部隊換防訓練戰士熱射病死亡1 例病例分析

史聰聰，張鵬

（1.山東省淄博職業學院醫學技術學院，山東 淄博；2.解放軍第960 醫院淄博院區 急診科/重癥醫學科，山東 淄博）

1 臨床資料

患者孫某某，男，21 歲，主因“訓練時突發暈倒、呼之不應約7 h”于2018 年7 月19 日，00:50 入院。患者于2018 年7 月18 日18 時左右體能訓練跑步過程中時突發暈倒、呼之不應，伴有口吐白沫，大小便失禁；伴有體溫＞42 ℃。部隊軍醫立即給予積極降溫、吸痰、建立靜脈通路補液治療；隨即救護車送至解放軍148 醫院（現更名為解放軍960 醫院淄博院區）搶救。接診查體見：血壓76/34 mmHg，血氧飽和度74%，患者昏迷，高熱，T＞42 ℃，呼吸淺快，約36 次/min，心率147 次/min，雙肺可聞及明顯痰鳴音。立即給予高流量吸氧、吸痰后氧合有所上升，給予積極物理降溫、冰水擦浴、輸注低溫復方氯化鈉注射液、補液抗休克等治療。實驗室檢查結果示:纖維蛋白原＜0.6 g/L ↓、凝血酶原時間＞120S ↑、凝血酶時間128.0S ↑、國際標準化比值（PT）＞17.3 ↑、活化部分凝血活酶時間＞180S ↑、血紅蛋白46.00g/L ↓、紅細胞壓積0.14 ↓、血小板容積0.098 ↓、淋巴細胞數7.12×109/L ↑、淋巴細胞比率58.90%↑、中性細胞比率35.70%↓、血小板103.00×109/L ↓、紅細胞1.46 ↓、白細胞12.08×109/L ↑、嗜酸性粒細胞比率0.30%↓、鈉137 mmol/L、乳酸脫氫酶＞938 U/L ↑、肌酸激酶同工酶73 U/L ↑、肌酸激酶599 U/L ↑、谷草轉氨酶270 U/L ↑、氯99 mmol/L、鉀3.60 mmol/L、總二氧化碳25.0 mmol/L。19:25患者出現氧合降低，給予緊急氣管插管接呼吸機輔助呼吸，給予深靜脈置管、導尿，輸注紅細胞、血漿等治療。患者病情為重，為行進一步治療，急診以“①熱射病；②多臟器衰竭、呼吸衰竭、ARDS、急性腎衰、急性循環衰竭、消化道出血；③電解質紊亂；④凝血功能紊亂”收住急診科住院治療。入院后繼續給予積極搶救治療，并請90 醫院崔云亮教授、401 醫院李海玲教授、301 醫院宋青教授會診，協助指導診療。患者于2018 年7月20 日15:45 心電監護示心率40 次/min，查體：大動脈搏動消失，心音消失，考慮心跳停止，立即給予胸外心臟按壓，腎上腺素1 mg iv，15:48 心電圖示直線，持續胸外心臟按壓，呼吸機輔助呼吸，腎上腺素1 mg iv 1/3 min。16:30 心電圖仍示直線，宣布死亡。最終診斷：①熱射病；②多臟器衰竭、呼吸衰竭、ARDS、急性腎衰、急性循環衰竭、消化道出血；③電解質紊亂；④凝血功能紊亂。

2 討論

2.1 駐訓環境與院前急救

（1）了解戰士駐訓環境，指出患者現駐地與原駐地東北地區氣溫環境差異大，本地區該季節氣溫明顯高于原地區，而受傷戰士缺少熱習服訓練，身體條件未能較好適應現駐地訓練環境。

（2）患者所在部隊采取野外扎營駐訓，以帳篷為休息場所。而該訓練場太陽直射，無遮擋物，少風，環境氣溫高，降溫保障條件相對簡陋，戰士休息不好難以適應高強度訓練[1]。

