從腎虛濕阻血瘀論治肺纖維化合并新型冠狀病毒感染＊

劉曉明，高善語，李 芮

（山東中醫藥大學附屬醫院 濟南 250014）

2019 年12 月，湖北省武漢市出現并報道了第1 例不明原因的病毒性肺炎，之后在很短的時間內，以武漢為中心，迅速播散到全國多個省市、自治區、直轄市。2020 年 1 月 12 日，世界衛生組織（WHO）命名為2019 新型冠狀病毒（2019-nCoV）[1]。既往存在多種基礎疾病的群體，尤其是患有肺部基礎病的患者，其本病的患病率和病死率相對較高，防控形勢十分嚴峻[2]。張伯禮院士[3]在新華網的專題報告中明確的提出了中西醫結合防治新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎），而事實證明，在中西醫共同努力下，新冠肺炎的患病及病死人數逐漸下降，多地已出現多日零增長[4-9]。

筆者之前一直致力于肺纖維化的臨床及基礎研究，已主持并參與多項關于肺纖維化的課題研究，近期致力于研究導師臨床驗方補腎活血方干預肺纖維化的實驗研究，其中補腎活血方是導師在多年的臨床實踐中總結出來的治療肺纖維化行之有效的復方，在臨床中屢用屢驗。前期曾進行過補腎活血方治療肺纖維化的臨床研究，研究中發現該方能夠改善患者的中醫證候、體征及多項理化指標，有效的調節氧化/抗氧化失衡和減少膠原蛋白合成，減輕肺組織纖維化，臨床療效確切[10]。近段時間新冠肺炎這個名詞闖入了我們的視野，影響著我們的生活，干擾著我們正常的民生。肺纖維化的影像學存在磨玻璃樣密度影的階段，而新型冠狀病毒CT 表現為早期可呈現多發小斑片狀的陰影，以及輕度的間質性的改變，以肺外帶比較明顯[11]。隨著病情的加重、時間的進展，表現為雙肺多發磨玻璃影以及浸潤影形成。也就是說新型冠狀病毒和肺纖維化的影像學有某些相似的表現，可以進一步說明兩者在某些發病階段存在著重疊之處。同時既往患有肺纖維化的患者更容易合并新型冠狀病毒感染，兩者相互影響，因此在這種形勢下，進一步研究肺纖維化合并新型冠狀病毒患者的發病的特點及發病機制是很有必要性的，深入挖掘中醫藥防病治病的特色和優勢，為抗擊此次疫情作出應有的貢獻。

1 肺纖維化合并新型冠狀病毒感染的病因病機

此次新冠肺炎在中醫學中尚無相對應的病名，有些學者根據臨床表現將其歸入咳嗽、喘證的范疇。筆者通過查閱古籍及近現代文獻，結合臨床，考慮新冠肺炎的病理變化及影像學特點與肺纖維化有某些重疊和相似之處，同時有肺部基礎疾病的患者更容易感染新冠病毒，因此肺纖維化合并新冠病毒感染的肺炎當歸屬于“肺痹”的范疇比較貼切。肺痹乃肺氣閉阻,治節不行,病位在肺的疾病。或外感六淫邪氣,或內傷七情、飲食、房事，加之肺之先天不足等因素，致使氣道失司氣逆而喘、虛則氣短，水液輸布失常聚而成痰，脈道閉塞、血行瘀滯，進而胸中宗氣下陷，經絡虛閉，肺氣閉阻，肺絡不通，從而發為肺痹。

1.1 病因

1.1.1 毒

新型冠狀病毒，屬“外毒”的范疇，為外感疫癘之邪?！端貑枴みz篇·刺法論》所說：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似?！庇帧吨T病源候論·卷十》說：“人感乖戾之氣而生病，則病氣轉相染易，乃至滅門。”吳鞠通《溫病條辨》曰：“溫疫者，厲氣流行，多兼穢濁，家家如是，若役使然也?！庇纱丝芍咝熬哂泻軓姷膫魅拘?，且疫邪因發生的季節、地域不同，兼加的邪氣不同，會出現不同的臨床表現，此次新型冠狀病毒感染冬季發病，病后除咳嗽、發熱以外，還有明顯的乏力、腹瀉、納差等癥狀，因此此外毒應為“寒濕疫癘之邪”[12]。但因目前多數人的體質多火多痰，因此該疫邪侵入人體后很快就入里化熱，呈現出典型的濕溫疫毒致病的表象。“毒氣”入肺，使得肺之宣發肅降失司，進而津停液聚血瘀引發內毒結聚。肺為嬌臟，不耐寒熱，且“喜通利，惡壅塞”，每因外感或者內傷致使肺臟的生理功能失調，病理產物蓄積于體內化為內毒，并由外邪（此為疫癘之邪）引動發為肺痹。其內毒主要包括痰毒及瘀毒。肺纖維化患者平素痰毒及瘀毒久貯于肺，疫癘之邪外襲，耗氣損絡而引起“上焦不行，下脘不通，周身氣機皆阻”的內傷肺痹。

