE 防治管理體系，經過長期實踐后明顯提升VTE 風險評估率，所有患者在第一次入院時即已獲得成功評估，中危及以上需要進行VTE 藥物預防的住院患者的出血風險評估率達92.3%，中高危風險的VTE 患者預防措施實施率上升至71.66%，對院內VTE 防治有著積極的意義。

8.2 多學科合作是VTE 防治工作的堅實基礎

VTE 存在發病原因較多，疾病特征復雜、臨床表現不穩定、病情多樣等情況，因此需要進行多學科治療，且具有交叉性、滲透性特征[9]，多學科合作是VTE 防治工作的堅實基礎。醫院組織形成VTE 專項防治小組，健全標準化管控機制，建立以專家團隊為核心，以醫院職能部門為主要推動者的管控方式，形成專業、高效的篩查措施，能夠為醫院工作人員詢證處理進行提供幫助。

8.3 “人本位”醫療護理助力VTE 防治工作快速開展

充分發揮我院醫護一體化優勢，將VTE 防治與“人本位”醫療護理有機結合，包括以醫護聯合查房為契機，對VTE 中危風險及以上的患者進行查房評估，并采取相應的預防措施；實施加速康復，盡量不留置管道或減少留置管道時間，術后早期下床活動，早期進行康復鍛煉，減少臥床時間，減少VTE發生風險。

8.4 構建VTE 信息化管理平臺，提升管理效率

構建VTE 信息化管理平臺，提高信息系統提高VTE 評估院覆蓋率，開展VTE 防治體系前患者入院評估率為0%，實施1 年后入院患者評估覆蓋率達到100%，與醫院高度重視，與護士長審核及護理部督查，護理質量管理環節嚴格把控等有關。且醫護信息系統對接，提高了醫生醫囑開具的及時性，計算機后臺匯總數據，有利于分析不同患者VTE 的特征，提高數據利用率，提高管理效率。

8.5 學習交流及人才培養助力VTE 科研能力提升

通過舉辦國家級及省級“靜脈血栓栓塞癥規范化防治”學習班，邀請全國知名專家為天門市及周邊縣市的醫療機構相關人員進行培訓，推進了天門市VTE 的規范預防和診治。2019 年獲湖北省衛生健康委聯合基金科研項目2 項，接受來自廣西、河南、重慶等10 余家醫院來院參加交流，標志著我院血栓防治工作得到了國內同行的高度認可，天門市第一人民醫院在血栓防治方面達到了國內領先水平。

VTE 防治管理需要多學科團隊的規范合作，VTE 嚴重影響著醫療安全與醫療質量，我院將其作為醫院十件大事之一，經多學科協作，構建院內VTE 防治精細化管控制度。然而，VTE 的防治和管理是一項需要不斷完善與探索的工作，唯有不斷地實踐總結，才能將醫院VTE 防治工作推上新的高度。