（3）熱射病是由于暴露在高溫、高濕環境中，導致機體核心溫度迅速升高，超過40 ℃，伴有皮膚灼熱、意識障礙的多器官系統損傷的嚴重臨床綜合征[2]。勞力性熱射病，是熱射病的主要類型。其原因是高強度的勞作或運動，軍人、運動員及戶外重體力勞作的青年均是高發人群，該病的病死率高，預后較差[3-4]。該戰士為健康年輕人，屬于勞力型熱射病的高發人群，該病主要指高溫高濕環境下高強度的鍛煉及勞作，迅速出現全身不適、發熱、頭痛、頭暈、反應遲鈍，繼而出現意識障礙，伴有惡心、嘔吐、呼吸急促等，體溫迅速上升，開始大汗、冷汗，繼而無汗，心動過速、休克等[5]。

（4）發現戰士病情之后現場反應迅速，軍醫給予降溫處理并立即車輛后送至后方救護所，隨后繼續給予降溫、吸痰、輸入冰鹽水等治療。患者病情持續加重，救護車即轉入我院行進一步治療，但路途遙遠，患者體溫持續上升。

2.2 醫院內救治

患者到達我院時出現生命體征不穩定，入科時體溫＞42 ℃，脈搏：147 次/min，呼吸：26 次/min，血壓：76/43 mmHg。入院立即組織積極搶救，嚴格遵循“九早一禁”（早降溫、早擴容、早血液凈化、早鎮靜、早氣管插管、早糾正凝血功能、早抗感染、早營養支持、早調節免疫，禁做手術），并在醫務處協調下積極組織臨床科室及檢驗科、藥房、血庫等相關各科室積極參與搶救，各科室反應速度快，搶救及時。在掌握患者情況后立即上報全軍熱射病防治專家小組，先后請90 醫院崔云亮教授、401 醫院李海玲教授、301 醫院宋青教授會診，迅速擬定相關治療方案，應用呼吸機輔助呼吸、床旁CRRT 治療[6]。但該患者迅速出現嚴重的凝血功能紊亂，導致凝血因子、血小板急劇消耗，雖然給予積極輸入紅細胞、血漿、冷沉淀凝血因子、血小板等治療，但患者凝血和抗凝的平衡打破，引發DIC[7-8]。伴隨進一步加重多臟器功能衰竭而難以糾正，為導致該患者的最終死亡原因。

3 總結

（1）概念：中暑有明顯季節性和環境特點，通常在高溫高濕環境中產生，以體溫調節中樞功能障礙、汗腺功能衰竭和水、電解質丟失過多造成熱平衡紊亂而發生的一種急癥[9]。熱射病是其中最嚴重的類型。機體核心溫度迅速提高，一般＞40 ℃，伴有皮膚灼熱、無汗、意識障礙，急性凝血功能障礙、急性肝腎功能障礙等多器官功能障礙[10]。

（2）個人體質：該戰士年輕力強，體力活動較重，是勞力性熱射病的高發人群。耐熱能力差、運動強度和體能不匹配、缺乏熱習服、睡眠休息不足因素等共同促進病情加重。而機體自身免疫能力不同，免疫激發劇烈，不排除自身免疫損傷的嚴重后果。

（3）部隊保障因素：夏季野外駐訓環境艱苦，很難維持舒適的休息、訓練環境。但要積極建立預警機制，軍醫和衛生員要提高認識中暑的敏感，發現早期即積極介入，病情嚴重者立即終止訓練，并介入治療。

（4）轉運車輛準備：空調、冰塊、低溫輸入液體、監護設備、搶救藥物、氣管插管等。盡早建立靜脈通路，轉運途中不得中斷治療，盡可能早期降低核心體溫。

（5）醫院多宣講，普及救治知識。重視戰士資料收集，并實時分析、總結，各種記錄清晰準確，通過該類患者救治以后遇到類似病人提出了更嚴格、細致的指導方案，提高救治率。