彈性髓內針在兒童前臂骨折治療中的應用

王 光

(葫蘆島市中心醫院骨科，遼寧 葫蘆島 125001)

兒童前臂骨折屬于多發疾病，此病占據兒童骨折疾病的比率達10%。非手術治療為傳統的主要治療手段，如果手法復位不理想或穩定性不高的骨折，很容易發生再移位，也就需應用手術治療。臨床實踐發現[1]，實施前臂骨折內固定術，骨折處依舊不愈合的原因主要有以下：骨折后部分血液循環發生障礙，挑選不恰當的內固定物，手術實施不夠精細，未與必要的外固定相結合，術后患肢過早開始活動，這其中引發最高不愈合率是接受骨圓針、克氏針作為內固定物的患者。本文探討彈性髓內針治療兒童前臂骨折的效果，選擇2018年1月-2019年3月我院收治的40例前臂骨折患兒作為研究對象，現將實驗結果報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2018年1月-2019年3月我院收治的40例前臂骨折患兒，入選標準：所有患兒都未伴有全身多器官疾病。本次研究經我院醫學倫理委員會批準，患兒及家屬都了解此次實驗的目的，患兒家屬簽署書面知情同意書。將所有患者隨機分成觀察組與對照組，觀察組男12例，女8例，年齡3-15歲，平均(8.4±4.1)歲；3例單純橈骨骨折，3例單純尺骨骨折，8例尺橈骨雙骨折；2例開放骨折，4例閉合骨折。對照組男14例，女6例，年齡3-13歲，平均(7.5±3.9)歲；2例單純橈骨骨折，4例單純尺骨骨折，9例尺橈骨雙骨折；2例開放骨折，3例閉合骨折。2組性別、年齡、骨折類型等一般資料，無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 方法：觀察組采用彈性髓內釘治療。采取常規消毒，實施全麻或臂叢神經阻滯麻醉。讓患兒呈仰臥體位，借助C臂X線機的透視功能，將骨折復位。對于單純橈骨骨折患兒，采用逆行遠端穿針；對于尺骨骨折患兒，實施順行近端穿針；屬于尺橈骨雙骨折患兒，首先應用逆行橈骨穿針，再實施順行尺骨穿針。選擇離干骺端0.5-1cm處為穿針位置，從背側或外側進入，避開橈神經淺支，以鈍性方法將達骨膜分離并切開，一直到骨折斷端后處，先復位橈骨，與骨干形成45角將骨皮質鉆穿，選擇這樣的角度有助于插入彈性髓內針，再從彈性髓內針穿過加以固定，穿過直徑為2-3mm，接著復位與固定尺骨，最后在透視的條件下，對復位與固定效果進行評估，將針尾切斷，仍保留5mm左右，埋到皮下軟組織內。縫合傷口，覆蓋上無菌敷料并進行包扎，應用石膏實施外固定。手術結束后，使用抗生素3-5天，若有患兒發生腫脹，在以上基礎上采用脫水與消腫藥物進行治療，手術后1個月復查，定期指導患兒開展恢復前臂功能的鍛煉，將石膏去除，手術后3個月復查，若骨性愈合，則把彈性髓內針取出，如果依舊可以見到骨折線，可以延遲到手術后8個月再行拔針。對照組采用加壓鋼板治療。應用傳統方法對骨折進行復位固定，選擇加壓接骨鋼板加以固定，將鋼板放到橈骨近端與尺骨的背側，及橈骨遠端的掌側。其它治療方法與觀察組相同。

3 觀察指標：對比2組手術時長、住院時長、骨折X線愈合時長。分析2組并發癥情況與限制患肢功能情況。

5 結果

5.1 2組手術指標對比：觀察組的手術時長、住院時長、骨折X線愈合時長都優于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組手術指標對比

5.2 2組并發癥情況與限制患肢功能情況對比：觀察組1例患兒有前臂旋后功能受到制約，占比5.00%，無并發癥。對照組6例患兒發生前臂旋后功能受到制約，占比30.00%，7例患兒發生并發癥，占比35.00%，其中主要并發癥包括：發生感染、骨骺受損、關節僵硬、血管神經受損。見表2。

表2 2組并發癥情況與限制患肢功能情況對比(n，%)

討 論

兒童前臂骨折是發病率較高的疾病，主要采用非手術治療與手術治療，不穩定骨折的保守治療手段會產生程度不同的后遺癥，目前大多采用手術治療[2]。加壓鋼板內固定被廣泛應用于治療橈骨骨折、尺骨骨折等前臂骨折，其有較強固定性，利于開展初期功能訓練，恢復關節功能效果理想。而切開復位鋼板內固定產生較大損傷，有突出瘢痕，取出內固定會損傷血管神經損傷，并引發2次骨折，此方法兒童難以給予良好配合。彈性髓內針治療前臂骨折屬于微創，且操作便捷的治療手段，所以，成為治療兒童前臂骨折的首選方式。

