早發(fā)型先天性梅毒的影像學(xué)特點(diǎn)

魯玥玥,馬全美,辛 軍

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 放射科,遼寧 沈陽(yáng),110004)

先天性梅毒是指梅毒螺旋體(TP)由母體經(jīng)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒血循環(huán)或患兒出生時(shí)接觸產(chǎn)道所致的一種多器官感染的性傳播疾病。美國(guó)疾病預(yù)防控制中心(CDC)報(bào)告，2017年美國(guó)梅毒患兒例數(shù)達(dá)到近20年來(lái)的最高水平。按照發(fā)病年齡的不同(以2歲為界)，先天性梅毒可分為早發(fā)型和晚發(fā)型[1]。早發(fā)型先天性梅毒在先天性梅毒中比率很高，如不早期治療，患兒病死率較高[2]。青霉素是梅毒的最佳治療藥物，早期、足量、足療程的治療可取得非常好的預(yù)后，因此早期診斷是關(guān)鍵。本研究回顧性分析43例先天性梅毒患兒的影像學(xué)特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年9月—2019年10月本院收治的43例確診早發(fā)型先天性梅毒患兒的臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)以及梅毒血清學(xué)結(jié)果。納入標(biāo)準(zhǔn):① 梅毒血清學(xué)診斷結(jié)果為陽(yáng)性者;② 接受影像學(xué)檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn):① 無(wú)影像學(xué)表現(xiàn)者;② 影像檢查圖像質(zhì)量不合格，偽影太大，無(wú)法診斷者。43例患兒中，男23例，女18例;年齡<7 d者14例,7～30 d者8例,>30 d者21例;早產(chǎn)兒9例;極低出生體質(zhì)量?jī)?例，低出生體質(zhì)量?jī)?3例，正常出生體質(zhì)量?jī)?8例;血清快速血漿反應(yīng)素環(huán)裝卡片試驗(yàn)(RPR)均為陽(yáng)性，滴度(1∶2)～(1∶256);梅毒螺旋明膠凝集試驗(yàn)(TPPA)均為陽(yáng)性，其中IgM抗體(19sFTA-ABS-IgM)陽(yáng)性38例。

1.2 檢查方法

① X線檢查:使用飛利浦X線機(jī)進(jìn)行檢查。② 計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)檢查:使用西門(mén)子Sensation 64、飛利浦 ICT 256 CT機(jī)進(jìn)行檢查。CT圖像層厚3 mm,層間距3 mm,三維重建層厚1 mm,層間距1 mm,掃描條件為管電壓100～140 kV,管電流60～380 mAs。用1 mm薄層掃描的CT圖像進(jìn)行三維重建。③ 磁共振成像(MRI)檢查:使用GE 1.5T掃描儀進(jìn)行檢查，檢查前禁食、禁水4～6 h,哭鬧不合作者檢查前給予10%水合氯醛0.25～0.5 mL/kg鎮(zhèn)靜。選擇T1加權(quán)成像(T1WI)序列、T2加權(quán)成像(T2WI)序列以及T2WI抑脂序列。T1WI序列的參數(shù)設(shè)置:回波時(shí)間(TE)為10 ms,重復(fù)時(shí)間(TR)為480 ms,層厚3 mm,矩陣512×512。T2WI序列的參數(shù)設(shè)置:TE為88.83 ms,TR為3 340 ms,層厚3 mm,矩陣512×512。T2WI抑脂序列的參數(shù)設(shè)置:TE為23.06 ms,TR為2 520 ms,層厚3 mm,矩陣512×512。

1.3 資料分析

記錄患兒的年齡、性別、臨床病史及相關(guān)檢查資料，由科室內(nèi)經(jīng)驗(yàn)豐富的3位高年資放射科醫(yī)師分析閱片,3名醫(yī)師意見(jiàn)不一致時(shí)，開(kāi)展科室會(huì)診，最終達(dá)成一致意見(jiàn)。

