基于現代中醫四診技術的抑郁癥研究進展＊

袁 培，周昌樂，王斯涵，許家佗＊＊

（1. 上海中醫藥大學基礎醫學院 上海 201203；2. 廈門大學信息科學與技術學院 廈門 361005）

我國抑郁癥的發病率呈逐年上升的趨勢，且其復發率、致殘率以及自殺率均較高。在一次全國范圍內展開的人口調查研究中發現，伴抑郁癥狀的人群約占37.9%，而抑郁癥的比例為4.1%[1]。澳大利亞學者Whiteford 等根據《2010年全球疾病負擔研究》（GBD2010）中數據，按照傷殘調整年統計，精神相關疾病在世界范圍內所有疾病中占比較大，約為1 億8390 萬，而抑郁癥在所有精神類疾病中的權重最大，約為40.5%，且隨著人口數量的增多及老齡化時代的到來，抑郁癥所帶來的社會問題日益嚴峻[2]。有學者預計，由抑郁癥所產生的相關支出將在2030年成為全球范圍內的所有疾病負擔之首[3]。

雖然現代醫學已經利用各種先進醫療手段和方法對抑郁癥展開了研究，近年來，以人工智能和基因組學[4]為技術背景支持的探索也不斷實施起來，但抑郁癥的病因仍不明確，這也使得其在預防、診斷、治療和預后的判斷上依然面臨著重大的困難與挑戰。

自古以來，中醫藥憑借其獨特的理論體系、豐富的治療手段以及確切的臨床效果在中華民族的發展歷程中發揮著深遠影響。且近年來中醫藥在防病治病的有效性方面越來越得到全世界人民的認可和青睞。而正確的中醫診斷方法是采取有效中醫治療措施的前提與依據，關于中醫診斷技術的描述最貼切的莫過于《難經》中的記載：“望而知之謂之神，聞而知之謂之圣，問而知之謂之工，切脈而知之謂之巧”，這說明了中醫四診技術在疾病的診療中發揮著重要作用。且隨著時代進步，中醫診斷方法也不斷得到了補充與完善。

祖國傳統醫學經典著作中雖然沒有抑郁癥這一病名，但與抑郁癥相關的癥狀與治療描述記載卻相當豐富?！饵S帝內經》中已有關于“郁”的概念表述，而“郁證”一詞在明代以后正式確立，古代醫家們在郁證相關疾病的研究中則越來越深入和詳細。四診技術在郁證整個病程中的應用對抑郁癥的評估、診斷、治療和預后則有著深遠的影響。

而現代醫學至今尚未發現抑郁癥形成的致病因素，所以多從生物-社會-心理多因素進行考慮[5]。目前對其研究的方向則主要是從心理學角度以及基于大腦結構和神經信號相結合的神經環路視角進行[6,7]，當然在抑郁癥人群中進行基因變異學說探討和基于此進行的基因編輯技術應用研究也從未止步[8]。時代和科學技術的發展與進步使得我們對抑郁癥這一疾病的認識日漸深入和精確，但現階段現代醫學在抑郁癥的診斷和治療上仍然面臨重大的挑戰，以問卷調查和臨床測驗指標為疾病主要診斷標準和轉歸預測的診療方法極易造成誤診和漏診，這便是以生物學或體內結構指標改變為指導的現代醫學診療模式在該病防治中的瓶頸所在。而中醫學作為干預該疾病的治療方法可取得顯著的效果正是因為中醫學將人體視為一個整體，尤其注重自然環境與整個人體的關聯，因此從更宏觀的角度看待疾病的形成與發展變化，這較之現代醫學中生物-社會-心理多因素診療模式有更完善的認知。而中醫診療活動的實施離不開2個基礎的原則，即辨證論證和整體觀念，但兩者得以展開和運用的基礎又依賴于“四診”技術的規范化和標準化執行。因此，本文旨在探討以傳統中醫四診為指導，結合現代科學技術的發展，不斷被完善的現代中醫四診技術以客觀數據信息的記錄和分析為支點，總結并發現抑郁癥患者在四診特征上的獨特表現，進而通過這些信息特征指導抑郁癥的診療，從而提升該病的確診率并對治療效果作出客觀評價。

