腹主動脈瘤腔內修復術后二次手術的原因分析

李 勇,周建華,尹文俊,張世超

(云南省大理州人民醫院 血管外科,云南 大理,671000)

腹主動脈瘤(AAA)是血管外科的常見疾病之一，其病因主要為動脈粥樣硬化(占95%左右)，此外還有創傷性原因、感染性原因、動脈壁中層退行性變、先天性原因、非感染性主動脈炎及梅毒等。AAA的主要治療方法為開腹手術(OR)和腹主動脈瘤腔內修復術(EVAR)。EVAR手術由于創傷較小，相較OR手術有較好的近期預后，但其在中遠期的病死率和并發癥發生率方面并不具優勢，而且還有較高的再手術率[1]。本研究回顧性分析了接受EVAR治療的171例腎下型AAA患者的臨床資料和隨訪結果，發現EVAR手術具有微創和療效較好的特點，但其中有20例患者在EVAR術后接受了二次手術干預。本研究對20例AAA患者接受二次手術的原因進行分析，并探討如何減少EVAR并發癥的發生，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2006年8月—2019年9月在本院接受EVAR治療的171例腎下型AAA患者的臨床資料，患者均經CT血管造影(CTA)檢查、數字減影血管造影(DSA)檢查確診。本組患者手術后發生AAA相關并發癥30例，其中20例患者術后接受二次手術干預，具體原因為Ⅰ型內漏8例(Ⅰa型6例、Ⅰb型2例)，Ⅱ型內漏2例(腸系膜下動脈返血)，Ⅲ型內漏2例(左髂支回縮入瘤腔)，左側髂支血栓阻塞致主體支架內血栓形成2例，髂支血栓形成4例，髂支狹窄2例。

1.2 方法

所有患者均在全身麻醉下雜交手術室接受手術，醫生根據手術前專業軟件測量結果以及患者具體情況設計手術方案。20例患者中，急診手術4例，其余為擇期手術。手術處理方法分別為:支架遠端續接支架4例;近端Cuff支架4例;球囊擴張加裸支架2例;彈簧圈栓塞2例;股動脈切開取栓2例;股股轉流2例;取出支架，開腹人工血管置換2例;腹腔鏡下結扎腸系膜下動脈2例。

2 結 果

2.1 手術情況

20例患者手術均成功，無術中死亡病例，平均手術時間為(127.15±53.65) min,平均出血量為(96.69±30.12) mL。

2.2 隨訪結果

20例患者均接受隨訪，隨訪時間1～55個月，平均12.4個月，結果顯示20例患者非計劃二次手術處理均成功，二次干預率為11.7%(20/171)。

3 討 論

內漏是引起EVAR并發癥的最常見原因，本研究中有12例患者因內漏而接受二次手術干預，占60.0%。降低內漏率是降低EVAR手術后二次手術率和減少動脈瘤手術并發癥的重中之重[2]。根據形成原因和發生部位的不同，內漏可以分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型4種類型，其中Ⅰ型內漏又分為Ⅰa型和Ⅰb型。Ⅰa型內漏的發生原因是近端錨定區距離不夠或貼合不理想,Ⅰb型內漏則由髂總動脈術后瘤樣擴張引起。Ⅰ型內漏可應用Cuff支架和球囊擴張等方法處理，也可采用腎動脈煙囪或開窗來延長錨定區，還可用彈簧圈、凝血酶、Onyx膠、血管塞、明膠粉、組織粘合劑、硬化劑來處理[3]。血管腔內釘合為預防Ⅰ型內漏提供了新的方法[4]。對于一些短瘤頸、錐形瘤頸和鈣化嚴重的患者來說，選擇合適的支架放大率(10%～20%)[5],能夠使支架更好地貼附血管。放大率過大會導致支架發生皺褶，增加內漏的發生可能。由于容易再次內漏，術后長期隨訪對于及時發現和處理Ⅰb型內漏非常重要。本研究6例Ⅰa型內漏患者中,4例患者二次手術使用Cuff近端支撐，術后內漏消失，另外2例患者使用彈簧圈栓塞效果不理想。2例Ⅰb型內漏為破裂腹主動脈瘤(RAAA)行EVAR術后發生，因術后左髂動脈擴張發生遠端內漏，再次出現腹膜后血腫，二次手術使用髂支支架延長到髂外動脈，術后內漏消失。Ⅱ型和Ⅳ型內漏，只要瘤體在隨訪過程中未增大，可暫不處理。

本研究中,8例患者出現遠端肢體缺血，其中2例為主體支架內血栓形成(予支架取出和人工血管置換),4例為髂支內血栓形成(2例予取栓處理,2例行股股轉流),2例為髂支狹窄(予球囊擴張加支架置入處理)。髂支閉塞多于手術后3個月內發病，常涉及單側或雙側髂支，經常使腹主動脈瘤病情加重[6],故應提前預防。盡早識別高危患者，提前干預，減少術后下肢閉塞，可降低二次手術的發生率。手術的最后階段，若造影結果顯示支架存在狹窄或血管扭曲，必要時應進行球囊擴張術，甚至可考慮裸支架置入。流出道不通暢者，術后嚴密隨訪，必要時盡早處理[7]。支架錨定于髂外動脈，髂外動脈直徑≤10 mm,髂動脈重度扭曲等是導致術后髂支閉塞的常見原因。對于髂支閉塞可能性較高的患者來說，裸支架植入可以預防髂支閉塞[8]。一期裸支架置入有預防EVAR術后髂支血栓形成的作用，主體釋放時，腿支的交叉腿技術可以改善瘤頸扭曲及髂動脈成角大的問題。髂動脈角度大于40°時使用交叉腿技術釋放支架，既可降低腿支扭結的風險，還可縮短髂支的長度，從而降低髂內動脈開口覆蓋、支架遠端延伸到髂外動脈的發生率[9]。

綜上所述，術后內漏、遠端缺血是EVAR患者術后接受二次手術干預的主要原因。根據動脈瘤瘤體的形態、角度等具體條件選擇合適的腔內修復技術，術后按時隨訪均是提高AAA患者手術安全性及治療有效性的關鍵。