間斷鼻空腸管泵飼對重癥胰腺炎患者胃腸功能恢復及并發癥的影響

鄭亞惠

急性胰腺炎是腹部外科中較為常見的一種消化系統疾病，由多種病因造成胰腺內的胰酶被激活，而導致胰腺自身及周圍組織出血、水腫或壞死的炎性疾病。其發病機制較為復雜，常發于中青年人群，若存在高血脂等原發疾病且生活習慣不良，如飲酒、抽煙等，可造成胰腺炎反復發作[1]。目前在全球范圍內，急性胰腺炎的發病率呈不斷上升趨勢。該病具有發病兇險、病程長、預后差等特點，臨床主要表現為血胰酶提升、腹痛、嘔吐等癥狀，病變的程度有差異，輕者表現為胰腺水腫，重者可能發生胰腺出血壞死，繼發出血性休克、感染等，隨病情發展可使胃腸道、肝臟、肺等器官受累[2]。經數據統計顯示，目前急性胰腺炎患者中，進展為急性重癥胰腺炎概率高達25%，病死率高達35%，約有20%患者會導致器官功能衰竭及感染等一系列并發癥[3-4]。其中最易受到疾病影響引發感染的臟器是胃腸道，腸道長時間缺乏食物刺激會使腸黏膜萎縮，腸動力下降，通透性增加等，最終導致胃腸道的化學損傷、機械損傷、免疫調節功能失衡，使微生物進入循環系統而引發多器官功能障礙綜合征和菌血癥等[5-6]。因此，腸內營養已成為合理控制腸源性感染的有效途徑，對重癥胰腺炎的轉歸有著重要意義。本研究旨在分析間斷鼻空腸管泵飼對重癥胰腺炎患者胃腸功能恢復及并發癥的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年6月至2019年12月我院消化科收治的重癥胰腺炎患者76例，按隨機數字表分為兩組，各38例。其中對照組男20例，女18例；年齡25～60歲，平均年齡(45.21±10.33)歲；體質量50～80 kg，平均體質量(68.39±5.84)kg；發病原因：高血脂癥性8例，酒精性5例，膽源性20例，其他性質5例。觀察組男19例，女19例；年齡27～60歲，平均年齡(46.32±9.87)歲；體質量52～79 kg，平均體質量(67.94±5.29)kg；發病原因：高血脂癥性9例，酒精性4例，膽源性21例，其他性質4例。觀察組上述基礎資料相比較對照組均衡性良好(P＞0.05)，可對比。研究已獲院內醫學倫理委員會批準。

1.2 入選標準 納入標準：均符合《中國急性胰腺炎診治指南》[7]中相關診斷標準，脂肪酶或胰腺淀粉酶高于正常值3倍，腹痛，影像檢查符合胰腺炎表現，上述3條中滿足2條即可確診為急性胰腺炎；18歲以上者；APACHE評分[8]≥8分；患者愿意參與并簽署同意書。排除標準：有過胰腺炎病發史；惡性腫瘤患者；心肝腎功能不全；妊娠或哺乳期女性；精神認知異常。

1.3 方法 兩組患者均給予吸氧、胃腸減壓、液體復蘇、抑制胃酸和胰酶分泌、抗感染、平衡電解質及酸堿平衡等對癥治療，并密切監護心電圖，檢測各項生化指標、臟器功能及中心靜脈壓。在病情穩定后，采用營養液輸注泵行鼻空腸管進行腸內營養泵入。

1.3.1 對照組 給予持續性鼻空腸管泵飼，持續泵入時間：20～22 h，起初速度為20～25 mL/h，之后每小時增加20～50 mL，最大速度為125 mL/h，平均輸注速度控制在80～100 mL/h，劑量與速度需根據患者耐受情況調整。如患者出現腹脹腹瀉、惡心嘔吐等情況需降低速度或停止營養泵入。營養劑：腸內營養混懸液[國藥準字H20010285，紐迪希亞制藥(無錫)有限公司，規格：500 mL]，如患者耐受良好，可根據需要增加米湯、豆漿、牛奶、蔬菜湯等營養流食。