1.1.2 虛

“邪之所湊，其氣必虛”，因此肺痹發病之根本在于正氣虧虛，即先天之氣虧虛、后天之氣失養、吸入之清氣不足，均可致子盜母氣，母病及子，肺不主氣、脾不統氣、腎不納氣，邪氣阻肺，發為肺痹。

1.2 病機

本病為本虛標實之證，以肺、脾、腎虧虛為本，痰瘀毒邪內蘊為標，其基本病機為肺氣痹阻不通，肺絡閉塞不暢。肺纖維化患者，本身就存在肺腎虧虛，痰瘀之毒漸聚，內虛易招外邪，即更容易感染新型冠狀病毒，寒濕疫毒侵入，旋即入里化熱，本就正氣虧虛，疫癘之邪氣由外入里，臟腑功能失調，痰瘀之毒漸聚，內虛招致外邪，外邪引動內毒，最終發為本病?？傊?，營衛失和，通調失司，臟腑受損內毒化生，外毒之邪引動內毒之邪，反過來進一步損傷人之正氣，致使胸中宗氣下陷，經絡虛閉，邪氣閉阻，肺絡不通，氣閉則喘逆，絡阻則悶痛，從而發為肺痹。因此，虛、毒阻絡是肺痹發生發展的基本病理特點[13]。

2 肺纖維化合并新型冠狀病毒感染的治療原則及補腎活血方的應用

陳士鐸在《辨證錄》中論述“肺痹之成于氣虛，盡人而不知也……肺病則氣病，而氣病則肺亦病。……但肺雖主氣，而補氣之藥，不能直入于肺也，必須補脾胃之氣以生肺氣……而克肺者有心焉；仇肺者有肝焉；耗肺者有腎焉。一臟腑之生，不敵眾臟腑之克，此氣之所以易衰，而邪之所以易入也。方用肺痹湯治之。”提出了治療肺痹重在于氣，并論述了病理狀態下臟腑的相關性，反復強調了調和臟腑、補虛瀉實、扶正祛邪在治療肺痹中的重要性。因此根據上述病因病機的分析可知本病為肺腎虧虛為本，濕阻血瘀肺絡為標，因此補益肺腎，清熱祛濕化瘀通絡為其主要治則?！把a腎活血方”為導師在臨床實踐中治療肺纖維化行之有效的復方，其藥物組成為“人參9 g，黃芪30 g，熟地黃15 g，山茱萸9 g，麥冬15 g，五味子6 g，當歸15 g，丹參15 g，黃芩15 g，川貝母6 g，虎杖18 g，炙甘草6 g”。根據本病將其藥物的劑量加減，其方解為：熟地黃、山茱萸滋補腎陰、固本斂氣，人參、黃芪補益正氣，人參補氣、固脫、生津，而黃芪有補氣升陽、健脾祛濕之功效，兩者配伍既可補益脾肺腎之正氣，除濕濁之邪，同時又充分發揮人參納氣固本之功及黃芪升舉肺氣之效，恢復肺腎主氣之功能，四藥合用共為君藥，以益氣養陰、固本斂氣，肺臟正常的呼吸之職、宣肅之功得復；黃芩入肺經，善清肺熱，川貝以清熱解郁、化痰散結，虎杖以清熱解毒、活血祛瘀、化痰祛濕，當歸、丹參以行氣活血、祛瘀通絡，五藥聯用共為臣藥，以清肺熱、化肺濁、通肺絡；麥冬、五味子以滋陰斂肺，共為佐藥；炙甘草以清熱解毒，同時能夠調和諸藥，為佐使藥[14]。同時根據患者的病情隨癥加減，便閉、咳喘常加紫苑,痞脹加陳皮、枳殼、桔梗,藿香、佩蘭可芳香去穢化濕，使得通而不逆、降而不滯，最終使得通降復而痹自開[15,16]。輕癥者，可原方應用，在病毒感染恢復期可加用益氣養陰斂肺之品，如黃芪、太子參、五味子等。

中醫注重“未病先防”“既病防變”“瘥后防復”，調整后的復方可用于尚未感染病毒的肺纖維化患者的預防，可用于已感染病毒的肺纖維化的輕癥患者的治療，也可用于正處于病毒感染恢復期的肺纖維化患者的治療，可取得較好的預防及治療作用。但對于感染病毒的重癥患者，筆者還是贊同張伯禮院士[3]在新華網的專題報告中提到“提倡中西醫結合治療”的原則和方案。

3 小結與展望

目前新型冠狀病毒仍在肆虐，我們對2019-nCoV感染的病毒性肺炎的認識及防治仍在不斷探索和完善的過程中，同時對易感人群的防治仍為重中之重。肺纖維化合并新型冠狀病毒感染，其病因為濕溫疫癘之邪，肺腎虧虛、濕阻血瘀肺絡為其基本的病機，補益肺腎，清熱祛濕化瘀通絡為其主要治則，“補腎活血方”可成為有效的基礎處方，在實際臨床中仍需辨證論治，化裁加減應用。