2 結(jié) 果

本組中,29例(67.4%)患兒皮膚黏膜異常，主要表現(xiàn)為斑丘疹、水皰疹、膿皰疹、蕁麻疹、脫屑及皮膚破潰、結(jié)痂、白斑等;26例(60.5%)患兒有腹痛、腹脹、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀，其中肝臟腫大20例(46.5%),脾臟腫大18例(41.9%),肝功能損害10例(23.3%),壞死性小腸結(jié)腸炎1例(2.3%),黃疸12例(27.9%),膽汁淤積癥10例(23.3%);呼吸系統(tǒng)受累患兒8例(18.6%),主要表現(xiàn)為肺炎，其中合并單純皰疹病毒感染2例(4.7%)，合并巨細(xì)胞病毒感染4例(9.3%),8例(18.6%)發(fā)展為敗血癥;累及泌尿系統(tǒng)2例(4.7%),表現(xiàn)為泌尿系感染，其中腎功損害1例(2.3%);血液系統(tǒng)受累患兒9例(16.3%),其中貧血7例(16.3%),低蛋白血癥6例(14.0%);心肌損傷8例(18.6%);代謝性酸中毒3例(7.0%)。

本組43例患兒均接受X線檢查，均表現(xiàn)出骨骼系統(tǒng)異常(受累部位以四肢長(zhǎng)骨為主)，包括股骨42例(97.7%),脛腓骨39例(90.7%),肱骨16例(37.2%),尺橈骨15例(34.9%),髖骨3例(7.0%),鎖骨1例(2.3%),脊柱1例(2.3%)。受累長(zhǎng)骨大多為對(duì)稱性的，主要影像學(xué)結(jié)果包括干骺端炎35例(81.4%)[其中出現(xiàn)典型“夾心餅”征者24例(55.8%),形成典型wimberger征者11例(25.6%)],骨膜炎23例(53.5%),骨髓炎8例(18.6%)。肺炎8例(18.6%)。治療前后對(duì)比，可見(jiàn)患兒骨質(zhì)損傷基本痊愈。

本組中,12例患兒進(jìn)一步接受CT檢查。CT檢查比X線檢查更清晰、直觀，可通過(guò)冠狀位及矢狀位的三維重建，多方位觀察到廣泛、多發(fā)、對(duì)稱的干骺端炎、骨髓炎及骨膜炎。CT對(duì)干骺端炎骨質(zhì)密度的改變更敏感，增厚的先期鈣化帶與“梅毒線”、正常干骺端3者形成的“夾心餅”征更清晰、直觀，對(duì)骨膜增生的顯示也更清晰。CT對(duì)于骨髓炎患兒骨質(zhì)密度的降低、增高，骨質(zhì)硬化程度，骨質(zhì)破壞范圍顯示更清晰。CT檢查能夠觀察到部分患兒長(zhǎng)骨干骺端周?chē)浗M織腫脹。

本組中,4例患兒接受MRI檢查。MRI檢查對(duì)骨膜增生的改變更敏感，能更清晰、直觀地觀察到層狀的骨膜增生，對(duì)骨髓信號(hào)的變化亦更敏感，干骺端炎形成的“夾心餅”征顯示更清晰，而且可清晰看到破壞的干骺端周?chē)能浗M織腫脹，其中1例患兒股骨遠(yuǎn)端周?chē)浗M織腫脹，其內(nèi)出現(xiàn)短T1短T2信號(hào)出血改變。由此提示,MRI檢查比X線檢查更敏感，清晰，直觀。

3 討 論

早發(fā)型先天性梅毒約占先天性梅毒的95%,如不早期治療，病死率可達(dá)21%～40%[2]。先天性梅毒患兒臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，呈多系統(tǒng)、多器官受累表現(xiàn)，患兒出生時(shí)可有或無(wú)臨床癥狀，這與產(chǎn)婦梅毒感染階段，產(chǎn)前是否治療與胎兒免疫學(xué)反應(yīng)和孕齡有關(guān)[1]。骨梅毒在早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量?jī)夯蛐∮谔g兒中比較多見(jiàn)[3]。早發(fā)型先天性梅毒患兒的皮膚黏膜損害發(fā)生率為15%～60%,皮疹初為紅色或粉色多形性斑丘疹，逐漸脫落結(jié)痂，出現(xiàn)膿皰疹、皮膚破損[4]。部分患兒全身淋巴結(jié)腫大，滑車(chē)上淋巴結(jié)腫大具有診斷價(jià)值。肝脾腫大最常見(jiàn)，患兒常伴有黃疸、肝功能受損，血液系統(tǒng)受累也比較常見(jiàn)，包括貧血、白細(xì)胞增多或減少、血小板減少[5]。早發(fā)型先天性梅毒患兒罕見(jiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，骨損害常與多個(gè)系統(tǒng)受累同時(shí)存在。

