新冠肺炎背景下1 例腹股溝嵌頓疝修補術的體會及啟示

趙瑞海，申和真

（內蒙古牙克石市人民醫院 普外科，內蒙古 牙克石）

0 引言

2019 年12 月以來，我國爆發新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）。隨著對新冠肺炎的逐步認識與了解，目前抗疫工作取得了顯著的效果。在疫情期間，我院收治1 例腹股溝嵌頓疝患者并急診行手術治療，本文結合近期文獻，主要探討新冠肺炎疫情期間，及延伸至突發公共衛生事件過程中，在特殊的醫療背景下，如何做好普通外科外科急診的救治工作，以保護病人和醫務工作者的安全，供正在參與抗擊新冠肺炎疫情的外科同道參考。

1 病例

患者王某，男，51 歲，因“發現右腹股溝區腫物4 小時”入院，既往有糖尿病史6 年，高血壓病史6 年。患者為外地返鄉人員，旅居地已有新冠肺炎確診病例，因不能排除是否感染及攜帶新冠肺炎病毒，按防控要求進行隔離觀察。既往有腹股溝疝病史1 個月，于隔離第5 日突發右側腹股溝疝嵌頓于我院就診，接診后，急診科按新冠肺炎防控方案完善入院前新冠肺炎初步排查，胸部CT 回報：雙肺陳舊性病變。血常規、超敏C 反應蛋白、降鈣素原均未見異常。因患者嵌頓疝診斷明確，如不及時手術，可能有腸管缺血壞死危險，根據病情，決定急診入院手術治療，同時不能因為患者沒有確診新冠肺炎就掉以輕心，以免因人為因素造成疫情擴散。患者按規定行走線路入院，途經地點避免人員接觸，經過后立即進行消殺及暫時隔離處理，接診醫護人員按2 級防護措施進行個人防護后進行入院手續及相關體格檢查及術前準備。術前與手術室溝通，確定手術及麻醉方式。根據術前討論，手術選擇硬膜外麻醉，傳統開刀修補術式，術間選擇負壓術間，減少高頻電刀等設備使用，以減少術中煙霧、微顆粒的產生，產生的煙霧及時負壓吸引器吸走，避免術中體液噴濺。總體原則是用最簡單的外科操作技術，最快速度解除患者病痛，最大程度降低參與手術人員感染風險，同時根據病情特殊性，做好了部分腸管切除可能的準備。術間內手術醫師2人、麻醉醫師2 人、器械、巡回護士2 人，術間外巡回護士1人。參與人員均按3 級防護措施標準進行個人防護：雙層一次性帽子、一次性隔離衣或醫用防護服、靴套、鞋套及無菌雙層手套，戴醫用N95 口罩、護目鏡及面屏防護，術中慎用高頻電刀等能量平臺設備。當時情況下，2020 年2 月19 日國家衛生健康委員會發布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》中新增了“相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可能”[1]。手術室密閉的環境，開放式手術操作，高頻電外科設備使用過程中產生的煙霧、微顆粒等可能產生的氣溶膠在密閉空間內聚集。手術室內是極其危險的場所，參與手術醫護人員的風險極高。手術過程中，上臺醫師還會面對護目鏡及面屏致觀察視野不清晰、雙層手套至操作靈敏度、手指敏感度下降、隔離衣防護服透氣性差等一系列困難。手術過程順利，術后及時對手術室、器械及麻醉機器進行嚴格的消毒。工程師術后在做好個人防護下對術間濾網進行更換。患者安全返回隔離病房，按規范進行術后的隔離、治療、觀察。術后患者恢復良好，術后兩次新冠肺炎核酸檢測均為陰性。此例患者術前、術中、術后的診療過程是在沒有任何經驗可借鑒的情況下，全院各科室通力合作，確保每個環節不脫勾，在無縫銜接的情況下完成的。為我院在新冠肺炎背景下開展外科急診手術積累了一定經驗，為我們今后在特殊條件下如何開展緊急救治提供了資料。

2 討論

新冠肺炎疫情在黨和人民的共同努力下，正在取得決定性勝利，目前在決勝階段，我們仍要保持警惕，不能掉以輕心。隨著疫情期間手術科室急診手術量的增加，各級醫護人員按防控方案進行急診手術操作，都積累了一定的經驗。盡管目前還沒有制定統一的新冠肺炎疫情期間手術室的防控措施指南，不少學者已經對此問題開展了較為深入的探討，提出了不少建設性的建議，制定了比較完善的措施。對于必須立即進行急救手術的新冠肺炎確診、疑似病人或者無法獲得診斷信息的病人，務必遵循“安全救援”原則：即在保證醫護人員安全的前提下實施救治。作者個人覺得此例患者給我們的經驗，在手術適應證的選擇，術前、術中、術后治療銜接，患者轉運，術后病理標本處理規范等方面，需要討論。

