基于肺腸同治理論探討新型冠狀病毒肺炎治療

張文星，王 榮

（1. 遼寧中醫藥大學研究生學院 沈陽 110087；2. 遼寧中醫藥大學附屬醫院肛腸科 沈陽 110032）

2019新型冠狀病毒肺炎（Coronavirus disease 2019，COVID-19），本病潛伏期一般為3-7 天，最長為14 天，臨床表現為發熱、干咳、乏力等；胸部CT 表現為多發的磨玻璃影，進一步發展為呼吸窘迫綜合征、休克、膿毒血癥等，甚至死亡[1]。因其流行性強，發病急驟，傳變迅速。故有專家認為，本病屬于中醫學“濕毒疫”的范疇，病位在肺，與急性呼吸綜合征（Severe acute respiratory syndrome corona virus，SARS）相比，本病病機中“濕”邪較為明顯[2]。近日有專家發現[3]，在患者糞便中發現了該病毒，又結合部分患者在發病過程中出現腹脹腹瀉等胃腸道癥狀，證實本病與大腸有關。本研究基于古今文獻對COVID-19 的臨床報道進行分析，旨在從中醫肺腸同治的角度探討其證治，現報道如下。

1 中醫古代文獻對COVID-19的記載

吳又可在《瘟疫論·雜氣論》中記載“大約病遍于一方，延門合戶，眾人相同……故為病頗重，因名之癘氣”[4]。吳氏記載雜氣為病的特點：致病種類多樣，患病后癥狀相似，可謂一氣一病；發病時間多樣，發病不拘于時節，非五運六氣所能預判；發病地點多樣，或城鎮，或村落，發病不拘于地界；疬氣雖也是雜氣之一，但較其他雜氣較甚，致病較重，故為疫氣。此段中對疫氣的描述與COVID-19 的特點極為相似。因此，可按照疫氣的特點來論治本病。

張錫純在《醫學衷中參西錄》一書中記載“瘟疫之病，皆新感乖戾之氣而發……唯防風通圣散面面周到”[5]。張錫純認為瘟疫皆為感受乖戾之氣而發病，初起兼惡寒者，為邪從經絡而入，應用人參敗毒散以逆流挽舟，匡正托邪；初起兼胸滿口吐黃涎者，為邪從口鼻而入，應用藿香正氣散以辛香化濕，辟穢化濁。而防風通圣散為表里雙解之劑，治外感風寒，內有郁熱之證，既治外寒又治內熱，方中以防風為君，既發散外感之風寒，又宣發內傷之郁熱；病證初起未必一定有里結，在方中應用硝黃一類，體現以瀉代清。

薛雪在《濕熱論》中闡述“濕熱之證，陽明必兼太陰者……孰多孰少，孰實孰虛，又在臨證時權衡矣”[6]。薛氏認為，濕熱證，濕土同氣，則太陰受邪，臟腑相連，太陰必兼陽明，風邪外襲，表里相應，則見溫病。太陰內傷，濕邪停聚，感受外邪，內外相引，則病濕熱。 故苗青等學者[2,7]認為，COVID-19 應屬于溫病學中濕毒疫的范疇。

2 肺腸同治理論在古代疫病中的應用

《瘟疫論·九傳治法》中記載“若邪傳里之中下者，心腹脹滿……嘔吐不止，脹清漸除矣”[4]。吳氏認為但見心腹脹滿，不嘔不吐，無論大便燥，或熱結旁流，或協熱下利，或上中下皆病，皆應用承氣導之，上中下邪，順流而下，則嘔吐止，脹滿除。由此可見，吳鞠通認為可以從承氣方的角度來治療COVID-19。張錫純云，“初起未必內實……聞之無不咋舌，而不知其有利無弊也”[5]。張錫純認為，以瀉代清并不會造成外邪內陷，實為給里熱之邪以出路，外邪自有防風、麻黃一類從外散之，因此，張錫純認為此病證應用以瀉代清從大腸論治，取得良好療效，本法為有利而無弊之法。而本病癥狀輕重不一，輕者可無明顯癥狀，重者可致死亡。其因就在于薛生白所說的，中氣實者，其病必微。而中氣虛者，其病必危。因此，薛氏強調，在本病的治療中要重視固護中焦脾胃之氣。

