應(yīng)合理選擇糖尿病合并心力衰竭患者的藥物治療

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲

流行病學(xué)研究表明：糖尿病患病率為11.6%，目前我國成人糖尿病患者約1.14億人。盡管我國經(jīng)過數(shù)十年的努力使糖尿病得以不同程度控制，糖尿病的知曉率為30.1%，控制率為39.7%。但是糖尿病仍然成為我國主要的公共衛(wèi)生問題之一。在我國糖尿病死亡率較高，其死亡原因多數(shù)為心血管疾病，因此學(xué)術(shù)界把糖尿病看成冠心病的等危癥。心血管疾病是糖尿病主要并發(fā)癥，心力衰竭是糖尿病常見的并發(fā)癥。糖尿病合并心力衰竭其藥物治療是有講究的，否則影響糖尿病合并心力衰竭患者的預(yù)后。

病例

這是筆者在社區(qū)醫(yī)院會診的一個病例。尹某，男性，74歲，患糖尿病30年，高血壓20年。近5年來反復(fù)因糖尿病、高血壓及心力衰竭在社區(qū)醫(yī)院及其他二級醫(yī)院多次住院治療。近一年來在社區(qū)醫(yī)院已住院三次，此次因心力衰竭控制不滿意請筆者會診。筆者細(xì)致地看了患者近幾年的病歷，由于患者多年糖尿病致糖尿病視網(wǎng)膜病變，看物不清，故不同意應(yīng)用胰島素治療。幾年來血糖餐前7-9mmol/L，餐后12-16mmol/L，糖化血紅蛋白9%-12%，一直服用吡格列酮及拜糖平治療。血壓一直應(yīng)用拜新同及利尿劑治療，血壓控制在150-170/90-100mmHg。心臟超聲心動圖示，左心房大，雙側(cè)心室大，以左心室大較為顯著，射血分?jǐn)?shù)36%-44%，心包少許積液。心電圖示肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，Ⅰ、Ⅲ、AVF、V3-V6導(dǎo)聯(lián)ST-T缺血性改變。尿常規(guī)示大量蛋白（三加號）。筆者細(xì)致地詢問患者今年三次住院的原因，他告訴筆者均是因?yàn)槭軟龊罂人浴⒖忍担荒軌蚱脚P入睡才來社區(qū)醫(yī)院住院治療。筆者問他目前是否還咳嗽？咳黃痰還是白痰？有沒有血？他告訴筆者目前還是咳嗽，咳白痰，痰較多，沒有血。查體：血壓160/100mmHg，呼吸24次/分，心率102次/分，左右心室均大，以左心室大明顯（左腋前線第5肋間），心率102次/分齊，雙肺呼吸音粗，右下明顯，肺底部可聞及濕性啰音，以右下肺明顯，肝大肋下4cm，肝頸靜脈反流征陽性，脾不大，腹水征陰性，下肢水腫。根據(jù)患者病情，筆者考慮診斷：高血壓、糖尿病、糖尿病腎病、慢性心功能不全急性失代償，肺部感染。建議立即做胸片，胸片示右下肺炎。筆者看了看醫(yī)囑：地高辛0.125mg/d、速尿20mg/d、安體舒通20mg/d、阿奇霉素0.5/bid、降糖藥物與降壓藥物同前，靜脈輸注硝酸甘油。筆者告訴社區(qū)醫(yī)生，患者目前已住院5天了，心功能不全未得到控制的原因在于感染未得到控制，醫(yī)生說患者白血球不高，僅僅服用口服抗生素。筆者告訴他們，感染不要僅看血常規(guī)檢查，更主要的是看患者的發(fā)病誘因、臨床癥狀及相應(yīng)體格檢查。心力衰竭患者心力衰竭加重往往都是有誘因的，感染是第一位誘因，臨床上這種感染患者很多人血常規(guī)是正常的。該患者有明顯發(fā)病誘因，有咳嗽、咳痰癥狀，查體右下呼吸音粗，右下肺濕性啰音，這些都說明感染存在。心力衰竭患者尤其是慢性心力衰竭患者存在肺部淤血，如果有肺部炎癥，僅僅依靠口服抗生素其力量太弱，一定要靜脈輸注抗生素控制感染。利尿的力度也不夠，患者目前還有胸悶、氣短、不能夠平臥入睡，這說明該患者在感染的作用下，在原來慢性心功能不全基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性失代償。必須盡快去除體內(nèi)多余水分，以每日體重下降0.5-1kg為宜，以達(dá)到“干體重”為治療目標(biāo)。建議靜脈持續(xù)輸注速尿，初始劑量以每小時10mg速度注入。該患者為竇性心律，盡管心室率快、心室射血分?jǐn)?shù)較低，根據(jù)指南建議不用地高辛治療，改為富馬酸比索洛爾（博蘇）治療。拜新同及吡格列酮均不利于心力衰竭治療，均加重心力衰竭。應(yīng)該停用。患者長期高血壓糖尿病應(yīng)用ARB類藥物較好，有益于腎功能腎病的改善，有益于心力衰竭的治療，建議停用拜新同改為纈沙坦治療。鑒于患者拒絕應(yīng)用胰島素，可應(yīng)用二甲雙胍、拜糖平及鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑治療。聽了筆者的分析，社區(qū)醫(yī)生們沒有想到糖尿病合并心力衰竭治療還有那么多的講究。患者經(jīng)過治療，心力衰竭、血糖、血壓均很快得以控制。

糖尿病患者常常合并心力衰竭

糖尿病是動脈粥樣硬化的重要危險因素, 但人們尚未充分認(rèn)識到糖尿病是心力衰竭（HF）的重要獨(dú)立危險因素。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病（T2DM）患者中心衰的患病率為10%-30%。在慢性心衰中，T2DM的患病率為30%左右，在急性心衰試驗(yàn)中，T2DM的患病率為40%左右。由此可見，臨床上2型糖尿病患者心力衰竭是其主要的并發(fā)癥，事實(shí)上，在糖尿病患者中，心力衰竭是比心肌梗死更常見的心血管疾病初始表現(xiàn)。糖尿病合并心力衰竭的類型包括射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）和射血分?jǐn)?shù)下降的心衰（HFrEF），臨床上以射血分?jǐn)?shù)保留性心力衰竭發(fā)生率較高。糖尿病患者血糖控制的好壞，與心力衰竭發(fā)生率顯著相關(guān)，HbA1c水平每升高1%，心衰風(fēng)險增加8%。弗明漢研究發(fā)現(xiàn)糖尿病使男性和女性發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險分別增加2.4倍和5倍，而且這一增加與高血壓或冠脈疾病無關(guān)。糖尿病可進(jìn)一步惡化心力衰竭的預(yù)后，顯著增加心力衰竭患者住院率及死亡率。二者并存，預(yù)后極差。因此對糖尿病的有效控制有益于對心力衰竭的控制及預(yù)防。

（未完待續(xù)）