早期護(hù)理干預(yù)對(duì)妊娠期糖尿病患者治療依從性及妊娠結(jié)局的影響

林少芳，倪美蘭

廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科五區(qū)，福建廈門 363000

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）指妊娠期間發(fā)生的血糖水平高于正常的一種疾病[1]。 近年來，隨著人們生活方式西化，糖尿病患者人數(shù)不斷增長(zhǎng)，并且發(fā)病年齡不斷降低[2]。 對(duì)于妊娠期女性，由于孕婦和家人的過度緊張，運(yùn)動(dòng)量不足、飲食過度等情況非常普遍，近年來GDM 患者不斷增多[3]。 如何最大限度的降低GDM 危害程度，保障母嬰平安，是婦產(chǎn)科全體醫(yī)護(hù)人員研究的重點(diǎn)。 該研究從護(hù)理方面，采用早期護(hù)理干預(yù)的方法， 在GDM 患者GDM 確診時(shí)便開始實(shí)施護(hù)理干預(yù)， 臨床上取得了較好的效果， 特選取2016 年8月—2019 年8 月于該院就診的GDM 患者128 例進(jìn)行系統(tǒng)研究，為臨床提高GDM 患者治療依從性、改善妊娠結(jié)局提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院128 例GDM 患者隨機(jī)分為對(duì)照組與研究組，每組64 例，對(duì)照組患者年齡22～37 歲，平均年齡（28.2±4.5）歲；初診體重61～90 kg，平均體重（71.8±7.3）kg；BMI 23.4～31.1 kg/m2，平均BMI（26.7±2.2）kg/m2；其中初產(chǎn)婦35 例， 經(jīng)產(chǎn)婦29 例； 初診孕周23～30 周， 平均（27.2±2.1）周。研究組患者年齡22～37 歲，平均年齡（28.6±4.3）歲；初診體重61～92 kg，平均體重（73.1±7.5）kg；BMI 23.6～31.3 kg/m2；平均BMI（27.5±2.4）kg/m2；其中初產(chǎn)婦38例，經(jīng)產(chǎn)婦26 例；初診孕周23～31 周，平均（27.9±2.3）周。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合GDM 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡大于18 周歲女性；③孕前一般情況良好，無(wú)糖尿病或未發(fā)現(xiàn)糖尿病；④精神狀態(tài)良好，能夠配合護(hù)理工作。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②病情嚴(yán)重需終止妊娠；③合并異位妊娠、胎盤前置、妊娠期高血壓等其他并發(fā)癥。

1.4 方法

常規(guī)護(hù)理：對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，包括用藥護(hù)理、飲食護(hù)理、血糖監(jiān)測(cè)和心理護(hù)理。 ①用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑嚴(yán)格用藥，一般對(duì)于GDM 患者采用胰島素皮下注射控制血糖，不推薦口服藥物治療，協(xié)助指導(dǎo)患者及家屬使用胰島素筆， 嚴(yán)格把握治療劑量， 強(qiáng)調(diào)低血糖的嚴(yán)重性，避免低血糖事件。 ②飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者合理飲食，幫助患者計(jì)算其適宜攝入熱量， 飲食中碳水化合物占每日宜攝入總熱量的50%～60%， 蛋白質(zhì)占15%～20%，脂質(zhì)占25%～30%，適當(dāng)多食用蔬菜、粗糧，減少便秘的發(fā)生，適當(dāng)食用含糖量低的水果，少食多餐，控制體重較孕前增長(zhǎng)12 kg 以內(nèi)為宜。 ③血糖監(jiān)測(cè)護(hù)理：對(duì)住院患者遵醫(yī)囑給予血糖監(jiān)測(cè)， 對(duì)于門診患者指導(dǎo)其自我監(jiān)測(cè)，發(fā)送血糖記錄本，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)記錄，血糖水平每日反饋給主治醫(yī)師，空腹血糖應(yīng)控制在5.3 mmol/L 以內(nèi)，餐后2 h 血糖應(yīng)控制在6.7 mmol/L 以內(nèi)。 ④心理護(hù)理：GDM 患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒問題，護(hù)理人員多傾聽、多鼓勵(lì)，耐心解答患者問題，鼓勵(lì)患者多咨詢，為患者提供情感支持。

早期護(hù)理干預(yù)：研究組實(shí)行早期護(hù)理干預(yù)，內(nèi)容在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上還包括建立GDM 護(hù)理小組、GDM 健康教育、建立GDM 患者檔案、實(shí)行個(gè)體化目標(biāo)護(hù)理。 ①建立GDM 護(hù)理小組：由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)、護(hù)師擔(dān)任副組長(zhǎng)， 對(duì)全體GDM 護(hù)理小組成員進(jìn)行GDM 培訓(xùn)，對(duì)GDM 形成深入認(rèn)識(shí)，對(duì)GDM 護(hù)理知識(shí)進(jìn)行深入學(xué)習(xí)，對(duì)GDM 患者確診開始便開始實(shí)施正確而專業(yè)的GDM早期護(hù)理干預(yù)，為患者進(jìn)行GDM 宣教。 ②孕期監(jiān)護(hù)：早孕反應(yīng)會(huì)使對(duì)血糖的控制產(chǎn)生影響， 要密切觀察血糖變化，及時(shí)調(diào)整胰島素用量避免發(fā)生低血糖。 妊娠32周以后每周要要進(jìn)行產(chǎn)檢一次，同時(shí)注意血壓、水腫、蛋白尿的情況。 并監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)狀況和胎盤功能。 ③GDM 健康教育：每周開展GDM 知識(shí)講座，提前通知住院患者與門診患者講座時(shí)間，講座內(nèi)容除GDM 知識(shí)外主要為患者日常可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施， 此外就是如何合理飲食、合理運(yùn)動(dòng)的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療，講座后進(jìn)行GDM 知識(shí)考核， 并且為患者建立問題庫(kù)。 ④建立GDM 患者檔案：除姓名、年齡、孕周等一般情況還包括患者GDM 知識(shí)掌握情況、血糖水平、體重等，讓患者時(shí)刻謹(jǐn)記自身病情。 ⑤個(gè)體化目標(biāo)護(hù)理：主要包括控制血糖和控制體重，每周為患者制定日常護(hù)理方案，主要為飲食、運(yùn)動(dòng)與用藥方案，使患者血糖和體重控制在理想范圍內(nèi)，若超出范圍，則深入查找原因，對(duì)出現(xiàn)的原因與問題及時(shí)干預(yù)，制定下一周目標(biāo)與計(jì)劃。