1 基于現代中醫望診技術的抑郁癥特征分析

望診為中醫四診之首，內容尤為豐富，因此在傳統醫學中發揮著舉足輕重的作用。對抑郁癥這一疾病，古代醫籍中早有記載。藥王孫思邈在其《千金要方》中對郁證相關的癥狀描述有“但踞坐不得低頭，面目青黑，四肢緩弱”等，認為郁證的臨床表現主要是面色青、口唇青等；清代《醫宗己任編》中描述“又有一等郁癥似瘧者，其寒熱與正瘧無異……面青脅痛”；清代醫家顧錫在《銀海指南·郁病論》中指出“氣血不順，脈不平和，即是郁證……一曰怒郁，方其盛氣凌人，面赤聲厲”；清代《臨證指南醫案·郁》中有“老年情志不適，郁則少火變壯火，知饑，脘中不爽，口舌糜腐”；清代《沈俞醫案合鈔·郁》云“心熱汗出即不得寐，舌苔黃厚”等。但古人望診其實只能記錄到粗略的對面部和舌象特點的定性信息特征，在準確描述病情上仍有局限。

現代中醫望診方法在抑郁癥的診療中不僅運用了統計學的知識總結出該病最常見的面色和舌象特征信息，還結合現代四診采集儀器及計算機技術為臨床中就診的該類病人提供客觀的面色和舌象特征數據記錄，為患病的趨向提供指向建議，并可指導診療效果的預測。因面色和舌象特征本就是反應人體狀態的信息，也是個體內心情感世界的外在顯現，現代學者也不斷進行關于面部特征與情緒表達之間關聯信息的研究，以便為抑郁癥的確認提供更好的客觀數據信息支撐。

近年來，對抑郁癥的面色及舌象特征分別進行了較為廣泛的臨床觀察和文獻研究。結果提示，在抑郁癥患者中，其面色特征更趨向于面色無華[9]，并發現出現頻次最高的舌象特征為舌色淡、舌色紅、舌苔白[10]等。當然，隨著現代醫學的不斷發展，中醫望診方法也在結合了現代科學技術的基礎上進行了升級，尤其是在計算機和人工智能的技術支持下更是取得了突破性的進展，這在正確診斷與系統和全面評價疾病療效方面得到了飛躍發展。

Zhao[11]等學者通過采用一種機器學習的方法，將采集到的抑郁癥患者的面部圖像序列特征與語言信息作為分析數據，可更加有效和準確的診斷抑郁癥。在該研究中，其使用了多模態融合算法及正交匹配追蹤算法等，對測試到的人臉特征信息進行組合并結合患者語音特征進行綜合分析，最終實現提高對該病癥檢測的目的，該條件下的抑郁癥識別率可高達81.14%。

阮銘[12]等收集了97 例惡性腫瘤伴抑郁焦慮的患者，研究中采用四診儀記錄了其面色和舌象（舌色及苔色）信息，衡量標準以HSV_V 值（明度）、HSV_H（Hue）值、Lab_L 值（亮度）為依據，通過與對照組比較發現，在對面色圖中的眼眶、鼻子、額頭、口唇和整體圖各部位特征及舌色、舌象信息進行對比后發現，該類患者的上述標準均與對照組有明顯差異，因此可以為該病癥的診斷提供客觀化的指標與依據。

Song[13]等通過對功能性消化不良并伴有抑郁和焦慮情緒的患者采集分析舌象特征，結果發現裂紋舌在該類患者中較常出現，對所得數據信息進行研究分析后發現，結果提示伴有裂紋舌的功能消化性不良患者，其特征可能與抑郁癥表現有關，且裂紋舌的程度越重，疾病病程越長，并為功能性消化不良患者的抑郁癥傾向提供預警作用。

Gavrilescu[14]等提出了一種面部動作編碼系統，系統中將面部特征作為輸入的數據，用于預測抑郁癥的發生情況。在該項測試中，采用了一種基于3 層計算結構的系統分類模型結構，將采集到的患者面部圖像中的眼睛、鼻子和嘴巴圖像信息進行壓力分類處理，結合所采用的抑郁焦慮量表的結果水平，最終達到預測抑郁狀況的目的，其準確率可高達87.2%。