綜上所述，古代醫家認為，本病的治療要重視兩點：一者要注意應用導瀉之法；二者要注意固護中焦脾胃之氣。而宣白承氣湯既有導瀉之功，瀉下之力又不甚，尚有護胃之用，結合患者癥狀，患者大多數沒有出現嚴重腑氣不通的表現，甚至有些患者會出現腹瀉，此處用承氣，并非通腑，實則泄熱，故不能瀉下太過。宣白承氣湯除上述功用外，又能宣降肺氣。因此，在本病的應用最為合適。

3 肺腸同治理論的現代應用（以宣白承氣湯為代表）

根據中醫肺與大腸相表里的理論，承氣湯在呼吸系統疾病尤其是呼吸系統感染性疾病中應用廣泛[8-9]。有臨床研究表明，承氣湯能夠緩解肺損傷，減輕肺部水腫滲出，從而改善患者的肺功能[10-11]。且有動物實驗發現，承氣湯能夠通過腸道共生菌群抑制輔助性T細胞17（Th17）/調節性T 細胞（Treg）比值，從而減輕小鼠模型的肺部炎癥[12]，而且能抑制Toll 樣家族受體-4（TLR4）/核因子κB（NF-κB）信號通路，抑制炎性細胞因子的產生，從而對肺損傷起到保護作用[13,14]。

宣白承氣湯最早記載于吳鞠通的《溫病條辨》，本方為肺腸同治的代表方劑，方由生大黃、生石膏、瓜蔞皮、杏仁粉組成，具有宣肺定喘，通腑瀉熱之功。方中大黃苦寒，善瀉熱毒、行瘀血、破積滯、通和血氣、安和五臟，吳氏主張用大黃清熱解毒以祛邪，現代研究發現大黃具有抗炎、抗病毒和防止肺部疾病等作用[15,16]。生石膏能清肺胃之熱，現代研究發現其能夠解熱、鎮痛、抗炎等作用[17]。杏仁、瓜蔞能夠解痙平喘、止咳化痰，現代研究發現杏仁中含有的苦杏仁苷分解后產生微量氫氰酸，從而起到鎮咳平喘等作用[18]，瓜蔞具有鎮咳祛痰、抗炎、提高免疫等藥理作用[19]。由此可見，宣白承氣湯在COVID-19的治療中可以取得良好療效。

4 肺腸同治理論在COVID-19 治療中的應用（以宣白承氣湯為代表）

Meta 分析研究發現宣白承氣湯加減治療新型冠狀病毒肺炎痰熱壅肺型的臨床療效有明顯提高[20]。通過獲取本病3CL 水解酶（3CL protease，Mpro)和木瓜樣蛋白酶（papain-like protease，PLP）的晶體結構，研究發現宣白承氣湯在本病疫毒閉肺證中分子對接的合理[21]。通過中醫傳承輔助平臺研究發現治療本病的藥對中石膏-杏仁最為常用[22]，基于SPSS 分析發現石膏、杏仁等為治療本病的常用藥物[23]，宣白承氣湯為治療本病進展期與危重期較為常用方劑[24]，說明其療效可觀。

李紀高等[25]在本病的治療中應用承氣湯類以通腑泄熱、表里同治，并在文獻記載的醫案中取得了良好療效。范伏元等[26]在本病的中期，即疫毒陷肺推薦使用宣白承氣湯進行治療，以宣肺通腑、潤燥解毒。王金榜等[27]也采用宣白承氣湯對本病進行治療以宣暢氣機，清熱解毒。

通過上述調查發現，無論是文獻研究分析還是臨床用藥觀察結果均發現，宣白承氣湯在治療本病過程中發揮的作用不可小覷。

5 小結

綜上所述，宣白承氣湯作為肺腸同治的代表方，從古至今在溫病的治療中起到了重要作用，本次在新型冠狀病毒肺炎的治療中更是使得中醫藥的醫療行業地位中得以提升。然而本法也有其局限性，吳又可在《瘟疫論》中強調，“凡年高之人，最忌剝削”，“老年慎瀉，少年慎補”。現代醫家也認為[28]，臨床應用下法時應根據實際情況靈活運用，嚴格掌握適應證、禁忌證及用量，中病即止，不可久用，否則容易損傷正氣，導致水液丟失、電解質紊亂等，甚至導致病情加重。因此，在應用本方進行治療時，應注意結合患者的自身狀態。