從肝論治腸腑病的理論探討＊

馬培宏，尹 濤，陳 麗，謝坤男，何昭璇，曾 芳

（成都中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院/針灸與時(shí)間生物學(xué)四川省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 成都 610075）

腸腑病屬中醫(yī)病名，指腸道傳化失常而出現(xiàn)的一系列腸腑病證，便秘、泄瀉、痢疾、痔瘡等疾病多屬此病證。腸道炎癥性疾病、功能性胃腸病（Functional Gastrointestinal Disorders，F(xiàn)GIDs）等疾病屬于中醫(yī)腸腑病[1]。研究發(fā)現(xiàn)80%功能性消化不良患者具有精神心理方面異常[2]，多數(shù)腸易激綜合征患者病情的反復(fù)發(fā)作與加重和精神心理因素有關(guān)[3]。情志失常已成為腸腑病發(fā)生與復(fù)發(fā)的重要病因[4,5]。肝臟與情志活動(dòng)之間有著密切聯(lián)系，肝臟疏泄正常，則氣機(jī)調(diào)達(dá)，情志調(diào)暢。若情志不遂則肝臟疏泄失常，氣機(jī)失調(diào)，引起肝氣郁結(jié)或亢逆[6]。由情志失調(diào)引起的肝疏泄功能失常是腸腑病發(fā)生的重要病因病機(jī)之一，情志失調(diào)使肝疏泄失職或太過(guò)，氣機(jī)升降失調(diào)，肝氣郁結(jié)或亢逆使肝木橫克脾土，致脾不能健運(yùn)水濕，水谷并走于腸而發(fā)腸腑病；同時(shí)，腸腑病的反復(fù)發(fā)作則會(huì)影響情志，繼而加重使肝氣升降失調(diào)。情志因素異常、肝疏泄功能失常和腸腑病發(fā)生各個(gè)環(huán)節(jié)相互影響。而基于調(diào)情志，舒肝氣治療病位在大腸的腸腑病具有良好的臨床療效[7-9]。因此，本研究欲從肝與大腸的生理聯(lián)系、病理影響、臨床治療等方面，從調(diào)情志、舒肝氣的角度論治腸腑病，探討從肝論治腸腑病的理論與臨床依據(jù)，為臨床治療腸腑病開闊思路提供借鑒。

1 肝與大腸功能相關(guān)是從肝論治腸腑病的理論基礎(chǔ)

1.1 古代醫(yī)家學(xué)術(shù)思想中蘊(yùn)含的肝與大腸功能相關(guān)觀點(diǎn)

有關(guān)肝與大腸相互聯(lián)系的論述，始載于《五臟穿鑿論》，肝與大腸之間的聯(lián)系區(qū)別于一般的臟腑表里關(guān)系，屬于臟腑別通的相關(guān)理論，肝與大腸之間存在互通互制的聯(lián)系。根據(jù)臟象學(xué)說(shuō)，肝主疏泄，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)升降；但與肝相表里的膽腑，藏而不瀉，名清凈之腑，避乎胃之私污[10]，無(wú)法為肝疏泄?jié)釟狻４竽c為傳化之腑，以降為順，以通為用，瀉而不藏，有利于臟腑氣機(jī)的升降出入，大腸傳導(dǎo)糟粕，毗鄰魄門，因此肝不寄清凈之腑膽而寄于大腸以降泄?jié)釟鈁11]，明朝醫(yī)家李梴《醫(yī)學(xué)入門·臟腑條分》通過(guò)轉(zhuǎn)引《五臟穿鑿論》的內(nèi)容曾對(duì)肝與大腸相通理論進(jìn)行了論述。根據(jù)經(jīng)絡(luò)理論，兩條經(jīng)絡(luò)雖不為表里且無(wú)直接相連流注，但在獨(dú)特的針灸體系《董氏奇穴》中，有關(guān)經(jīng)絡(luò)六經(jīng)開闔樞理論中對(duì)肝與大腸經(jīng)絡(luò)關(guān)系有所論述，肝屬厥陰經(jīng)為闔，大腸屬陽(yáng)明經(jīng)亦為闔，兩經(jīng)開闔樞相對(duì)應(yīng)而共主精血?dú)饣嗤ǎ呦嗤▽?shí)為臟腑氣化相通[12]。根據(jù)五行理論，肝屬木，木性升發(fā)條達(dá)；大腸與肺相表里同屬金，金性清肅收降，木氣升發(fā)需金氣制約，而金氣肅降亦需木氣升發(fā)制約，二者彼此相反相成。肝與大腸相通的臟象學(xué)說(shuō)與五行理論中所論肝寄于大腸以降泄?jié)釟猓c經(jīng)絡(luò)六經(jīng)開闔理論中所論的肝與大腸在臟腑氣化相通的認(rèn)識(shí)相吻合。因此，結(jié)合臟象理論、五行學(xué)說(shuō)及經(jīng)絡(luò)理論，可以看出，肝與大腸在生理上相互協(xié)調(diào)。