因面色和舌象特點可反映疾病的特征，抑郁癥患者面部表情信息、面色狀態及舌的特征表現以及伴有或者不伴有裂紋舌等特點均可說明該類疾病的患者的證候表現特征，或有陽虛或有氣血不足的證候表現；或者見于熱證，無論是否出現裂紋舌，在治療過程中均應當注意祛除熱邪，并可進一步探討將之用于抑郁癥診療的預后評價上。因此，結合現代科學設備下的中醫望診手段和方法，在客觀判斷患者舌象和面色信息上擁有獨特的優勢，這為抑郁癥患者的診療提供了真實可靠的客觀辨證依據。

2 基于現代中醫聞診技術的抑郁癥特征分析

在中醫傳統診斷方法中，聞診包括了聽聲音和嗅氣味，鑒于氣味特征僅在某些特定疾病中才可顯示其臨床價值，因此聲音特征便得到了重視。早在《素問·陰陽應象大論》中便記載“視喘息，聽聲音，而知所苦”，便說明了聲音在辨識疾病的發生和預后中已有顯著的實際意義。結合抑郁癥這一疾病的發生特點，則主要考慮該病患者在聲音特征信號上的獨特表現?！督饏T要略》中記載百合病“意欲食復不能食，常默默……”，指出抑郁癥患者多不善言語表達；《景岳全書》描述郁證特點時有“思郁者，上連肺胃，而為咳喘……”；朱丹溪在六郁的具體描述中記載了痰郁的特點為“動則氣喘”等。歷代醫家們不但對該病的聲音特征做了界定，而且指出了其相應的病機。

吳興區是湖州市的建筑石料開發利用基地。歷史上不合理的礦山開采造成了吳興區生態環境的破壞，資源的浪費，與生態文明建設要求不相符合。為解決這一問題，吳興區以實施“百礦示范、千礦整治”活動、“四邊三化”行動、“礦山復綠”行動為契機，2003年起采取規劃引導、分步實施，因礦制宜、分類治理，工程示范、典型引路等措施，持續深入開展礦山生態治理，消除安全隱患，改善礦區周邊生態環境，有效利用礦地。截至2017年底，累計治理廢棄礦山（關閉礦山）30余個，產出土地約3000余畝（其中復墾成耕地約2000余畝，已作建設用地利用約1000畝），為吳興區經濟發展、生態文明建設作出了貢獻。

在現代疾病診療中，《精神疾病診斷和統計手冊》第5 版（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder-5，DSM-5）將抑郁癥的“精神運動性阻滯”解釋為“說話音量降低、音調改變、數量減少、說話內容種類變窄或是沉默無語”，提示聲學特征表現可能與抑郁癥相關。因為人在不同的情感狀態下其語音特征是不同的，因此通過對語音信息進行處理，提取特征語音和語句的表達，可指導找到與抑郁癥患者更多相關性的特征參數。

近年來，越來越多的研究者依據聲音特點，不斷探討其與抑郁癥診斷與療效判定間的關聯。Navarro[15]等通過讓抑郁癥患者和健康對照者觀看幽默視頻，然后收集他們的笑聲，經Matlab 處理系統分析，在每次笑聲的爆破聲中共約收集到8 個變量信息，經研究分析后專家們認為，笑聲可以作為抑郁癥發生與演變過程中的一種診斷工具，該研究結果發現抑郁癥患者和健康對照組在笑聲類別上存在顯著差異，有效率可達88%，并且通過分析笑聲的語言結構還可以揭示出其在人際關系中潛在的情緒狀態。Taguchi[16]等通過采集并記錄人群在口語流利性任務前后聲帶和聲道振動所產生的聲音信息，然后通過語音分析軟件，利用梅爾頻率倒譜系數在第二維度間與抑郁癥患者和健康對照組之間的差異，用以區分兩組人群的不同，結果提示該項數據可作為檢測抑郁癥的一項有用生物標記信息。Trevino[17]等通過對抑郁癥患者和醫生在診所內的對話語言信息進行分析，進而從每次對話所持續的時間等特征信息中得出語音速率及相關數字信息，并采用一種基于隱形馬爾可夫模型的電話識別的算法，在該條件下的電話識別準確率可達到80%，提示該語音信息可作為生物標記物用于抑郁癥的診斷。

