膀胱造瘺手術術式的療效分析

翟楊海，張毅杰

（運城市婦幼保健院，山西 運城)

0 引言

通常情況下，膀胱造瘺術多用于治療尿潴留患者，其手術適應癥主要有梗阻性膀胱排空障礙所致尿潴留患者，如尿道結石、尿道狹窄、前列腺增生癥等經導尿未果患者；泌尿道手術即膀胱手術與尿道整形手術后患者；陰莖與尿道損傷患者；尿道周圍膿腫、尿道炎、化膿性前列腺炎等；經尿道前列腺電切術后患者，用以沖洗與減壓；外科手術及婦產科手術后；神經性膀胱功能障礙患者；重危患者監護等護理需要[1]。臨床表明，治療效果與手術術式存在密切關聯性。本文探討分析各類膀胱造瘺術術式的療效及其優缺點，為實現標準的規范化術式提供參考依據。

1 三種膀胱造瘺術治療方法

1.1 恥骨上膀胱穿刺造瘺術

恥骨上膀胱穿刺造瘺術治療方法[2]：一是給予患者局麻后，通常于患者恥骨聯合上3cm左右處作小切口一個，其長度為0.5-1cm。二是切開患者皮膚后，先以腰穿針斜向下或者垂直刺入其膀胱，抽取尿液；將針退出后，再以同樣方法將套管針刺入患者膀胱。三是將套管芯拔出后，立即經套管將氣囊導尿管插入患者膀胱內，且拔出套管。將導尿管留置于膀胱內后，為防導尿管脫出，向氣囊內注水10mL左右。在管旁各1針以絲線縫合皮膚切口，且固定導尿管

1.2 恥骨上膀胱造瘺術

恥骨上膀胱造瘺術治療方法[3]：臨床將該治療方法又稱為開放性恥骨上膀胱造瘺術，即：一是切口及切開步驟：所作皮膚切口位于正中線恥骨聯合上至臍下1/3處，且通過皮下切開腹直肌前鞘，經將其逐步止血后，再以鈍性剝離，將三棱肌與腹直肌分開，再分開腹膜與脂肪組織，將膀胱上極以兩鉗鉗住，兩鉗之間用刀將經肌層直到黏膜切開，以吸引器將膀胱內容吸出后，再延長膀胱壁的切口，但注意上勿傷及腹膜，下勿傷及膀胱頸。二是縫合膀胱：經對膀胱內處理后，用薇喬等可吸收線進行縫合，大部兩層縫合閉鎖。三是放置膀胱造瘺管：造瘺務必在高位，將F24左右蕈狀引流管插入，導尿管需與腹壁的肌膜與肌肉成一傾斜角，待去管后，患者瘺口處即會自然閉鎖，最后將腹壁及皮膚進行縫合。

1.3 放置中心靜脈導管

放置中心靜脈導管方法[4]：選擇患者膀胱充盈時進行刺穿，在進行局部消毒后，選擇腹正中線恥骨聯合上兩橫指處為穿刺點，在對穿刺點進行局部麻醉后，在穿刺點用穿刺針傾斜45°向前進針，當有尿液吸出后，根據患者的實際情況再將穿刺針向前推進1-2cm，將穿刺針進行固定過后，經穿刺針將“J”形金屬導絲送入膀胱15-20cm，緩慢退出穿刺針后，運用擴張器將穿刺通路擴張，再將中心靜脈導管套入導絲并緩慢送入膀胱內，經過計算推算其大致到達15cm左右時將導絲退出，確定尿液導流通暢后，用薄膜對導管進行局部固定，最后接入一次性導尿袋。

放置中心靜脈導管優點分析[5]：一是由于是直接在患者皮膚上進行穿刺，患者身上不會留下切口，對患者身體的損傷較小；二是該手術簡單、快捷、方便且易學，護士便可獨立操作；三是該手術易于操作，且手術治療時間短；四是導管質地柔軟，對患者的身體組織不會產生較大刺激。

2 三種手術方式優缺點及改進討論

2.1 恥骨上膀胱穿刺造瘺術

恥骨上膀胱穿刺造瘺術的術式缺點：該術式關于穿刺點通常規定：需位于恥骨聯合1-2橫指上方進行穿刺，經臨床應用表明，這樣的規定應用于臨床是不確切的，甚至可以說是存在有瑕疵的。其原因主要是：由于人體的高矮胖瘦存在差異性，用一個標準進行操作缺乏科學性與合理性，如當對體態較胖患者進行該操作時，極易對患者前列腺靜脈叢造成損傷；而對體態較瘦患者進行該操作時，極易對患者腹腔內臟器造成損傷。同時該規定竟然70多年未曾改變過，這是極為不正確的。另外，目前在行穿刺前，明確要求患者膀胱必須處于充盈狀態，是非常正確的。

