城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況分析及政策建議
——基于2014—2018年天津市數(shù)據(jù)

何夢(mèng)嬌 路 云 閆 偉 常 峰 中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院

自1998年設(shè)立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之后，我國又依次設(shè)立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，形成三維分立態(tài)勢(shì)的全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系框架。但由于制度設(shè)計(jì)等原因，我國醫(yī)保制度“先天”面臨城鄉(xiāng)分化、多元分割的問題（孫翎，2013），因此，推進(jìn)三大醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合成為了醫(yī)療保險(xiǎn)制度完善的目標(biāo)之一。2009年，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，其中提出要逐步提高醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平和統(tǒng)籌層次，縮小各層級(jí)保障水平差距，最終實(shí)現(xiàn)制度框架的基本統(tǒng)一。在國家政策的指引下，天津市自2009年就積極探索將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新農(nóng)合進(jìn)行整合，開始城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)工作。本研究通過分析2014—2018年天津市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行情況，并發(fā)現(xiàn)問題、提出建議，以期為今后城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的完善提供參考。

一、資料與方法

本研究的數(shù)據(jù)主要來源于2014—2018年天津市社會(huì)保險(xiǎn)情況、天津市預(yù)算執(zhí)行情況、《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》以及《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》，數(shù)據(jù)包括參保人數(shù)及其人員構(gòu)成、基金收入、基金支出、基金當(dāng)年結(jié)余、基金累計(jì)結(jié)余、次均門診費(fèi)用、人均住院費(fèi)用等。對(duì)收集到的數(shù)據(jù)用Excel 2016 進(jìn)行整理分析。

二、結(jié)果與分析

（一）基本情況

1.參保情況及其人員構(gòu)成

天津市2014—2018年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)情況如表1 所示，從表中數(shù)據(jù)可知，截至2018年底，天津市城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)為541.46萬人，比2017年增加7.15萬人，增長1.34%。2016年參保人口增速較2015年降低0.19%，可能是由于統(tǒng)計(jì)質(zhì)量的提高引起，在原新農(nóng)合合并到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后，原先由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩套系統(tǒng)割裂導(dǎo)致的重復(fù)參保水分逐漸被擠出。從參保人員的構(gòu)成看，天津市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要覆蓋四類人群，分別為成年居民、高中以下學(xué)生及兒童、大中專院校學(xué)生，以及全額補(bǔ)助人員。其中，成年居民占50%以上，是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要參保人群，學(xué)生及兒童在總繳費(fèi)人群中的占比在2018年為40.34%。

2.醫(yī)保基金收入情況

天津市2014—2018年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入情況如表2 所示，從表中數(shù)據(jù)可知，基金收入由2014年的32.20 億元上升到2018年的58.12 億元，平均年增長率為16.30%。其中，個(gè)人繳費(fèi)由2014年的5.35億元上升到2018年的11.36 億元，平均年增長率為21.22%，在基金收入中的占比由2014年的16.62%上升到2018年的19.54%，平均每年增加0.73個(gè)百分點(diǎn)；財(cái)政補(bǔ)助由2014年的26.77億元上升到2018年的45.44億元，平均年增長率為14.78%，在基金收入中的占比由2014年 的83.13% 下 降 到2018年 的78.19%，平均每年減少1.24個(gè)百分點(diǎn)。

?表1 2014—2018年天津市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)情況

?表2 2014—2018年天津市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入及分布情況

?表3 2014—2018年天津市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余情況

3.醫(yī)保基金支出及結(jié)余情況

天津市2014—2018年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出及結(jié)余情況如表3 所示，從表中數(shù)據(jù)可知，基金支出由2014年的24.91億元上升到2018年的42.99 億元，平均年增長率為15.02%。基金收支結(jié)余情況顯示，天津市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)年結(jié)余和累計(jì)結(jié)余整體均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。基金當(dāng)年結(jié)余由2014年的7.29 億元增長到2018年的15.13 億元，基金累計(jì)結(jié)余由2014年的18.29 億元增長到2018年的85.10 億元，累計(jì)結(jié)余可支付23.75 個(gè)月，累計(jì)結(jié)余率高達(dá)146.41%。