由此發現，通過建立大規模、真實度高的語音數據庫，進而統計分析出抑郁癥人群的特征語音，在未來將有重要的應用前景。只是由于設備和技術限制，目前其發展仍是較為初步的，特征語音的采集、提取與分析仍面臨重要挑戰。

3 基于現代中醫問診技術的抑郁癥特征分析

問診是中醫診療過程中不可或缺的一項診療方法，也是獲得就診者具體信息的重要過程和系統、全面評估病情的直接方法。《內經》一書中便有對“五郁”概念的記錄，其中闡述了五郁的自然變化及其對人體的影響，歷代醫家及現代醫學研究者對郁證的了解與判定也多是采用癥情描述法對該病癥進行描述和界定，因此問診的實施是疾病治療中尤為關鍵的一環。

郁證發病后的癥狀表現尤其廣泛，基本涉及到了全身各部。《金匱要略》載：“夫人臟躁，喜悲泣，欲哭，象如神靈所作，數欠伸”；明代《赤水玄珠》中言“有素虛之人，一旦事不如意，頭目眩暈，精神短少，筋萎，氣急，有似虛證。當先開郁順氣”；又《醫貫·郁病論》中有：“寒熱往來，似瘧非瘧，吐酸嘈雜，胸痛怯痛，小腹脹悶，黃疸溫疫，疝氣飧泄”等。自古至今，對該病的診斷與治療雖有可供參考的客觀指標如舌脈象以及聲音特征等作為參考，但以癥狀群特征信息描述疾病的方法仍是診斷該病最重要的一步。

在現代醫學研究中，以醫生與病人交流的結果并結合問卷的形式對抑郁癥患者進行預測、診斷以及療效評價是現階段最常采用的診療方法。尤其是現代社會中，隨著經濟和生活水平的高速發展，生活節奏日益加快。所以綜合了各種患者癥狀及狀態信息的問卷調查在該病的診療中可起到事半功倍的效果，可以節約醫生取得患者主要癥狀和特征信息的時間，并能做到準確的信息記錄，尤其在該病的流行病學調查上具有重要的應用價值。以傳統中醫問診為指導，結合當代科學技術發展的現代問診方法更能適合現代社會對疾病診療的需求。

范志光[18]等調查記錄并研究分析了包含1926 位老人的一項臨床研究。通過問卷調查的形式收集老年人的狀態特征信息，該臨床實驗中所涉及到的問卷有多項，包括知覺壓力量表、簡版老年抑郁量表、孤獨量表和安全感量表等，這在解釋知覺壓力、孤獨感和安全感與老年抑郁的形成上提供了可靠依據。且文中指出較少的與他人溝通與交流會使得孤獨感增強，而Wang[19]等的研究也證實孤獨感越強其抑郁狀態也往往呈現越糟糕的狀態特征。

Maurer[21]等總結報告道美國預防服務工作組和美國家庭醫師學會在對社會人群中的抑郁癥發病情況進行篩查和診斷時主要采用了問卷調查的方法，一個是針對所有年齡段人群均可采用的PHQ-2（Two-item Patient Health Questionnaires），另一個是在PHQ-2 問卷完成后發現可能存在抑郁表現后再進行的PHQ-9（Nine-item Patient Health Questionnaires）臨床問卷調查。當然針對特殊人群也有特別的問卷，比如對于孕婦和產后婦女，建議采用愛丁堡產后抑郁量表（Edinburgh Postnatal Depression Scale，EPDS）；針對老年人的還有老年抑郁量表（Geriatric Depression Scale，GDS），文中指出康奈爾抑郁量表（Cornell Scale for Depression）的敏感性為93%，其特異性可高達97%。且有學者不斷證實了這些量表在臨床應用中的有效性[22]。對抑郁癥做到早期篩查進而做到早期干預和治療后，將對社會人群帶來更好的生活體驗。因老年抑郁人群的自殺比例很高，有研究顯示75歲以上的男性人群自殺率尤其高[23]。因此，通過抑郁量表篩查的方式，對危險人群做到及時的診斷和干預，不但可以降低自殺風險，還可減少抑郁癥所帶來的經濟負擔[24]，以及因此產生的各種風險因素，如離異、分居等，以及因抑郁癥而導致的多種其他疾病如糖尿病[25]、甲狀腺相關疾病[26]、心力衰竭[27]等的出現。