1.2 肝與腸道關(guān)系相通的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)

西方醫(yī)學(xué)中的“肝腸軸”學(xué)說(shuō)與“肝與大腸相通”理論有異曲同工之處。早在1998年Marshall 首次提出“肝腸軸”理論[13]，肝臟與腸道之間存在密切關(guān)系。肝臟和腸道從胚胎學(xué)上同起源于前腸。在解剖上，肝臟借門靜脈系統(tǒng)及腸系膜淋巴系統(tǒng)間接聯(lián)系腸道，肝門靜脈收集80%從腸道回流的血液回流至肝臟[14]。肝腸共同構(gòu)成機(jī)體免疫防御屏障，腸黏膜淋巴細(xì)胞和細(xì)胞因子經(jīng)門靜脈由腸道遷移至肝臟，被肝臟激活并參與機(jī)體免疫防御，同時(shí)肝臟又可以通過(guò)膽汁分泌和肝腸循環(huán)影響腸道功能，對(duì)腸道來(lái)源的免疫細(xì)胞和細(xì)胞因子具有一定的調(diào)節(jié)功能[15-16]。除此以外，肝腸還共同參與物質(zhì)消化吸收過(guò)程，通過(guò)對(duì)門脈系統(tǒng)帶來(lái)的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)行加工處理轉(zhuǎn)化為人體可利用的物質(zhì)，對(duì)有毒的物質(zhì)進(jìn)行解毒。其中，由膽汁酸所介導(dǎo)的肝腸循環(huán)被認(rèn)為是維持肝腸軸穩(wěn)態(tài)過(guò)程中起到關(guān)鍵性作用的重要循環(huán)方式[17]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中肝與腸的解剖位置關(guān)系和功能的相互聯(lián)系，為理解中醫(yī)“肝與大腸相通”理論提供了客觀證據(jù)。無(wú)論從中醫(yī)臟象、經(jīng)絡(luò)理論，還是從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖、生物學(xué)功能角度，都證實(shí)了肝與大腸在生理之間存在關(guān)系，這為從肝論治腸腑病提供了理論基礎(chǔ)。

2 肝之疏泄失常是從肝論治腸腑病的病理基礎(chǔ)

2.1 肝之疏泄失常是腸腑病發(fā)生的重要病因病機(jī)

有關(guān)肝影響大腸開闔功能的記載首見于《內(nèi)經(jīng)》。《素問·至真要大論》曰：“厥陰之勝……腸鳴飧泄，少腹痛。”《素問·調(diào)經(jīng)論》中有因情志不暢使肝之疏泄失常而致大腸不運(yùn)的記載：“志有余則腹脹饗泄。”《血證論》曰：“設(shè)肝之清陽(yáng)不升，則不能疏泄水谷，滲瀉中滿之證在所不免。”王肯堂《雜病證治準(zhǔn)繩·大便不通》曰：“氣秘，由氣不升降，谷氣不行，其人多噫……有氣作痛，大便秘塞。”上述文獻(xiàn)指出，氣機(jī)升降失調(diào)，肝之疏泄失常，可致大腸傳導(dǎo)開闔功能失職而發(fā)生泄瀉、便秘等腸腑病。肝之疏泄異常不僅可使大腸開闔功能失常，還可影響大腸結(jié)構(gòu)而發(fā)生腸癰、痔瘡等腸腑病。如《靈樞·上膈》篇云：“喜怒不適，食飲不節(jié)，寒溫不時(shí)，則寒汁留于腸中……人食則蟲上食，蟲上食則下管虛，下管虛則邪氣勝之，積聚以留，留則癰成。”薛生白《薛氏醫(yī)案》指出：“喜則傷心，怒則傷肝，喜怒無(wú)常，氣血侵入大腸致谷道無(wú)出路，結(jié)積成塊，生血生乳，各有形相。”