2.1 手術適應證選擇

普外科手術基本可分為急診、擇期兩種，急救醫學還會涉及急救手術。在新冠肺炎背景下，擇期手術在不會造成病情進展、不影響患者生活的情況下，我們選擇延期手術，以減少院內感染風險，減少患者排查新冠肺炎相關費用。急診手術有其特殊性、緊急性，一旦確定需進行急診手術，如急性闌尾炎、嵌頓性腹股溝疝、消化道穿孔、機械性腸梗阻、急性膽囊炎等。對于此類急診病人，一般有一定的術前準備時間，我們仔細詢問流行病學史、是否合并發熱以及腹部癥狀與發熱出現的時間先后順序、是否合并呼吸道癥狀，并在術前完成必要的輔助檢查，包括血常規、CRP、降鈣素原、電解質與肝腎功能等、肺部、腹部CT 檢查，排除新冠肺炎后再安排急診手術。此例患者雖經術前排查，仍不能明確排除新冠肺炎感染可能。關于急救手術，通常以挽救生命、止血、糾正休克等為主，病人來時可能已經處于休克昏迷狀態，存在流行病學資料缺乏、病史采集困難，核酸無法采集等情況。一旦外科醫生遇到這種情況，需要立刻聯系相關感控管理部門、醫務科及科室主任，開通搶救綠色通道，按搶救預案進行救治工作。參加搶救的全體醫護人員都要按規定做好充分的防護再行急救手術。

2.2 術前、術中、術后銜接

對于急診手術，術前檢查方面：一般以確定病情嚴重程度，明確靶器官功能狀態，評估患者手術耐受力等方面為重，力求簡捷、實效，減少有創檢查，縮短術前準備時間。進行術前準備時，醫護、陪同人員個人防護，輔助檢查科室醫護人員個人防護、環境安全，檢查線路選擇，途經地人員疏散等，都需要做好預案，不走回頭路，途經地點及時消殺及暫時隔離。術中操作方面：確定具備一定資質及經驗的醫師及護師完成手術、麻醉、護理各方面操作，術前組織討論，確定轉運方式、術間、麻醉方式、手術方式、防護措施，通知病理科、檢驗科、輸血科、院感科、醫教科等相關科室，做好緊急情況處理預案，充分確保手術過程順利。術后治療方面：隔離措施選擇，術后護理隊伍確定，如為確認病例，呼吸科及重癥醫學科多學科協作，病房設置，謝絕探視，關閉病房中央空調，開窗通風，組織專人對公共區域設施的定期消毒等。

2.3 患者轉運

對于非傳染病專科醫院，患者轉運問題可能是所有綜合醫院面臨的一個問題，怎樣轉運患者才是合理的、安全的。個人認為轉運患者的原則：驅閑雜、嚴防護、少走路、不返折、少陪同、隨時消。減少患者轉運過程中有人員按觸，簡化患者轉運途徑，減少陪同，患者所經之地及時消殺，根據條件進行封閉，是有效減少患者轉運過程中風險的措施。

2.4 術后病理標本的管理

有關術后病理標本的管理方面，目前可供借鑒的經驗不多。建議手術標本離體后直接在手術室內將標本放入雙層密封標本袋并用固定液浸泡，標本袋外標注“COVID-19”，將標本至于指定位置[2]。交由病理科醫師。術后病理標本的處理往往因手術順利完成而忽略，此環節如不能夠引起足夠重視，也將會對整個手術過程的嚴謹性造成影響，甚至有造成病理科病毒感染擴散的可能。臨床醫師在做好本職工作的同時，應在細節方面，做到百密而無一疏。

3 結論

在黨中央的正確領導下，在全體醫務人員的共同努力下，我們一定能夠戰勝新冠肺炎疫情，普通外科的急診和急救工作也將回歸正軌。但是，我們仍然有必要將目前在抗擊新冠肺炎疫情中行之有效的方法、寶貴的經驗和教訓進行總結。“早發現、早報告、早隔離、早治療”無疑是行之確切的控制新冠肺炎傳染病的方法。習主席早就提出了“人類命運共同體”的概念，目前的形勢也驗證了人類命運共同體的正確性和前瞻性。各國在疫情控制方面都需要更加緊密的合作、溝通和借鑒。特立獨行是行不通的。命運共同體意識在我們臨床工作中也越來越重要，只有多學科、多環節、多部門有效溝通與合作，才能起到事半功倍的效果。在未來的醫療過程中，特別是特定背景下。正確的防護、合理的診療流程、科學的治療計劃、細致入微的環節銜接、有效的溝通、簡捷高效的團隊建設、現代化智能資源的介入、心理護理團隊的干預、醫療工程人員的合作等，都是決定我們能否應對更加復雜的情況下，保障人民群眾生命安全的重要因素。本來看似平常的病情，在復雜的背景下往往有著不可預知的變數。經驗是從不斷的總結、不斷的自我否定過程中得來的，普外科醫師在專注于做好手術的同時，更應該有大局意識，統籌患者整個治療過程，將工作細致化、團隊化、系統化、精致化完成。由于目前文獻報道的對疑似和確診病人實施普通外科急診手術例數尚少，筆者的思考和本文提到的各項策略措施難免有局限性，敬請各位戰斗在抗擊非冠肺炎疫情第一線的同道指正。