淺談病案資料無紙化歸檔系統的設計與應用

楊金雙

（吉林省龍井市中醫醫院，吉林 龍井）

0 引言

隨著計算機技術與網絡技術的普及與應用，以及人們對簡潔、便利、高效的生活和工作要求的不斷提高，在醫院信息傳遞、病案資料管理方面也提出了時代性要求。因而，醫院的數字化建設日益提上日程，對傳統病案管理模式進行顛覆已經成為大勢所趨[1]。我院順應時代發展步伐的要求，通過不斷的探索、積累、改進，實現了病案資料的無紙化系統的設計、建設與運營，現將相關情況報告如下。

1 傳統病案資料管理的不足

伴隨醫院的產生，紙質病案資料相應產生。傳統的醫院病案資料只能采取手寫的方式[2]，以紙張作為媒介進行儲存。患者出院后，形成紙質病案資料，由病案室進行存檔管理。當需要查詢某一患者的資料時，通過人工檢索的方式進行查找，工作效率極低，病案資料的安全性也難以得到保障。

隨著我國人民群眾生活水平的不斷提升，人民群眾對自身健康水平的關注程度也不斷提高。隨之而來的是，醫院規模、年診斷病患人數不斷增多，傳統病案資料管理模式的不足日益暴露。主要存在以下方面[3]：（1）紙張容易霉變、損壞；（2）搬運需要耗費大量的人力、無力；（3）需要較大的儲存空間；（4）紙張打印環節的浪費觸目驚心；（5）檢索不便；（6）書寫不規范造成的辨識困難；（7）信息傳遞慢；（8）同一患者的信息在不同醫院間難以使用；（9）病案資料的安全性差。以上問題的存在，是病案管理無紙化管理提出的物質基礎，也是時代發展背景的一個縮影。

2 政策依據

2013 年，國家衛生計生委頒布的《醫療機構病例管理規定》中明確提出：電子病歷與紙質病歷具有同等效力。這一政策，為醫院無紙化病案系統的建設提供了法律依據，由此，借助于計算機技術的普及及網絡技術的發展與應用，醫院的數字化信息系統建設進入了一個全新的階段。作為醫院信息化建設的展示成果之一的病案資料的無紙化歸檔系統的建設也成為了重中之重。

3 無紙化病案管理的意義

（1）管理效率得到了提升[4]。與傳統的紙質病案管理相比，借助于信息化技術及計算機技術的應用，實現了與電子病歷、檢查等信息系統的對接，在病案資料的電子化采集和轉簽方面得到了應用，取消了電子病歷的打印、手簽、整理、歸檔等一系列的人工信息傳遞模式，展示了病案資料流轉過程的可視性，提高了醫院各部門之間的工作效率，提高了病案室病案資料的管理水平。

（2）降低了病案資料形成過程中的差錯率[5]。紙質病案資料的形成過程中，手工操作不可避免地存在著一系列的書寫不規范、字跡模糊不清、難以辨認等問題；也不可避免地會出現資料丟失、污損；或出現歸檔錯誤。因而對病案室的病案資料管理水平的提升形成了瓶頸，增加了人工付出的成本。隨著病案資料的無紙化歸檔系統的應用，由于在病案資料形成過程中各環節均為計算機形成相應的資料，從相當程度上降低了病案資料差錯發生的可能性，有效節約了病案室人工檢查的成本支出，降低了整個環節的人工勞動強度。

（3）病案資料歸檔管理的成本得到降低。傳統的紙質病案資料管理模式，病案資料的成本包括病例打印耗材和紙張費用、打印設備費用、病案資料運送成本和保存成本、倉儲占地成本等內容，隨著醫院收治患者數量的增多，上述成本呈現出逐年遞增的趨勢。使用無紙化病案管理，倉儲占地成本、打印耗材與紙張成本急速下降，節省了運送成本。

4 無紙化病案管理系統的設計

整個醫院的信息化管理系統，基于客戶端/服務器架構進行設計開發[6]，主要包含邏輯層、數據庫、數據訪問層、系統公共調用、展現層等。邏輯層是整個系統的核心，相當于人的大腦，用于實現系統各項業務功能；數據庫相當于倉庫，用于對各類業務和管理數據進行儲存；數據訪問層，是實現系統各類業務對數據庫訪問的功能；系統公共調用，實現客戶對于存放數據的交換；展現層，提供用于用戶的操作界面。

