PBL 教學模式在臨床試驗解讀中的運用

高莉，韓東風通信作者)

（1.徐州醫科大學附屬醫院 內分泌科，江蘇 徐州 221000；2.徐州市中心醫院 神經外科，江蘇 徐州 221000；3.徐州醫科大學附屬徐州臨床學院 神經外科，江蘇 徐州 221000）

0 引言

隨著循證醫學（Evidence-Based Medicine，EBM）學科的發展，21 世紀醫學模式已由傳統的經驗醫學（experiencebased medicine）向新型的循證醫學模式轉變。EBM 要求慎重、準確和明確地應用目前可獲取的最佳研究證據，同時結合臨床醫師個人的專業技能和長期臨床經驗，考慮患者的價值觀和意愿，并且完美地將三者結合在一起，制定出具體的治療方案。EBM 的最佳研究證據的主要來源是設計合理和方法嚴謹的大樣本的隨機對照試驗（Randomized Controlled Trial，RCT）及對這些研究所進行的Meta 分析。RCT 通常是評估干預效果的最佳研究設計，但隨著醫學文獻的大量涌現，低質量的臨床試驗解讀可能會錯誤地估計療效。正確解讀和評價臨床試驗結果主要與以下幾個方面有關[1]：第一，要掌握相關的臨床醫學專業知識；第二，要熟悉臨床試驗的理論和實踐；第三，方法學的嚴謹性是評價臨床試驗結果的準確性和可靠性的基礎。除此之外，運用正確有效的方法來解讀臨床試驗也是極其重要的。

PBL 即基于問題的學習（problem-based learning），亦稱問題式學習，于1969 年由美國的神經病學教授Barrows 在加拿大的麥克馬斯特大學首創，目前已成為國際上較為流行的一種教學模式[2]。它打破了傳統的以學科為基礎、以教師為中心和以課堂講授為主的教學模式，將醫學理論知識和臨床實踐緊密結合起來，它強調把學習設置到復雜有意義的問題情境中，通過學習者的合作來解決真正的問題，從而學習隱含在問題背后的科學知識，形成解決問題的技能和自主學習的能力。

1 PBL 實施方法

PBL 在實施過程中所包含的基本環節有：組織小組，提出新問題，后續行動，活動匯報，問題后的反思等。問題、問題表征、問題解決，這些都是信息加工心理學或認知心理學研究的重要課題。基于問題的學習以信息加工心理學和認知心理學為基礎，屬于構建主義學習理論的范疇，是構建主義教學改革設想當中“一條被廣泛采用的核心思路”。

2 PBL 教學法特點

強調以學生的主動學習為主，同時學生必須要有對學習任務的強烈責任感；教師要為學生設計具有真實性的任務和問題，其必須是結構不優的、能夠自主探索的，且在現實世界中有一定價值的；鼓勵自主探究，在自主學習中學生所學習到的知識必須能夠用來分析和解決實際問題；激發和支持學習者的高水平思維，鼓勵爭論以及讓學生對學習內容和過程進行反思等。從以上論述可見，PBL 是一種以學生為主體、教師為引導的教學方式；是基于真實情景的問題；是以“問題”為核心的高水平學習。

3 PBL 教學法的優點[3]及應用現狀

3.1 順應時代發展

隨著醫學的發展和醫教模式的轉變，傳統的醫學臨床教學面臨諸多挑戰，“填鴨式”的傳統教學已經無法適應信息社會要求，臨床醫學改革迫在眉睫。PBL 教學法對培養和造就符合時代發展要求，具有較高素質的醫學人才具有重要意義。

3.2 提高學生綜合素質通過PBL 學習，可培養學習者的自主學習能力，還可以鍛煉學生多方面的能力，如文獻查閱能力、捕捉歸納總結有價值信息的能力、邏輯推理能力及臨床思維能力等，這些都將對今后開展臨床工作打下良好的基礎。

3.3 PBL 誕生后，先后在多所醫科學校中推廣和修正，也從當初的醫學教育領域走向其他學科教育領域。在我國，多所醫學院校進行了以PBL 為基礎的教學改革，并且取得了一定的成果[4,5]。盡管我國在PBL 實施過程中存在問題和難度[6]，如師資培訓不足、病案設計難度大、學習者學習深度不夠、網絡應用不足、評價體系不完善等。但是隨著不斷深化和改進，PBL 必將成為一種高效率的教學模式。

4 PBL 教學模式與臨床試驗解讀

PBL 教學法作為一種新型有效的教學模式運用到臨床試驗解讀中，通過層層解析，不僅可以全面調動學習積極性，培養自學和創新能力，而且使我們在具備扎實的臨床醫學專業知識和臨床試驗理論的基礎上，更加直觀、清晰及深刻地從各個方面理解臨床試驗并做出正確的解讀和評估。