以問卷或者量表調查的結果為疾病診療提供重要參考依據是問診技術發展與凝練的結果。當然，問診的精髓仍是通過醫生與患者之間最直接的交流溝通以取得患者主要的癥狀信息，進而展開與該病癥相關的重點臨床特征的詳細詢問。因此，未來問診的發展中對以機器學習為工具的抑郁癥風險篩查、輔助識別和診斷該病癥將有更為廣闊的應用前景。

4 基于現代中醫切診技術的抑郁癥特征分析

中醫切診法指的是醫師用手指或手掌對患者全身或特定部位進行觸摸和按扣等手法以了解患者病情的診斷技術。該方法經過臨床中的不斷驗證、傳承與革新，得到了更好的應用，而其中應用最廣、效果更為顯著的脈診法自是日漸得到了重視。關于郁證的脈象各醫家也各有所述?！兜は畏ㄐ囊び簟分休d“痰郁者寸口脈沉滑；熱郁者脈沉數；食郁者左寸脈和平，右寸脈緊盛”；明·龔廷賢在《萬病回春》記錄“郁證者，郁結而不散也……脈沉也”；張介賓在《景岳全書》中專設章節《雜證謨·郁證》“凡郁證之脈，古人皆以結促止節為郁脈，實則弦、緊、沉、澀、遲、細等皆可有”；清代張璐《張氏醫通》中言“郁脈多沉伏，或結或代，或沉或澀，郁在肝腎則見于左，郁在心脾則見于右”等均是脈象信息在該病癥中的特征表現。郁證脈象變化莫測，突出了脈診在該病診斷中的重要性。

隨著現代科學技術的發展，脈診儀器的投入使用更是對信息的采集起到了極大的助力作用。對患者進行脈象信息的采集與分析不僅為疾病的辨證論治提供了診斷依據，且結合現代脈象圖的研究結果，很多學者發現了抑郁癥患者中脈圖信息及其與植物神經功能特征表現之間的關聯性[28]，但目前對兩者之間的關聯認識仍處在探究階段。因此，未來在抑郁癥患者脈象信息的規律研究方面仍有待進一步的突破，以更好的服務于該病的診療過程。

魏紅等[29]采用三探頭中醫脈診信息系統，采集分析了112 例抑郁癥患者的脈象信息，在對患者進行了證型區分后，分別得到了各組的脈象特征，具體分析了的脈形、波幅、脈率等特征，用以輔助識別不同證型下的抑郁癥。

Dietz[30]等認為脈搏波速度（Pulse wave velocity，PWV）可以作為臨床生物標記物，因其對青少年抑郁癥病情有指向作用。該項研究表明，PWV 升高越多提示抑郁癥表現越嚴重。且在控制住青少年敵對情緒的條件下，PWV 仍然可以作為預測青春期抑郁的重要指標信息。Roger[31]等通過研究進一步證實，抑郁癥程度嚴重的患者中，其左手PWV 和雙手平均PWV 的結果數據均高于輕度的抑郁癥患者。Veronica[32]等則通過其調查研究發現頸動脈至股動脈的脈搏波速度值（Carotid to femoral pulse wave velocity，cfPWV）可以在某種程度上預測男性抑郁癥患者的患病情況，可以作為臨床上可供參照的指標。