（二）基金運(yùn)行情況

天津市2014—2018年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入與支出情況如圖1所示。從圖1可知，整體上來講基金收入增幅下降，基金支出增幅顯著上升。其中，2015年較2014年基金收入增幅顯著增加可能是由于2015年較2014年參保人數(shù)顯著增加；2014—2016年基金收入增幅均大于支出增幅，但2016—2018年基金支出增幅顯著增加，基金收入增幅小于基金支出增幅，這可能是由于城鄉(xiāng)居民受到各種醫(yī)改紅利的影響，處于醫(yī)療需求快速釋放期，醫(yī)療衛(wèi)生支出增加，基金支出也隨之增加。

?圖1 2014—2018年天津市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入及支出增幅情況

?圖2 2014—2018年天津市、全國住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用及增長率

（三）醫(yī)療服務(wù)利用情況

2014—2018年天津市及全國住院病人人均住院醫(yī)藥費(fèi)用情況如圖2 所示。從住院醫(yī)療服務(wù)利用方面看，近5年天津市住院病人人均住院費(fèi)用總體上升，人均住院費(fèi)用從2014年的13825.6 元增加到2018年的17147.6 元，平均年增長率為4.7%。2015年較2014年人均住院費(fèi)用上漲可能是由于參保人員數(shù)量的增加，在醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策的影響下，患者就醫(yī)行為增加，從而導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用的上漲；同期全國住院病人人均住院費(fèi)用總體也呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，從2014年的7832.3元增加到2018年的9291.9元，平均年增加率為4.5%。天津市住院病人人均住院費(fèi)用遠(yuǎn)高于全國平均水平，增長率也高于全國平均水平。

（四）存在的突出問題

1.醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政補(bǔ)助比重過大，加大財(cái)政負(fù)擔(dān)

從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金數(shù)據(jù)可知，天津市2014—2018年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)政補(bǔ)助比例整體上雖呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，但至2018年，財(cái)政補(bǔ)助占比仍接近80%，居民個(gè)人的籌資占比僅為19%。較低的居民個(gè)人籌資額度、過高的財(cái)政補(bǔ)助比例，在當(dāng)前經(jīng)濟(jì)下行、財(cái)政收入增速放緩的情況下將對(duì)政府財(cái)政造成較大的壓力。且有研究表明，科學(xué)合理的籌資結(jié)構(gòu)應(yīng)為政府與社會(huì)承擔(dān)70%的籌資比重、參保居民個(gè)人承擔(dān)30%的比重（薛清元、杜惠峰、范艷存，2018），當(dāng)前天津市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資比例與該籌資標(biāo)準(zhǔn)相差較大。因此，在不影響城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度平穩(wěn)運(yùn)行的前提下，應(yīng)積極探索政府補(bǔ)助的適當(dāng)水平，從而減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)。

2.醫(yī)保基金結(jié)余過多，影響居民保障水平

從醫(yī)保基金數(shù)據(jù)可知，天津市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的累計(jì)結(jié)余呈較快增加趨勢(shì)，2018年累計(jì)結(jié)余率高達(dá)146.41%，累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)達(dá)23.75個(gè)月。《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009—2011年）》曾對(duì)新農(nóng)合統(tǒng)籌基金的累計(jì)結(jié)余做出相關(guān)規(guī)定，要求新農(nóng)合統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余率原則上控制在15%以內(nèi)，累計(jì)結(jié)余不超過當(dāng)年統(tǒng)籌基金的25%。該數(shù)據(jù)亦可供居民醫(yī)保參照。李常印等學(xué)者的研究也指出，如果在95%的水平不出現(xiàn)基金赤字，醫(yī)保基金的累計(jì)結(jié)余率應(yīng)為20%，累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)為2.4個(gè)月（李常印、郝春彭、李靜湖，2012）。天津市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的累計(jì)結(jié)余已遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于25%，過高的累計(jì)結(jié)余影響了居民醫(yī)療保障水平的提高。建議更合理地控制醫(yī)保基金的結(jié)余水平，才能既提高居民保障水平，同時(shí)又不影響基金的平穩(wěn)運(yùn)行。