目前，嬰兒先天性梅毒的診斷多參考2015年CDC公布的梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]:① 母親為梅毒患者;② 有先天性梅毒的臨床癥狀和體征;③ 從病變部位、胎盤(pán)或臍帶找到TP或TP-IgM抗體陽(yáng)性;④ 嬰兒RPR滴度較母血增高持續(xù)2周以上，升高4倍或以上。早期、足量、足療程給予青霉素是治療梅毒的最佳選擇，其療效已得到證實(shí)[7]。先天性梅毒患兒如未早期治療，可發(fā)生智力障礙、聽(tīng)力障礙、骨骼異常、多器官功能衰竭，部分患兒治療后會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的Jarisch-Herxheimer反應(yīng)[6],病死率甚高[2]。本研究患兒均接受青霉素治療，且獲得了良好預(yù)后。

TP在體外的生活力較弱，在人體內(nèi)卻能長(zhǎng)久生存和繁殖。TP由母體經(jīng)血通過(guò)胎盤(pán)到達(dá)胎兒血液循環(huán),36 h后可進(jìn)入髓腔，最早到達(dá)血管豐富、血流緩慢的干骺端，易停留在骨膜、軟骨膜、骨髓腔及軟骨化骨活躍區(qū)，不向關(guān)節(jié)擴(kuò)散，可破壞骨小梁，形成肉芽腫，取代正常骨組織，嚴(yán)重干擾軟骨化骨的過(guò)程。早發(fā)型先天性梅毒患兒骨骼損害出現(xiàn)較早,X線檢查表現(xiàn)為廣泛、多發(fā)、對(duì)稱的干骺端炎、骨髓炎及骨膜炎，四肢長(zhǎng)骨干骺端為好發(fā)部位，不累及骨骺及關(guān)節(jié)，還可見(jiàn)于肋骨、鎖骨、面骨、脊柱、骨盆[8-9]。

骨梅毒對(duì)干骺端的損害最早，損害程度最重，形成干骺端炎，最具特征性。本研究患兒中，干骺端炎發(fā)生率最高。干骺端先期鈣化帶增寬，增厚，形成1條致密線，其下方由肉芽組織、纖維組織及未完全骨化的骨樣組織組成不規(guī)則透亮帶，即“梅毒線”。增厚的先期鈣化帶與“梅毒線”、正常的干骺端3者形成“夾心餅”征。隨著病情進(jìn)展，已骨化的骨質(zhì)與未骨化的軟骨相間使干骺端呈鋸齒狀改變，出現(xiàn)骨質(zhì)破壞，一般表現(xiàn)為骺板增寬，病理性干骺端與遠(yuǎn)端骨骺分離，但并不破壞骨骺。發(fā)生在脛骨近端內(nèi)側(cè)對(duì)稱的干骺端骨質(zhì)破壞稱為Wimberger征(韋伯格征)[10],骨膜炎是由TP對(duì)骨干的刺激所致，以股骨及尺橈骨多發(fā)，表現(xiàn)為層狀骨膜增生，呈“蔥皮樣”改變，可單層也可多層，范圍較廣泛，多呈雙側(cè)對(duì)稱性包繞骨干[4],多發(fā)對(duì)稱的長(zhǎng)骨骨膜增生是先天性骨梅毒的重要診斷依據(jù)之一。張錫綱等[11]對(duì)17例早發(fā)型先天性骨梅毒患兒進(jìn)行觀察，有5例患兒(占29.5%)出現(xiàn)“刀狀脛骨”改變，即脛骨彌漫性或局限性骨皮質(zhì)向外增厚，常局限于脛骨前端，呈刀狀改變。此改變多出現(xiàn)在晚發(fā)型先天性梅毒患兒中，但一些感染嚴(yán)重的早發(fā)型先天性梅毒患兒也會(huì)出現(xiàn)此改變。本研究患兒均未出現(xiàn)此種改變，考慮與患兒病變發(fā)現(xiàn)及時(shí)和早期控制有關(guān)。

