Ilizarov技術培訓的實踐與思考20期外固定與肢體重建培訓班成功舉辦經驗總結
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臧建成，郭保逢，張永紅，舒衡生，花奇凱，潘曉華，李剛，秦泗河

(1.中國醫學科學院/北京協和醫學院群醫學及公共衛生學院，生命倫理學研究中心，北京 100730；2.國家康復輔具研究中心附屬康復醫院矯形外科，民政部人體運動分析與康復技術重點實驗室，北京市老年功能障礙康復輔助技術重點實驗室，北京 100176；3.清華大學附屬垂楊柳醫院，北京 100022；4.山西醫科大學第二醫院，山西 太原 030001；5.天津市天津醫院，天津 300211；6.廣西醫科大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530021；7.深圳市寶安人民醫院，廣東 深圳 518000；8.香港中文大學醫學院矯形及創傷外科，香港 999077；9.國家康復輔具研究中心附屬康復醫院，民政部康復輔具技術與系統重點實驗室，北京市老年功能障礙康復輔助技術重點實驗室，北京 100176)

肢體畸形殘障矯正和功能康復是我國骨科發展面臨的重要問題，以Ilizarov技術為主的外固定肢體重建技術理念是解決這些問題的重要手段和方法。2010年，中國Ilizarov技術研究與應用學會成為國際Ilizarov技術研究與應用學會(association for the study and application of the method of Ilizarov，ASAMI)成員國之一。2012年9月，由32個國家代表在巴西發起成立“國際肢體延長與重建學會(international limb lengthening reconstruction society，ILLRS)”，秦泗河代表中國簽字，成為ILLRS發起國與正式會員國。在Ilizarov技術推動下一個全新的整合學科——“肢體形態與功能重建”(肢體創傷修復、畸形矯正、短肢延長與功能重建)在世界上誕生并蓬勃興起[1-3]。中國醫師協會骨科分會外固定與肢體重建專業委員會(Chinese external fixation society，CEFS)在2013年12月20日正式成立，秦泗河教授任主任委員。

本著“推廣適宜技術，造福肢體殘障人”的宗旨，CEFS在肢體畸形殘障的基礎和臨床研究、繼續教育培訓、國內國際合作等方面作出大量開創性工作，秦泗河矯形外科數據庫截止2018年底，共積累35 075例手術患者，涉及200多病種，結合應用外固定器治療8 113例，積累了豐富的臨床實踐經驗[4-5]。Ilizarov技術系列骨干醫師培訓班應運而生。2013年“北京外固定肢體重建培訓中心”成立，2014年至2019年底成功舉辦和承辦了20期全國Ilizarov技術骨干醫師培訓班，積累了豐富的教學培訓經驗。本文通過對這20期培訓班的數據做統計分析，向國內同行展示其教學內容和特點，希望能對中國骨科醫師繼續教育培訓有所啟示。

1 Ilizarov技術培訓班的基本模式

1.1 招生與報名 Ilizarov技術骨干培訓班是CEFS根據3年規劃設置年度培訓計劃的一部分。培訓班根據外固定肢體重建學科的特點設置每一期的主題，提前在雜志、網站等多媒體平臺公布。每期培訓班召開2個月前秘書處將當期主題內容通過微信重點推送，并借助微信公眾號互動提前收集報名學員信息，了解其教育程度、知識背景、從事學科以及對知識的需求，再根據學員情況制定相應教學計劃，科學分配各部分時間，制定出最合適的課程表；秘書處將課前信息及時發給學員，并推薦其閱讀Ilizarov相關文獻或書籍預習，如《Ilizarov技術骨科應用進展》、《肢體延長與重建》等，以求在短時間內最大限度提高學員的理論知識、實踐操作能力以及對肢體重建專業的綜合認知，獲得最大培訓效果。根據報名學員名單，秘書處提前分好小組，便于培訓班期間Workshop和參觀手術，并做好培訓班的后勤準備。

1.2 專業師資遴選 培訓班講師團大部分來源于CEFS委員會，并聯合國際肢體延長與重建學會中國部(ILLRS China)、國際Ilizarov技術學會中國部(ASAMI China)和中國康復輔助器具協會肢體功能重建與外固定委員會(Chinese limb reconstruction society，CLRS)遴選優秀師資，共同組成講師團。培訓班的師資根據當期主題在既定講師團中選擇，以理論授課、模擬操作、手術演示、病例討論等不同環節以及不同專業側重進行排課。列出每一章節的主持人，統一規定課程模板、幻燈制作要點、討論步驟以及講授重點，建立當期師資和學員微信群。學員報到時可領取學習資料(包括書籍和培訓資料)，當天晚上即可觀看矯形外科手術教學視頻，以求提前進入學習狀態。