1.5 觀察指標(biāo)

治療依從性根據(jù)《GDM 治療依從性量表》 進(jìn)行評(píng)分，包括用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、定期產(chǎn)檢、心理調(diào)控等內(nèi)容， 采用4 分級(jí)評(píng)分法，0 分為從不，1 分為偶爾、2 分為經(jīng)常、3 分為總是[4]。 妊娠結(jié)局則根據(jù)患者實(shí)際妊娠情況對(duì)早產(chǎn)、巨大兒、妊娠期高血壓等不良情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療依從性

對(duì)照組治療依從性評(píng)分（8.7±2.4）分，研究組（13.8±2.7）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.294，P＜0.05）。

2.2 妊娠結(jié)局

研究組早產(chǎn)、 巨大兒等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.151，P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生對(duì)比

3 討論

一般妊娠期女性較非妊娠期女性代謝加快，GDM由于體內(nèi)持續(xù)處于高血糖狀態(tài)，孕婦代謝進(jìn)一步加快，對(duì)于母嬰具有嚴(yán)重危害，甚至危及生命[5]。 GDM 的危害程度與血糖水平的高低、 體重的輕重以及病情進(jìn)展速度密切相關(guān)。 高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，相關(guān)作者調(diào)查統(tǒng)計(jì)高血糖可使流產(chǎn)發(fā)生率達(dá)15%～30%；GDM 患者發(fā)生妊娠期高血壓的可能性較非糖尿病孕婦也會(huì)增高2～4 倍；巨大兒發(fā)生率也明顯增高，并且為產(chǎn)婦帶來巨大的順產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷風(fēng)險(xiǎn)增高，一般選擇剖宮產(chǎn)； 羊水過多的發(fā)生率較非糖尿病孕婦高10 倍，與胎兒高血糖、高滲性利尿?qū)е绿ツ蚺懦鲈龆嘤嘘P(guān)。GDM 不僅使產(chǎn)婦妊娠和分娩的風(fēng)險(xiǎn)倍增、使胎兒的生命安全受到嚴(yán)重威脅， 還會(huì)對(duì)新生兒產(chǎn)生許多不良影響。GDM 會(huì)使新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增高，因?yàn)樵谔何捶置鋾r(shí)， 持續(xù)的高血糖刺激會(huì)使胎兒體內(nèi)的胰島素分泌增加，形成高胰島素血癥，高胰島素血癥在胎兒體內(nèi)會(huì)拮抗糖皮質(zhì)激素促進(jìn)肺泡II 型細(xì)胞表明活性物質(zhì)合成及釋放的作用， 使胎兒肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生及分泌減少，從而導(dǎo)致胎兒非成熟延遲。 此外，高胰島素血癥在新生兒脫離母體的高血糖環(huán)境后依然存在，會(huì)導(dǎo)致低血糖發(fā)生，若不及時(shí)補(bǔ)充糖分，則會(huì)對(duì)新生兒生命造成威脅。

GDM 治療的關(guān)鍵是控制患者的血糖與體重， 而護(hù)理的重點(diǎn)則是使孕婦保證嚴(yán)格用藥、 合理飲食和合理運(yùn)動(dòng)，因此GDM 的護(hù)理需要患者的密切配合，一般情況下， 患者配合得越好病情控制得越好。 值得注意的是，孕婦血糖變化較為敏感，飲食種類的改變、運(yùn)動(dòng)量的改變都會(huì)影響血糖水平，此時(shí)需調(diào)整胰島素用量，避免低血糖事件的發(fā)生。 該研究中研究組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加以早期護(hù)理干預(yù)， 顯著提高了患者治療依從性， 對(duì)照組治療依從性評(píng)分 （8.7±2.4） 分低于研究組（13.8±2.7）分（P＜0.05）。 治療依從性的提高進(jìn)一步改善了妊娠結(jié)局，研究組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率15.6%，顯著低于對(duì)照組的32.8%（P＜0.05）。 相關(guān)學(xué)者采用早期護(hù)理干預(yù)及知信行護(hù)理模式對(duì)GDM 患者進(jìn)行研究，不良妊娠結(jié)局發(fā)生率22.6%。該研究的早期護(hù)理干預(yù)方法與相關(guān)學(xué)者比較，增加了個(gè)體化目標(biāo)護(hù)理，護(hù)士與患者之間進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)， 在很大程度上起到了敦促患者治療的作用，每周一個(gè)小目標(biāo)、每周一個(gè)新方案，使患者有動(dòng)力并且有耐力地堅(jiān)持下去。

綜上所述， 早期護(hù)理干預(yù)使患者堅(jiān)持治療的信心更強(qiáng)，使患者自我管理意識(shí)得到明顯提升，從而使治療依從性得到提升，進(jìn)而改善GDM 的治療效果，減少不良妊娠結(jié)局發(fā)生，值得臨床借鑒使用。