骨髓炎為干骺端炎癥未得到控制,TP侵入骨干所致，可沿骨髓腔上下擴(kuò)散，引起遍布骨干的蟲(chóng)蝕狀骨質(zhì)破壞和增生性改變，影像檢查表現(xiàn)為骨干彌漫或局限蟲(chóng)蝕樣骨質(zhì)稀疏、硬化區(qū)，邊界模糊，骨干梭形膨大，常與干骺端炎、骨膜炎同時(shí)存在。本研究中，患兒骨髓炎表現(xiàn)為骨質(zhì)密度不均勻，以骨質(zhì)密度降低為主，其中的骨質(zhì)密度增高區(qū)域?yàn)楣琴|(zhì)硬化部分。本組有骨髓炎的患兒均同時(shí)伴有干骺端炎及骨膜炎，并未出現(xiàn)骨干明顯的梭形膨大，考慮與本研究患兒病程較短有關(guān)。部分患兒有肺炎樣改變，雙肺呈彌漫分布斑片影[11-12]。本研究患兒的骨骼特征性改變陽(yáng)性率較高，與以往研究[13]結(jié)果一致。對(duì)于癥狀明顯的患兒來(lái)說(shuō)，其影像診斷的準(zhǔn)確性甚至與血清學(xué)檢查相近[11]。有學(xué)者[12]將影像學(xué)檢查作為評(píng)估新生兒先天性梅毒病情的重要手段。本研究MRI檢查結(jié)果顯示,1例患兒股骨遠(yuǎn)端周?chē)浗M織腫脹，其內(nèi)出現(xiàn)短T1短T2信號(hào)的出血改變，可能與骨質(zhì)破壞程度有關(guān)，這在以往并未發(fā)現(xiàn)，可能由于以往很少有患兒進(jìn)一步接受MRI檢查，而X線檢查并不能清晰觀察到周?chē)浗M織變化。

早發(fā)型先天性梅毒呈敗血癥表現(xiàn)時(shí)，需與新生兒敗血癥及其他先天感染相鑒別;若發(fā)生溶血，需與新生兒血型不合性溶血病相鑒別;若出現(xiàn)假性肢體癱瘓，需與脊髓灰質(zhì)炎相鑒別;患兒有骨骼病變時(shí)，應(yīng)與嬰兒骨皮質(zhì)增生癥(侵犯骨骼及鄰近肌肉筋膜，有自限性，干骺端不受累)、先天性佝僂病(先期鈣化帶增寬，無(wú)透亮帶，無(wú)鋸齒狀改變)、壞血病(先期鈣化帶增厚，有橫行透亮帶，但不出現(xiàn)鋸齒狀改變，有特異性骨骺環(huán))、化膿性骨髓炎(有典型紅、腫、熱、痛和功能障礙，骨質(zhì)破壞局限，骨質(zhì)增生明顯)和鉛、磷、維生素A、維生素D中毒相鑒別。

綜上所述，早發(fā)型先天性骨梅毒影像學(xué)表現(xiàn)典型,CT檢查與MRI檢查比X線檢查更敏感、清晰、直觀。四肢長(zhǎng)骨干骺端廣泛、多發(fā)、對(duì)稱的干骺端炎、骨髓炎及骨膜炎，特異的“梅毒線”與Wimberger征，目前已被作為診斷新生兒梅毒的重要特征[9],能夠協(xié)助臨床早診斷、早治療，有效降低發(fā)病率和病死率[12,14],對(duì)治療后評(píng)估也有十分重要的價(jià)值[12]。對(duì)于有皮疹、肝脾大、肝功能損害等癥狀的患兒，應(yīng)考慮梅毒的可能[15]。