3.居民住院費(fèi)用上漲明顯，增大醫(yī)保基金支付壓力

從天津市居民住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)數(shù)據(jù)可知，近年來該項(xiàng)費(fèi)用支出呈現(xiàn)持續(xù)上漲趨勢(shì)，醫(yī)保基金支付壓力增大。有研究對(duì)住院費(fèi)用與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金支出的關(guān)系進(jìn)行了測(cè)算，測(cè)算結(jié)果表明人均住院費(fèi)用每增加100元，統(tǒng)籌基金支出將增加1.16億元（張霄艷、趙圣文、付曉等，2016）。雖然該研究是針對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇有別于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但類推可知，人均住院費(fèi)用的增加勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的增加，影響基金的平穩(wěn)運(yùn)行。因此，在控制醫(yī)療費(fèi)用上漲，同時(shí)確保醫(yī)保報(bào)銷待遇水平不降低的情況下，探索醫(yī)保支付制度改革、加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)督管理是減輕醫(yī)保基金運(yùn)行壓力的必要手段。

三、建議

（一）完善居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資機(jī)制

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制的目標(biāo)是在實(shí)現(xiàn)基金可持續(xù)發(fā)展的前提下，確保籌資水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，居民個(gè)人繳費(fèi)和政府財(cái)政補(bǔ)助比例與各自的承擔(dān)能力相適應(yīng)（熊先軍、孟偉，2016）。居民個(gè)人繳費(fèi)比例過高會(huì)影響參保率及居民生活水平的提高，而財(cái)政補(bǔ)助比例過高則會(huì)加重財(cái)政負(fù)擔(dān)，因此需合理劃分居民個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)貼在籌資機(jī)制中的籌資比例，可根據(jù)居民可支配收入和財(cái)政收入的實(shí)際比例確定居民籌資水平標(biāo)準(zhǔn)與政府財(cái)政補(bǔ)助水平標(biāo)準(zhǔn)，使得居民和政府的籌資水平與各自的承擔(dān)能力相適應(yīng)。

（二）結(jié)合實(shí)際情況，合理控制基金適度結(jié)余

在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度穩(wěn)定發(fā)展的前提下，應(yīng)合理控制醫(yī)保基金結(jié)余水平，使得醫(yī)保結(jié)余既能有效保障居民權(quán)益，具有一定的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，又能促進(jìn)醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。可根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況、人口年齡結(jié)構(gòu)、社會(huì)醫(yī)療資源與醫(yī)療費(fèi)用變化等數(shù)據(jù)，制定適合本地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展的適度結(jié)余水平，并根據(jù)當(dāng)年基金結(jié)余水平的變化監(jiān)測(cè)基金運(yùn)行情況，合理調(diào)整政府補(bǔ)償比例及籌資水平（徐愛好，2015）。

（三）推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革

醫(yī)保支付機(jī)制是保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)、提高基金使用效率的關(guān)鍵工具。因此，只有持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式的改革，才能有效調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為，提高基金使用效率。對(duì)此，首先應(yīng)完善醫(yī)保基金總額預(yù)算管理辦法，從宏觀上控制醫(yī)療費(fèi)用的增長；其次應(yīng)在以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式支付方式的基礎(chǔ)上，積極探索建立以疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)為主的復(fù)合式醫(yī)保支付方式。通過對(duì)醫(yī)院病案進(jìn)行統(tǒng)一分組，編制各組編碼，規(guī)范疾病診療程序碼，針對(duì)不同病案組的醫(yī)療成本進(jìn)行合理測(cè)算，從而制定醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的目標(biāo)（周綠林、張心潔，2018）。

（四）加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理水平

加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理水平，能夠有效減少醫(yī)保違法違規(guī)行為的發(fā)生，提高醫(yī)保基金的使用效率和醫(yī)保制度的公信力，有助于維護(hù)基金安全，保證基金的可持續(xù)發(fā)展。首先，應(yīng)盡快出臺(tái)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例，為醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管提供有效的法律依據(jù)，確保基金監(jiān)管工作有法可依（雷咸勝，2019）。其次，應(yīng)加強(qiáng)基金監(jiān)管力量，建立專門的監(jiān)管機(jī)構(gòu)，組建專業(yè)化、規(guī)范化醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍，定期開展培訓(xùn)活動(dòng)，提高監(jiān)管人員的監(jiān)管能力和專業(yè)素質(zhì)，提升監(jiān)管效能（余麗燕，2019）。最后，要?jiǎng)?chuàng)新監(jiān)管機(jī)制，實(shí)現(xiàn)事前、事中、事后監(jiān)管環(huán)節(jié)的全覆蓋，監(jiān)管涵蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等各類主體，定期開展醫(yī)保基金監(jiān)督檢查，推進(jìn)治理醫(yī)保違法違規(guī)行為。