1.3.2 觀察組 給予間斷性鼻空腸管泵飼，起初速度20～25 mL/h，之后每小時增加20～50 mL，最大速度為200～250 mL/h，營養泵入時間段與生理進食時間一致，間斷2～3 h/次，次數為4次/d。如患者出現腹脹腹瀉、惡心嘔吐等情況需降低速度或停止營養泵入。營養劑：腸內營養混懸液[國藥準字H20010285，紐迪希亞制藥(無錫)有限公司，規格：500 mL]，如患者耐受良好，可根據需要增加米湯、豆漿、牛奶、蔬菜湯等營養流食。兩組患者均持續治療1周。

1.4 觀察指標 ①胃腸功能：分別在治療前和治療后1周取患者空腹靜脈血4 mL，離心取血清，借助安徽中科中佳科學儀器有限公司提供的gc-2010型放射免疫計數器，行放射免疫分析法檢測胃動力素(MTL)值、胃泌素(GAS)值、生長抑素(SS)值，試劑盒均由武漢明德生物科技股份有限公司提供。②腸黏膜屏障功能：分別于治療前、治療后1周取患者空腹靜脈血4 mL，借助紫外分光光度計檢測患者外周二胺氧化酶(DAO)和血乳酸(D乳酸)水平；借助內毒素檢測試劑盒采用動態濁度法測定內毒素脂多糖(LPS)水平。③血清因子：分別在治療前和治療后1周取患者空腹靜脈血4 mL，離心取血清，借助沈陽萬泰醫療設備有限責任公司提供的OTA-400全自動生化分析儀，行免疫散射比濁法測定血清C反應蛋白(CRP)水平、白蛋白水平，采用碘比色法檢測血淀粉酶(AMS)水平。④并發癥：記錄兩組患者治療期間并發癥發生情況，包括胰腺膿腫、胰腺囊腫、胰腺腦病、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、敗血癥、心力衰竭、肝腎功能衰竭、休克。

1.5 統計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行數據處理，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后胃腸功能比較 治療前，兩組胃腸功能水平均衡，差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后，觀察組血清MTL、SS高于對照組，GAS低于對照組，差異有高度統計學意義(P＜0.001)。見表1。

2.2 兩組患者治療前后腸黏膜屏障功能比較治療前，兩組腸黏膜屏障功能水平均衡，差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后，觀察組DAO、D乳酸、LPS水平與對照組相比降低更顯著，差異有高度統計學意義(P＜0.001)。見表2。

2.3 兩組患者治療前后血清因子比較 治療前，兩組血清因子水平差異均衡，差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后，觀察組CRP、AMS水平均低于對照組，白蛋白水平高于對照組，差異有高度統計學意義(P＜0.001)。見表3。

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較 觀察組、對照組并發癥發生率分別為5.26%、13.16%，觀察組較低，但差異無統計學意義(P＞0.05)。見表4。

表1 兩組患者治療前后胃腸功能比較(±s)

表1 兩組患者治療前后胃腸功能比較(±s)

注：與本組治療前相比，aP＜0.05。

組別 例數 MTL/(ng·L-1) GAS/(ng·L-1) SS/(mg·L-1)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 38 75.34±7.62 203.74±41.42a 264.37±12.64 196.98±15.86a 48.87±7.31 62.41±8.42a觀察組 38 76.46±7.79 265.03±62.91a 263.58±12.37 156.94±13.51a 49.46±7.18 72.47±9.21a t 0.634 5.016 0.275 11.847 0.355 4.970 P 0.528 ＜0.001 0.784 ＜0.001 0.724 ＜0.001

表2 兩組患者治療前后腸黏膜屏障功能比較(±s)

表2 兩組患者治療前后腸黏膜屏障功能比較(±s)

注：與本組治療前相比，aP＜0.05。

組別 例數 DAO/(U·mL-1) D乳酸/(μg·mL-1) LPS/(Eu·mL-1)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 38 5.62±1.57 3.62±0.24a 11.46±3.21 8.71±1.32a 0.58±0.08 0.41±0.03a觀察組 38 5.71±1.46 2.92±0.43a 11.32±3.54 7.20±1.16a 0.56±0.04 0.33±0.04a t 0.259 8.763 0.181 5.297 1.378 9.863 P 0.796 ＜0.001 0.857 ＜0.001 0.172 ＜0.001

表3 兩組患者治療前后血清因子比較(±s)

表3 兩組患者治療前后血清因子比較(±s)