1.3 課程設置與管理 除首期培訓班時長2周，第二期培訓班1周外，其余培訓班均控制在3 d內(周五、六、日)。在3 d的時間內有條不紊地完成培訓，如矯形外科查房、理論講授、教學視頻、參觀手術、Workshop及病例討論等，從感性和理性兩方面提高學員的矯形外科的認知。培訓班的評估分兩次進行，培訓班中期教學秘書通過問卷專門對教師和學員的理解作出評估，以便及時發現一些問題，第2天做出調整；培訓班閉幕時，老師和學員圍坐在一起，請每位學員做總結，談感受，對整體培訓效果做出評估，討論如何掌握肢體重建外科思維以及如何做好一個矯形外科醫生，提出以后工作中若遇到某些問題時如何處理，約定好后續追訪和繼續學習的途徑。

2 20期Ilizarov技術培訓班的實踐結果

2014年3月6日，首期“外固定與肢體重建培訓班”結業，這期培訓班以理論學習、實踐操作、參與查房及專家門診、參觀手術、觀看手術錄像、病例討論等系統全面的教學，為學員們詳細介紹了外固定技術、肢體矯形重建方面的基礎理論。2014—2019年Ilizarov技術培訓班在北京、上海、深圳等城市成功舉辦了20期，有來自30個省市自治區的403名學員參加，主任醫師占15%，副主任醫師和主治醫師占82%，其中一些學員已成為當地骨干。培訓班的報名人數逐年增多，統計發現足踝矯形專題和Ilizarov技術基礎學習班更受學員青睞。

國內講師主要是秦泗河矯形外科團隊，夏和桃教授(第15期)、張永紅教授(第6期)、黃雷教授、康慶林教授、苗旭東教授(第18期)、潘曉華、李剛(第20期)等也分期出任了培訓班講師；國外講師有來自意大利的Catagni(第6期)[6]、澳大利亞KevinTetsworth，英國Suheal A Khan，加拿大ReggieHamdy，俄羅斯Alexander Gubin、Klyushin、Valentina(第18期)等。

學員和外聘講師對培訓班的課程安排、教學方式給予高度評價，96%認為達到并超出了預期，收獲很大，受益良多[7]。

3 對Ilizarov技術培訓的思考

2013年CEFS宣布成立，是全國首個外固定與肢體重建國家級學術組織，委員會制定年度學術活動和專業技術培訓計劃，搭建了一個全國推廣的學術平臺。之后，國內多個協會包括中國醫促會、中國中西醫結合學會、世界中醫藥聯合會和中華醫學會骨科分會等紛紛成立外固定學術組，越來越多的醫生和學者對外固定肢體重建產生興趣，也對Ilizarov技術為主的基礎知識和臨床技能的教學培訓提出了更高要求。

3.1 Ilizarov技術教學的重點和難點 蘇聯Ilizarov醫生于1951年發明了環式外固定器，并應用于治療骨不連、骨缺損。他在臨床工作中發現緩慢牽拉可促進骨再生，遂進行了大樣本的動物實驗，終在20世紀70年代提出了“張力應力法則”生物學理論，即“給活體組織持續、穩定、緩慢的牽拉，使其產生一定張力，可刺激某些組織的再生和活躍生長”[8]。根據這一理論，Ilizarov醫生發明和改進了一系列肢體延長的環形外固定器械，使得牽拉成骨技術在理論和技術層面都得到了重大突破。但Ilizarov技術在教學與培訓方面并無文獻及成熟的路徑可遵循。在大量臨床實踐的基礎上，CEFS秘書處反復論證，認為Ilizarov技術教學的重點在于Ilizarov技術理論知識、器械認知、變化規律、臨床應用、適應證及禁忌證等；Ilizarov技術教學的難點是在短時間內如何全景展示其理論內涵，如何使學員掌握要點進而理解肢體重建的臨床思維。培訓班核心組成員為此專門討論，設置課程，制作課件，編寫教案，逐步改進，并一點一點付諸實施。

3.2 Ilizarov技術培訓策略

3.2.1 Ilizarov技術培訓班的內容設置 根據應用Ilizarov技術治療肢體短缺畸形的臨床經驗和學習Ilizarov技術的基本要求，劃分了以下幾部分作為培訓班課程設置的重點環節。(1)對肢體畸形的認知。包括什么是肢體，什么是肢體畸形，從解剖、生理、病理及進化的角度，認識畸形分類分型標準、功能障礙評價，進而引導學員思考如何準確把握肢體畸形重建手術的適應證。(2)對外固定器的認知。了解Ilizarov技術的起源，清晰地掌握環形外固定架的零件、構成原則和方法、Taylor架的精化改良。(3)Ilizarov核心技術。掌握矯形外科原則以及皮質骨截骨、微創截骨技術、外固定安裝。穿針固定原則的理念是這部分的重點，截骨選擇和肌腱松解移位是肢體重建的高階課程，對于保障復雜病例療效至關重要。(4)Ilizarov矯形外科思維。外固定肢體重建臨床思維沖破了既往骨科理念的藩籬，以簡單的技術解決復雜的臨床問題。如何準確評價肢體的畸形和功能障礙，準確把握肢體畸形重建手術的適應證，如何選擇復雜肢體畸形的治療方案，應對臨床中的各種變數，關鍵是思維問題，這也是培訓班課程設置的重點。