下面以達格列凈在2 型糖尿病患者中的心血管結局研究 (DECLARE-TIMI 58)[7]為例,運用PBL 教學模式引導學生對其解讀。

4.1 DECLARE-TIMI 58 試驗的目的是什么

眾所周知，糖尿病患者發生因動脈粥樣硬化性心血管疾病、心力衰竭和腎臟疾病導致的不良結局的風險很高。由于糖尿病與動脈粥樣硬化性心血管疾病和心衰之間的交叉效應，故尋找在用藥安全的同時還可以有效降低心血管事件發生風險的糖尿病治療手段具有重要意義。達格列凈是一種鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2 (SGLT2)的選擇性抑制劑,可阻斷腎臟近端小管中的葡萄糖重吸收,增加尿糖排泄。達格列凈在糖尿病患者的心血管安全性方面尚未明確。

達格列凈在2 型糖尿病患者中的心血管結局研究 (DECLARE-TIMI 58)是一項國際多中心隨機對照臨床研究，旨在評估與安慰劑相比，具有動脈粥樣硬化性心血管疾病風險的2 型糖尿病患者口服達格列凈治療的心血管以及腎臟安全性。

4.2 DECLARE-TIMI 58 試驗是如何設計的

DECLARE-TIMI 58 是一項隨機、雙盲、多國家、安慰劑對照的III 期臨床試驗。本試驗將患有動脈粥樣硬化性心血管疾病或具有患病危險因素的2 型糖尿病患者隨機分配接受達格列凈或安慰劑治療。主要安全性結局是主要不良心血管復合終點事件 (MACE)，定義為因心血管疾病導致的死亡、心肌梗塞或缺血性卒中。主要療效終點是MACE，以及因心血管疾病導致的死亡或因心力衰竭住院。次要療效終點為腎臟相關復合終點（估算的腎小球濾過率下降≥40%至＜60 mL/min/1.73 m2，新發終末期腎病,或因腎臟、心血管疾病引起的死亡）及全因死亡。

4.3 DECLARE-TIMI 58 試驗的研究對象是什么

在該試驗中，來自美洲、歐洲、亞洲的33 個國家的882 個中心納入了17160 例患者，其中10186 例無動脈粥樣硬化性心血管疾病，中位隨訪時間為4.2 年。受試者為40 歲或以上的2 型糖尿病患者。同時應具有動脈粥樣硬化性心血管疾病的多個危險因素，或已確診動脈粥樣硬化性心血管疾病（定義為臨床診斷為缺血性心臟病、缺血性 腦血管疾病或外周動脈疾病），且滿足基線糖化血紅蛋白（HbA1c）水平大于等于6.5%但低于12.0%，肌酐清除率為每分鐘60 mL 或更高。

4.4 DECLARE-TIMI 58 試驗的研究結局如何

DECLARE-TIMI 58 結果顯示：（1）在主要安全性終點的分析中, 達格列凈對比安慰劑，在MACE 發生率的比較中達到了預先設定的非劣效性標準（非劣效：95% 置信區間[CI]上限＜1.3;P＜0.001）。（2）在兩個主要療效終點的結果分析中，達格列凈組未觀察到更低的MACE 發生率(達格列凈組8.8%，安慰劑組9.4%,風險比:0.93,95%CI:0.84～1.03, P =0.17)，但因心血管疾病導致的死亡或因心力衰竭住院的發生率顯著降低(達格列凈組4.9%對比安慰劑組5.8%,風險比:0.83,95%CI:0.73～0.95,P =0.005)，這體現在因心力衰竭住院的發生率的降低( 風險比:0.73,95%CI:0.61～0.88);而因心血管疾病導致的死亡在兩組間無顯著性差異(風險比:0.98,95%CI:0.82～1.17)。（3）達格列凈組的腎臟相關復合終點事件的發生率為4.3%, 安慰劑組為5.6%( 風險比: 0.76,95%CI:0.67～0.87)，兩組的全因死亡率分別為6.2% 和6.6%(風險比:0.93, 95%CI:0.82～1.04)。與安慰劑組相比,酮癥酸中毒在達格列凈組更為常見（0.3%對比0.1%，P =0.02），同時因生殖器感染而導致停藥或被判定為嚴重不良事件的發生率也較高（0.9%對比0.1%,P＜0.001）。

4.5 DECLARE-TIMI 58 試驗對糖尿病的臨床診療策略有何啟示

2 型糖尿病是一種病因復雜的以高血糖為顯著特征的代謝紊亂綜合征，其主要健康威脅是心腦血管疾病和微血管病變為主的慢性并發癥。DECLARE-TIMI 58 研究表明SGLT2抑制劑達格列凈在主要安全性終點MACE 上非劣于安慰劑。達格列凈未能顯著降低MACE 的發生率，但在廣泛的2 型糖尿病患者群體中，達格列凈相比于安慰劑可顯著降低因心血管疾病導致的死亡或因心力衰竭住院的發生率，同時可能具有較低的腎臟相關不良事件的發生率。

5 小結

總之，在當今循證醫學時代的背景下，PBL 教學模式對提高教學質量和培養學習者綜合素質均有重要意義，是符合我國現階段教學改革的一種較好的教學模式。PBL 作為一種行之有效的教學模式運用到臨床試驗解讀中，有利于幫助廣大醫務工作者全面分析及深入評價臨床試驗結果，為臨床實踐提供循證依據。