綜上可見，基于現代科學技術背景下的中醫四診技術各有其優勢所在，在此背景下的四診聯合應用不但是對傳統中醫四診技術的傳承，更是一種發展，這些方法的應用對抑郁癥這一心理障礙性疾病的診療可以提供更加客觀和準確的信息依據，值得進一步發展和推廣應用。

5 中醫四診技術應用于抑郁癥的優勢、不足及展望

5.1 優勢

現代中醫四診技術是從望、聞、問、切這4 個方面對就診者實施診療服務的醫療手段，是臨床醫生從患者的多個方面全面了解患者信息并與患者有一定交流互動和接觸的重要診療方法，且四診之間信息能夠相互補充，在全面了解并分析患者癥情輕重和治療干預上，有著顯著的優勢。因中醫四診方法可較全面地了解患者相關病癥信息，如望診中通過采集面色及舌象的特征值、表情上的喜怒憂恐變化等，再結合患者所呈現的整體姿態及與人交流的方式；聞診中的聽聲音能夠判斷患者語言表達的流利性、語氣狀態、聲音強弱等；問診則是醫患雙方直接面對面交流的一個過程，也是全方位獲取患者信息的一個方法；而中醫切診中可通過采集脈象搏動的信息要素間接推測人的心理活動[33]，進而了解抑郁癥患者的病情。這些都能夠反應患者的心理狀態，并了解其性格特征趨向，及面對治療時患者所呈現的接受程度，這對了解患者、調整治療方案均具有指導意義。尤其是中醫四診方法中的切診法涵蓋了人與人之間交流互動的基本形式，是傳遞關注和情感最直接的方式，患者可以借此途徑得到他人的肢體安撫并建立情感鏈接，有研究表明抑郁癥患者對觸摸行為所持的態度可以作為對抑郁癥患者所實施的治療方法的評價指標[34]。曾有專家研究發現，抑郁癥患者參加與自我發展相關的社會活動對其健康有正向促進作用[35]，抑郁癥患者在每次的尋醫就診過程中，都會不可避免的與他人和醫者進行較多的社會交流與溝通，這對鼓勵抑郁癥患者參與社會活動也具有積極意義。

5.2 不足

傳統中醫學為中國古代先賢醫家們流傳下來的經驗醫學，相較于以分子生物學和遺傳工程學為研究熱點的現代科技和醫學社會，中醫診療技術在抑郁癥病因學的研究上仍有待新的突破。且中醫診療舉措的實施均以醫家的經驗為主，因此不可避免的會產生因個人經驗和認知不足而帶來的臨床錯誤，這使得中醫治療抑郁癥標準化的制定與中醫療法的廣泛實施仍面臨很大挑戰。

5.3 展望

目前，我國在精神衛生領域的基礎設施配備與專業人才培養方面仍然存在較大的缺口。據統計，到2016年為止，我國精神?？漆t院所開放的病床數為2.15張/萬人，執業（助理）醫師和注冊的護士數量分別為2.15 名/10 萬人和4.55 名/10 萬人[36]，這與高收入 國家相比仍存在較大的差距，在高收入國家中，每10 萬人之中有31.1 張精神病?？漆t院的住院病床數，精神科醫師和其他相關專業醫師數量為14.54 名/10 萬人，相應的護士數量為23.49 名/10 萬人[37]。由此可見，我國抑郁癥患者在專業指導方面還存在嚴重的不足。同時，鑒于抑郁癥的病因尚不明確，因此各種治療方法的效果也尚不盡人意，由此不僅會帶來家庭以及社會經濟負擔的加重，還會使得人民生活質量降低。而中醫藥診療模式已在我國運用了上千年，得到了歷代醫家的繼承與發展。運用現代中醫四診技術，以更加全面和客觀地方式收集和檢測患者信息，這是辨證論治的關鍵所在，能夠為該病的診療和預后評價做出更為準確的判斷。讓流傳千年的中醫藥技術在該病的診療中發揮獨特優勢，不但可以節約醫療資源和成本，還可以有效提高治療的效果，極大地緩解了精神醫學專業資源短缺的現狀，同時結合現代科學技術發展的中醫四診技術也將發揮巨大的潛能，在抑郁癥的防治中逐漸發揮出更大的優勢。