3.2.2 Ilizarov技術培訓班的教學方式 (1)理論講授。Ilizarov技術的起源、發展、傳播與現狀、內涵和外延、技術與技巧、重點和難點，均有專門課時以傳統教學模式講授，實現各個擊破，充分發揮圖片和視頻相結合的方式，增加直觀性、生動性，使晦澀的理論變得簡單易懂。(2)教學查房。矯形外科教學查房是倡導學員直接面對矯形外科患者，對肢體畸形和外固定器獲取最直觀的感受，是學員反映最好的環節之一。現代醫學之父威廉·奧斯勒首創了床邊教學模式，他曾說：“和病人交談，病人的語言就揭示了診斷”[9]。床邊教學已成為Ilizarov培訓班廣泛認可的一種教學模式。培訓班開班之前，秘書組會集中征得患者同意，尊重患者隱私，交代培訓流程等，爭取得到最大配合。(3)Workshop教學。手術技能培訓是外固定肢體重建教學中的一項重要內容。將Workshop教學[10]引入到手術技能培訓課程中，理論授課與實踐操作緊密聯合，打破傳統“填鴨式”的理論學習，以老師啟發、輔助學生、親手操作為核心，注重思維能力和實踐能力的培養，充分調動參與者的積極性。首先由帶教老師進行簡明扼要的講解，包括手術方式的發展、器械的特點、截骨要點、手術步驟及操作技巧等，使學生形成清晰系統的認識；然后以小組為單位，老師帶領學員實踐整個過程，及時輔導和糾正；課程結束時以小組為單位進行成果展示，帶教老師現場點評，分析成功和失敗原因，學員自主發言，分享經驗和教訓。每個小組的人數不宜過多，以4～5人為宜。Workshop操作由易到難，循序漸進，可以極大地提高學員的實踐操作能力，為其臨床工作打下堅實的基礎。(4)病例討論。由于每個學員的知識背景和接受力不同，或多或少存在這樣或那樣的問題，培訓班專門設置病例討論。比如如何靈活應用外固定技術治療小腿骨折，如何應用Ilizarov外固定器矯正僵硬性馬蹄內翻足畸形，如何重建屈膝功能，如何完成“骨搬移”重建脛骨骨缺損，如何通過“脛骨橫向骨搬移”提高糖尿病足的療效。病例討論的過程抽絲剝繭，指導老師畫龍點睛，常常可以把培訓班氣氛推向高潮。(5)手術示教。依據培訓班當期主題，提前預約2～4例相應病癥患者。如果參加的學員在15人之內，則直接去手術室參觀手術包括截骨、肌腱松解、穿針外固定方法；如果學員多于15人，可以利用晚上的時間觀看多個矯形外科手術視頻，如此也能直觀感受矯形外科的手術風格、手術藝術以及處理復雜問題的方式方法。

3.3 Ilizarov技術培訓班的效果評價 培訓前對學員評估，報名后由秘書發放問卷，從學員的工作背景、學習意愿、對Ilizarov技術基本定義和概念的認知等幾個角度評價學員的基本情況，以便因材施教，針對性設置培訓課程。培訓班中期進行評估，及時發現一些問題，強化某些知識點或做出某些調整。培訓班結束時，請每位學員做總結，談感受，包括對課程設置、時間安排、師資評價、難易程度、開闊思路的意見和建議以及總體評價，是培訓班不斷完善的寶貴經驗。為更好的評價學習班的教學質量，我們也正在設計客觀題試卷，請學員培訓前后以及隨訪時填寫，進行量化評分。

Ilizarov技術培訓是對外固定肢體重建學科快速入門的一種方式，是學術會議的有力補充。經過20期培訓班的探索和總結，其教學模式、培訓策略逐漸規整和固化。通過培訓班高質量的理論和實操系統教學，學員對Ilizarov技術為主的外固定肢體重建學科的認知在短時間內有了質的飛躍。在未來越來越多的Ilizarov技術教學培訓中，我們將不斷吸取國內外優秀培訓課程的精華，積極打造中國特色的Ilizarov技術培訓品牌。

致謝：對ASAMI China、ILLRS China、CEFS、CLRS以及《中華骨科雜志》、《中華骨與關節外科雜志》、《中國矯形外科雜志》、《中國修復重建外科雜志》、《實用骨科雜志》和《骨科》編輯部給予的支持表示真摯感謝!