從古代文獻(xiàn)看出，肝之疏泄異常是包括便秘、泄瀉、腸癰及痔瘡等功能性及結(jié)構(gòu)性大腸腑病發(fā)生的重要病因病機(jī)，肝喜條達(dá)而惡抑郁，情志異常使肝之氣機(jī)升降失調(diào)，疏泄失常，導(dǎo)致腸腑開闔通降異常而生腸腑病。

2.2 肝臟調(diào)控異常是腸道疾病發(fā)生的重要發(fā)病機(jī)制之一

從中醫(yī)古代文獻(xiàn)看出肝失疏泄是大腸腸腑病的重要病因病機(jī)之一，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分析，影響腸道疾病發(fā)生的因素有多種，肝臟調(diào)控異常是腸道疾病發(fā)生的重要發(fā)病機(jī)制之一。如膽汁酸作為肝腸通信的介質(zhì)，具有調(diào)控宿主代謝和炎癥的作用，在維持肝--腸軸穩(wěn)態(tài)過(guò)程中起到關(guān)鍵性作用。膽汁酸一方面其形成受肝臟多種酶的作用下調(diào)控對(duì)腸道有促分泌和促運(yùn)動(dòng)的作用。當(dāng)膽汁酸分泌過(guò)多伴有膽汁酸重吸收減少，使運(yùn)送到結(jié)腸的膽汁酸增多，分泌過(guò)多與重吸收減少使結(jié)腸中膽汁酸含量大量增加，導(dǎo)致結(jié)腸蠕動(dòng)增快，從而發(fā)生腹瀉[18]。膽汁酸合成或分泌過(guò)少，進(jìn)入結(jié)腸的膽汁酸相應(yīng)減少，或腸上皮對(duì)膽汁酸的回收增強(qiáng)，導(dǎo)致結(jié)腸分泌與運(yùn)動(dòng)功能減弱，造成便秘的發(fā)生[19]。肝臟借膽汁酸對(duì)胃腸功能的調(diào)控成為了連接肝與胃腸之間的重要物質(zhì)，膽汁酸異常是胃腸疾病的發(fā)病機(jī)制之一。膽汁酸另一方面與腸道菌群之間存在緊密聯(lián)系，膽汁酸可通過(guò)破壞細(xì)胞膜完整性、損傷DNA 或誘導(dǎo)蛋白質(zhì)變性失活等機(jī)制抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)從而維持正常的腸道功能[20-22]。膽汁酸連接肝與腸之間的這一重要物質(zhì)是肝臟調(diào)控腸道的重要途徑之一，肝臟異常調(diào)控膽汁酸是是腸道疾病發(fā)生的重要發(fā)病機(jī)制之一。

以上，情志因素所致的肝疏泄失常是腸腑病發(fā)生的重要病因病機(jī)，肝臟借膽汁酸對(duì)胃腸功能的影響是胃腸疾病發(fā)生的重要發(fā)病機(jī)制，這為我們認(rèn)識(shí)從肝論治腸腑病提供了西醫(yī)病理基礎(chǔ)。