彈性髓內釘設計特點與兒童骨折特性及骨的生長特性相符合。對比成人骨骼，兒童骨骼有著許多不同之處，不可認為兒童骨折就是成人骨折的縮小。原因是：(1)兒童骨骼有較高的有機物含量，故其抗彎曲性能比較強大。骨折相對較為完整，不太容易發生粉碎性骨折，有助于實現彈性髓內釘的3點固定；(2)兒童骨折有骺板，骺板受損會引發肢體產生畸形生長，傳統剛性髓內釘都會損傷骨折，彈性髓內釘則是依據兒童骨骼生理特點在而進行設計，防止損傷骺板；最后，兒童骨膜比較厚實，應用彈性髓內釘治療，不會過大損傷骨膜，加速骨折愈合[3-5]。兒童前臂骨干骨折通常選擇保守治療，一般采用手法復位并石膏固定，療效明顯，但是復位不穩定性骨折后，會再次發生移位。兒童骨骼有著較強的可塑性，尺橈骨骨干骨折可以承受<10°的成角畸形，可以采用骨質自我塑形矯正的方式，糾正此程度的成角畸形[6]。而手法復位不理想或不穩定的骨折就要選擇手術治療。當把彈性髓內針植入尺橈骨髓腔后，借助釘體于骨內部構建3點固定，這樣，彈性髓內釘的橫向、軸向、側方與旋轉的穩定性都得到保證，保持復位狀態，給予張力于前臂骨間膜，使其完全展開，手術中選擇閉合復位，不會過多損傷骨折四周軟組織，加快骨折愈合速度[7-8]。另外，彈性髓內針的突出特性為骨折處可以輕微移動，既而刺激產生骨痂。雖然有生物力學試驗證實，彈性髓內針的成角與旋轉都有著良好穩定性，但是俞永智[9]等人認為還是有必要進行石膏外固定，對于接受前臂骨折彈性髓內針固定術患兒，通常固定2-3周即可。切開復位鋼板內固定屬于成人前臂骨折的治療方式，會造成較大損傷，取出內固定會損傷血管神經損傷，引發2次骨折，所以，兒童不適用[10]。彈性髓內釘可以維持成角、軸向、側方及旋轉的穩定性，手術采用閉合復位，不會損傷骨膜，局部血運不受影響，不會引發骨生長障礙，有助于骨折愈合。骨折愈合后，可以較為便捷地取出髓內針，且不會有太大損傷。彈性髓內針適用于治療3-15歲的四肢長骨骨折與復發性骨折的患兒，同時可以治療成骨不全推動骨發育與單房性骨囊腫。下列情形禁止應用彈性髓內針：(1)<3歲兒童；(2)有可能發生感染的開放性骨折；(3)關節內骨折；(4)部分軟組織存在急慢性感染；(5)惡性腫瘤[11]。彈性髓內針有其自身優勢：(1)手術切口不大，不會過大損傷骨折四周的軟組織與骨膜，可以盡最大可能保證骨膜的完整性，增強骨折的穩定性，加快骨折愈合。降低感染率，手術操作便捷，損傷程度低，術中出血量少，可以短時間內恢復健康；(2)手術當中可以防止損傷骺板，不會引發肢體畸形生長；(3)手術采用彈性內固定，與生物學固定原則相吻合；(4)骨折愈合后，簡單的取出髓內針流程，不會造成太大損傷，節約時間且節省費用；(5)不會太大影響到兒童心理。當然，彈性髓內針也有其不足之處：彈性髓內釘的直徑與入釘點有著高標準，手術當中需要借助 C型臂X線機進行多次透視，大量暴露于放射線下[12]。應用彈性髓內針治療兒童前臂骨折，會引發并發癥：發生感染，產生釘尾反應，神經與骺板受損。據李世清[13]等研究證實，針尾刺激反應是術后的主要并發癥，一般程度比較輕，表征是無菌性炎癥，即：針尾處皮膚出現紅腫與 疼痛，緊隨其后的并發癥是釘尾刺激橈神經，誘發患側拇指感覺出現暫時性衰退，很少發生的并發癥有彈性髓內針滑脫退出、感染。本次研究中，觀察組的手術時長、住院時長、骨折X線愈合時長都優于對照組，且觀察組患肢功能受到制約率、并發癥率都低于對照組(P<0.05)。

總之，彈性髓內針用于治療兒童前臂骨干骨折患兒，療效顯著，并發癥率低。