注：與本組治療前相比，aP＜0.05。

組別 例數 時間 CRP/(mg·L-1) 白蛋白/(g·L-1) AMS/(U·L-1)對照組 38 治療前 12.78±3.59 28.74±4.34 2 423.78±70.64觀察組 38 13.69±3.86 28.69±4.86 2 398.10±70.12 t 1.064 0.047 1.652 P 0.291 0.963 0.103對照組 38 治療后 5.45±1.61a 39.45±7.61a 1 303.77±46.22a觀察組 38 3.61±1.05a 45.61±7.05a 1 166.45±30.15a t 5.901 3.660 15.339 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表4 兩組患者并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討論

重癥胰腺炎具有病情重、發病急、病死率高等特點，其發病機制主要是因在胰腺炎急性發病早期，細胞會釋放大量的炎性介質發生炎性反應，從而引起胃腸道運動遲緩、腸道出血和衰竭及麻痹性腸梗阻等癥狀[9]。當胃腸道蠕動障礙，內毒素排泄受到阻礙，這會造成腸道屏障功能進一步損傷，導致病情惡化，發展為重癥急性胰腺炎，嚴重威脅患者的生命健康。

有研究表明，腸內營養對重癥胰腺炎患者胃腸道功能的改善具有極大作用，可有效改善預后[10]。其不僅能為機體的胃腸道提供營養物質，刺激腸道蠕動，還能改善腸黏膜的正常血供，修復黏膜屏障，改善內臟循環，防止內毒素或其他細菌移位，降低炎癥反應，減少腸源性感染等并發癥的發生，提高機體免疫功能，促進疾病轉歸，已成為臨床首選的營養方式[11]。且該營養支持方式對胰腺外分泌功能無明顯刺激，相較于腸外營養有著明顯的優勢。腸內營養的給予方式分為三種，分別為持續泵入、分時給予、間歇重力滴注三種。大量研究表明，相較于傳統的間歇滴注相比，分時給予的效果更好，但對于持續性泵飼與間斷性泵飼的研究還較少[12-13]。

本研究結果顯示，采用不同方式的鼻空腸管泵飼后，觀察組胃腸功能與腸黏膜屏障功能均得到了有效改善，且改善程度優于對照組，這說明了間斷性泵飼對于重癥胰腺炎患者的胃腸道保護功能更好，可有效改善對癥治療對胃腸功能及腸黏膜屏障造成的損傷，促進胃腸道的修復。分析原因可能是因間斷性泵飼的方式營養泵入時間段選擇與生理進食時間一致，這更符合胃腸道運動的生理規律，胃腸道在消化胃內容物期間對發生移動性復合運動，通過腸道蠕動將胃腸道內容物殘渣及腸道細菌、脫落的細胞等清除干凈。而持續性泵飼的方式會使胃腸道持續接受食物的刺激，未給予胃腸道一個消化期，從而導致腸胃運動規律受到破壞，造成胃腸功能紊亂，最終造成便秘、腹瀉、腹脹等一系列并發癥。因此，間斷鼻空腸管泵飼的營養提供方式通過模擬人體常規進食時間，迎合消化系統的生理規律，更利于腸道吸收營養物質，清理腸道，促進胃腸功能的恢復。不同方式的鼻空腸管泵飼后，患者的炎癥因子水平也得到了改善，兩組CRP、AMS水平均有所降低，白蛋白水平有所升高，且觀察組相較于對照組水平得到了更好的控制。因炎性反應會使機體的腸道屏障功能障礙、腸功能紊亂，使腸道細菌移位進入人體循環進一步促進炎性介質的激活，從而誘發多重器官衰竭等嚴重并發癥[14-15]。因此，合理的營養支持有利于維持腸內環境穩定，改善預后。故間斷鼻空腸管泵飼后更符合腸內正常環境的運行，減輕炎性反應，控制炎癥因子。此外，本研究結果顯示，觀察組的并發癥發生率相較于對照組較低，但兩組未見明顯差異，這可能與本研究樣本量較少有關，日后還需做進一步大規模、多中心、前瞻性的研究。

綜上所述，間斷鼻空腸管泵飼在重癥胰腺炎患者中的應用效果較好，可有效減少炎性反應，改善胃腸功能，降低并發癥發生率。