3 調(diào)情志，舒肝氣是從肝論治腸腑病的重要治則

3.1 從肝論治腸腑病的臨床應(yīng)用

無(wú)論古代還是現(xiàn)代多有用“調(diào)肝而治大腸”方法治療腸腑病。明代醫(yī)家李梴于《醫(yī)學(xué)入門·臟腑》注有：“肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝經(jīng)為主。”黃元御在《靈樞徽蘊(yùn)·噎膈解》中云：“糞溺疏泄，其職在肝，……則沖決二陰，行其疏泄”唐宗海指出：“大腸病如痢癥、腸風(fēng)、秘結(jié)、便毒等癥，皆宜平肝和血潤(rùn)腸以助其疏泄也。”以上所記載的文獻(xiàn)中都認(rèn)為行氣疏肝以暢腑氣是治療腸腑病的重要之法。現(xiàn)代也有諸多學(xué)者運(yùn)用現(xiàn)代臨床研究方法驗(yàn)證從肝治療腸腑病的有效性。有學(xué)者[23]使用疏肝降氣法（以四逆散合蘇子降氣湯加減）對(duì)比乳果糖治療便秘，發(fā)現(xiàn)疏肝降氣法在改善患者便秘癥狀、相關(guān)伴隨癥狀及提高患者生存質(zhì)量方面，療效均要優(yōu)于乳果糖。有學(xué)者[24]在臨床中通過(guò)從肝論治慢性泄瀉，也取得滿意療效。還有學(xué)者[9]使用柴胡疏肝散加減，通過(guò)行氣疏肝，調(diào)暢腑氣，治療便秘泄瀉，均取得良好療效，達(dá)到了異病同治的效果。其他學(xué)者也從肝論治入手治療其他疾病如腸易激綜合征[8,25]、潰瘍性結(jié)腸炎[26]，也取得了異病同治的效果。在針刺、灸法領(lǐng)域也有對(duì)從肝論治腸腑病有著廣泛的應(yīng)用，有研究者[27-29]通過(guò)選取肝經(jīng)穴位/經(jīng)脈為主穴治療腸腑病，取得良好療效，其主要選穴證明了通過(guò)從“肝經(jīng)”選穴進(jìn)行針刺論治腸腑病具有臨床療效，這也佐證了肝與大腸相通的經(jīng)絡(luò)理論。現(xiàn)代藥物治療胃腸疾病的臨床研究中，根據(jù)膽汁酸在腸肝循環(huán)的作用，運(yùn)用膽汁酸調(diào)節(jié)劑治療便秘患者，可加速整體結(jié)腸運(yùn)輸，增加大便頻率，改善便秘相關(guān)癥狀，安全性高，不良反應(yīng)少[30,31]。除此以外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也常聯(lián)合抗焦慮抑郁藥物和心理干預(yù)方法治療功能性胃腸疾病[32,33]。這與中醫(yī)通過(guò)調(diào)情志，暢氣機(jī)從肝論治腸腑病的治療思路相一致。

3.2 對(duì)“調(diào)肝而治大腸”臨床研究現(xiàn)狀討論

現(xiàn)代社會(huì)，人們生活工作壓力不斷增加，抑郁、焦慮等負(fù)性情緒的發(fā)生是腸腑病發(fā)病的重要病因之一。現(xiàn)代臨床重視情志因素這一致病因素，治療上以調(diào)肝治療為基本原則，為治療腸腑病提供更廣闊的臨床思路。中醫(yī)中藥注重通過(guò)調(diào)肝經(jīng)氣機(jī)以恢復(fù)大腸通降的辯證思路，針灸從“肝經(jīng)”選穴進(jìn)行開“闔”氣機(jī)治療腸腑病，西醫(yī)選用抗焦慮抑郁藥物對(duì)屬于腸腑病范疇的FGIDs，都取得了良好療效，這為肝與大腸相通理論提供了實(shí)踐基礎(chǔ)，提示今后針對(duì)腸腑病的治療應(yīng)多思考現(xiàn)代人的生活狀況進(jìn)行“應(yīng)病（發(fā)病特點(diǎn)）應(yīng)時(shí)（時(shí)代）施治（辨證治療）”。但本方面研究多為臨床經(jīng)驗(yàn)舉例與總結(jié)，缺乏科學(xué)的研究設(shè)計(jì)方法，在今后的試驗(yàn)中可選取統(tǒng)一疾病，統(tǒng)一規(guī)范診斷治療、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)以獲得可靠的數(shù)據(jù)以豐富臨床證據(jù)。且有關(guān)腸腑病的機(jī)制研究多集中在發(fā)病機(jī)制上，缺少相關(guān)腸腑病從肝論治相關(guān)作用機(jī)制的研究，不能更信服地指導(dǎo)臨床應(yīng)用，本文通過(guò)膽汁酸調(diào)節(jié)肝腸循環(huán)的作用過(guò)程提示在今后的研究中可加大對(duì)作用機(jī)制的探討，可為從肝論治腸腑病提供研究證據(jù)以擴(kuò)展其臨床應(yīng)用。

綜上所述，肝與大腸在生理上、病理上相互聯(lián)系影響，為從肝論治腸腑病提供了理論依據(jù)。本文追溯從肝論治腸腑病的理論淵源，符合現(xiàn)代臨床治療腸腑病的需要，分析目前腸腑病的臨床應(yīng)用狀況，指出現(xiàn)階段研究的不足，對(duì)發(fā)展從肝論治腸腑病的理論和擴(kuò)展腸腑病的指導(dǎo)治療思路具有臨床意義。