對于無紙化病案歸檔系統來講，需要完成生成PDF 文檔、掃描紙質資料、打印病案等功能[7]，具體如下。

4.1 生成PDF 文檔

對于是否生成PDF 文檔，系統進行自動判斷。當有自動生成PDF 文檔的請求時，按照事先系統設定的生成規則，根據患者的就診號和病案號分類生成相應的文檔。如果遇到必須項目的不完整的情況，自動生成系統終止生成PDF 文檔，需要補充完善以后方可重新生成。如此，防止了文檔形成環節必須填寫項目的缺失、遺漏，造成后續環節及保存環節的重復檢查的工作量。

4.2 掃描紙質資料

在病案無紙化信息管理系統中，根據醫院的業務分類，事先對紙質文書資料的可能分類進行了掃描分類，也就是說，需要掃描的紙質資料在掃描完成后，能夠根據預設的PDF 文件分類自動歸類，防止歸類錯誤的出現。

4.3 打印病案

對于已歸檔的電子病案，病案歸檔管理系統能夠提供相應的打印功能。通過授權，能夠將所需要的資料方便快捷的查詢出來，并進行打印操作。對于病案系統，也可以方便地查詢打印文檔的時間、打印著、打印明細等信息。

4.4 電子信息病案的流通

根據醫院的實際情況，電子信息病案的流通按照以下程序開展：第一步，醫生和護士提交病案資料；第二步，科室質控員對病案資料進行查看，檢查內容主要是病案的完整性和正確性，完成病案流通環節的科室專檢；第三步，病案收集人員收集科室審核通過的病案紙質資料，并與電子文件核對，無誤后將系統的病案資料設置為收回狀態；第四步，病案室編目人員對收回狀態的病案進行編目；第五步，符合已編目的病案。合格，自動歸檔。不合格，發回相應科室進行修改后再次提交。

5 建設無紙化病案資料歸檔系統的關鍵性問題

5.1 法律依據

除了技術方面的基礎保障外，醫院要建立無紙化病案歸檔管理系統，需要法律方面的保障。近年來國家頒布的《中華人民共和國電子簽名法》和《醫療機構病歷管理規定》，從法律法規方面為電子病歷的認可提供了依據，數字認證手段、數字時間截取手段的發展提供了物質基礎。

5.2 業務流程的梳理與重新整合

病案資料的無紙化歸檔，并非簡單的虛擬打印歸檔，而是整個診療系統業務流程的梳理與重新整合。通過數字簽署所有的臨床信息系統，各科室的內部質量管控，病案資料的整理和流通，病案資料的編目，病案資料的末端質量控制，病案資料的復核與歸檔。病案資料的完整性的保持，需要電子病歷、護理資料、檢驗與化驗、病理資料、手術麻醉等各個環節的信息系統的整體協同。

5.3 數字證書、手寫板簽字程序的開發與應用

由法律機構認可的第三方機構，為醫院的所有在職的醫護人員開發了數字證書，為便于采集患者的數字簽名，又開發了手寫板簽字程序，對患者的簽名、指紋、照片進行采集，保障了無紙化模式下簽字的可行性與合法性。對于系統之間存在的技術壁壘問題，對醫技系統發布報告機制進行改進，在醫技系統發布報告的同時能夠同步生成PDF 格式的報告，以備病案無紙化系統歸檔時調用。

近年來，隨著醫院信息化系建設步伐的加快，重視程度的不斷提高，建設力度也在不斷加強，臨床信息的各系統間的融合、采集手段也在不斷的加強。但在整個信息系統的建設過程中，需要持續解決如下問題：（1）不能千篇一律，而是受限于醫院的業務流程、規模、業務特征的不同而對系統軟件的開發提出了不同的要求；（2）對于個別科室的某些流程，仍然有盲點的存在，例如重癥監護系統以及護理文書系統；（3）信息化建設的不同時期，醫院的局域網系統的軟件、硬件系統的整合問題；（4）需要紙質病案支持的醫療保障流程需要無紙化病案系統提供相應的支持。再如傳統的查房時，需要病歷夾作為信息支持來源，而這也需要病案無紙化系統相應的提出解決方案為其提供支持。

推進病案管理的無紙化[8]，重點在于規范病案管理資料的規范化，加快信息的傳遞，查漏補缺，掃清障礙，提升醫院的整體管理水平。這就需要醫院的管理者站在全局的高度，從整體的角度出發，提出系統化的建設要求；也需要系統開發人員深入了解醫院的業務流程，具備系統軟件開發能力的同時，也具備醫院業務流程的整合能力，對醫院業務流程中存在的弊端及時修正。持續改進是保持醫院數字化系統及病案無紙化歸檔系統建設的保障，只有在運行過程中不斷優化、不斷調整、不斷融合，才能保持整個系統高效、簡潔地運行。

綜上所述，實施病案資料無紙化歸檔，降低了紙質歸檔所產生的各種不足，提高了工作效率，加快了信息傳遞，便于檢索，提高了醫院的病案管理水平。