恥骨上膀胱穿刺造瘺術改進方法[6]：經臨床實踐證明，男性患者若身高為170cm，體質量為65kg，則予其行穿刺時，其穿刺點應位于恥骨聯合上方2.0cm處，且應將其作為中間值。若患者為體態較瘦患者，則穿刺點需向下降0.5cm，體態較胖患者升高0.5cm行穿刺，若患者為特別肥胖者，為防止副損傷的發生，則可借助彩超引導下行穿刺術。

2.2 恥骨上膀胱造瘺術

上世紀50年代，開放性恥骨上膀胱造瘺術的術式是我國從原蘇聯學習而來，多年來，該手術治療方法從切口選擇、切開步驟及引流管及其放置方向技術均無較大變化，所改變的部分主要是給予很多患者關閉膀胱用一層，且目前采用可吸收線連續縫合全層。

實施恥骨上膀胱造瘺術規定：實施手術時，引流管需放置在較低的位置，但需由膀胱的高位引出，即近頂部將引流管引出，以此起到拔管后，促進膀胱瘺口閉合的作用，同時，高位固定引流管，對于術后膀胱攣縮具有預防的作用。

恥骨上膀胱造瘺術的術式缺點：一是當靠近頂部實施手術操作時，對于患者腹腔臟器及腹膜存在損傷的可能性；二是當由低位向高處引出引流管時，由于人站立位的關系，存在極易至引流困難或引流不暢問題的發生；三是當由旁側引出引流管時，存在一定缺陷，如當引流管留置時間過長，即超過1個月時，待拔出引流管時，極易因折斷而導致膀胱異物問題發生；四是在縫合腹壁切口時，若切口旁側即為引流管，若縫合所致引流管角度呈銳角時，極易至引流完全不通或引流不暢等情況發生。

恥骨上膀胱造瘺術改進方法[7]：一是因為膀胱在空虛的情況下，其處于回縮狀態，此時的預防方法為：其縫合方式可以采用行膀胱近頂部高位與前鞘懸吊及腹直肌處理進行縫合；二是可以將膀胱造瘺管在患者下腹直出直入的引出，這樣的方式提高其安全性，即無論是短期造瘺的拔管，還是長期造瘺進行換管均可做到安全自如。需要注意的是為預防拔管時困難甚至折斷，切不可從旁側引出膀胱造瘺管。

2.3 以上兩種術式的選擇

實際治療時，恥骨上膀胱造瘺術為需長期造瘺患者所必須采用的手術術式，術中可將膀胱結石及異物取出，且在直視下，止血及縫合效果均較好，對于術后患者膀胱出血及漏尿均具有規避作用[8]。

恥骨上膀胱穿刺造瘺術較于恥骨上膀胱造瘺術，其操作更為簡單，且創傷小，但膀胱造瘺針存在對腹腔臟器造成損傷的可能性，且目前已有相關報道。還有一治療問題是，由于采用套管穿刺，導致膀胱與兩側引流管緣之間的固定管縫合及做縮窄縫合均無法實現，一旦發生引流管脫落問題，若患者恰好為營養狀況極差或者為合并糖尿病患者時，則極易導致患者出現尿性腹膜炎。因此，嚴格意義上講，恥骨上膀胱穿刺造瘺術臨床應用并不理想。

2.4 放置中心靜脈導管

放置中心靜脈導管的術式缺點：一是個別患者發生遇血塊導致引流管堵塞問題發生，二是導管插入過長，壓迫膀胱壁致使導管引流不通暢，三是導管插入長度過短，在患者膀胱排空后導管會極易脫出。

放置中心靜脈導管改進方法[9]：對導管長度進行嚴格把控，使臨床穿刺操作更加安全，以確保臨床療效。

綜上所述，三種手術方式均有改進的空間，較于恥骨上膀胱造瘺術、恥骨上膀胱穿刺造瘺術，放置中心靜脈導管時間更短，操作方便，對患者組織損傷極小，且患者接受度較高[10]。