雙鋼板內固定治療肱骨髁上粉碎骨折的臨床價值觀察

陳 旸

(吉林市人民醫院，吉林 吉林 132000)

肱骨髁上骨折指肱骨遠端內外髁上方的骨折，其中伸直型占90%左右，主要為間接暴力所導致，且患者多見于兒童，傷后肘關節局部不能活動，腫脹明顯。如處理不當，易引起Volkmann缺血性肌攣縮或肘內翻畸形[1-2]。臨床治療需根據病情給予不同相應治療，切開復位內固定是肱骨髁上粉碎骨折首選治療方法，雙鋼板是最常用內固定方式，分為垂直雙鋼板及平行雙鋼板。有學者研究表明[3-5]，垂直雙鋼板在對患者實施治療，支撐強度與平行雙鋼板比較明顯較好，患者術后功能恢復更優。國內對此報道較少，由于體質、生活習慣等不同，因此可能存在一定差異。本次研究中，給予2組患者采用不同雙鋼板內固定治療措施，對比分析結果，現報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取我院2017年4月-2018年4月68例肱骨髁上粉碎骨折患者，根據隨機數表法分為觀察組34例與對照組34例。納入標準：均經X線檢測確診；均自愿參與且知情同意；無精神疾病史或認知功能障礙；依從性較好者。排除標準：中途退出者；合并其他嚴重臟器疾病或惡性腫瘤者；無法有效溝通者。觀察組男20例，女14例，年齡21-70歲，平均(50.12±3.67)歲，均屬新鮮單側骨折，左側15例，右側19例，其中交通事故致傷17例、高空墜落致傷10例，摔傷7例，骨折Riseborought分型：II型10例，III型20例，IV型4例，受傷至手術時間0-10天，平均(4.12±1.32)天；對照組男19例，女15例，年齡20-70歲，平均(50.19±3.88)歲，均屬新鮮單側骨折，左側16例，右側18例，其中交通事故致傷16例、高空墜落致傷11例，摔傷7例，骨折Riseborought分型：II型12例，III型17例，IV型5例，受傷至手術時間0-9天，平均(4.11±1.88)天，2組一般資料比較無意義(P>0.05)。

2 方法：2組患者根據實際情況，選取合適麻醉方式，取平臥位，使用上臂氣囊止血帶，在肘后正中部位做切口，逐層切開皮膚，充分顯露肱三頭肌，給予尺神經保護，根據情況，選取肱三頭肌舌狀肌瓣或劈肱三頭肌建入路。逐層切開，充分顯露骨折端，切開關節囊，直至鞏固內、外髁關節面顯露，直視下復位關節面，滿意后使用克氏針臨床固定，C型臂X現透視復位滿意，使用全螺紋釘固定，之后使用解剖型雙鋼板實施內固定。觀察組實施垂直雙鋼板內固定，對照組實施平行雙鋼板內固定，再次透視確定骨折對位良好，沖洗切口，放置引流管，逐層縫合，給予石膏托伸肘120°外固定。術后引流量低于50ml/d后，拔出引流管，常規使用抗生素，2周后將石膏托去除，實施肘關節主動屈伸功能鍛煉，術后每月隨訪，復查X線片，根據愈合程度，循序漸進進行肌力恢復訓練。

3 觀察指標：對2組患者不同時間點關節屈伸活動度進行評估，實施對比，同時記錄2組不同時間點前臂旋轉活動度，對比分析。采用Mayo肘關節功能(MEPS)評分量表，對患者肘關節功能進行評定，分值0-100分，得分越高，肘關節功能恢復越好。其中≥90分為優、75-89分為良、60-74分為中，≤60分為差[6]。

5 結果

5.1 2組不同時間點肘關節屈伸活動度比較：2組術后1個月肘關節屈伸活動度比較無意義(P>0.05)，但術后3個月、術后12個月觀察組肘關節屈伸活動度明顯大于對照組(P<0.05)，詳見表1。

表1 2組不同時間點肘關節屈伸活動度比較

5.2 2組不同時間點前臂旋轉活動度比較：觀察組術后1個月前臂旋轉活動度為91.23°±7.16°、術后3個月前臂旋轉活動度為113.56°±12.05°、術后12個月前臂旋轉活動度為165.25°±15.36°；對照組術后1個月前臂旋轉活動度為89.36°±5.44°、術后3個月前臂旋轉活動度為105.36°±12.59°、術后12個月前臂旋轉活動度為150.22°±15.37°。2組術后1個月前臂旋轉活動度比較無意義(t=1.213，P=0.115)，但術后3個月、術后12個月觀察組前臂旋轉活動度明顯大于對照組(t=2.744、4.033，P=0.004、0.000)。

5.3 2組不同時間點MEPS比較：觀察組術后3個月MEPS評分為(60.25±5.25)分、術后6個月MEPS評分為(72.41±4.56)分、術后12個月MEPS評分為(92.36±3.61)分；對照組術后3個月MEPS評分為(57.56±5.31)分、術后6個月MEPS評分為(70.22±4.39)分、術后12個月MEPS評分為(90.25±3.19)分。不同時間點MEPS評分均顯著高于對照組(t=2.101、2.017、2.554，P=0.020、0.024、0.006)。

5.4 2組關節功能恢復情況比較：觀察組關節功能恢復為優者20例，占58.84%；關節功能恢復為良者12例；占35.29%，關節功能恢復為中者2例，占5.88%；關節功能恢復為差者0例；占0.00%，優良率為94.12%(32/34)。對照組關節功能恢復為優者18例，占52.94%；關節功能恢復為良者13例；占38.24%，關節功能恢復為中者2例，占5.88%；關節功能恢復為差者1例；占2.94%，優良率為91.18%(31/34)。2組關節功能恢復優良率比較無意義(x2=0.216，P=0.642)。

討 論

肱骨髁上粉碎骨折屬于關節內骨折，是肘關節復雜及嚴重損傷之一，主要機制為外傷后，尺骨滑車切跡撞擊肱骨遠端，導致內外髁分離異位，進而導致骺端骨折[7-8]。肱骨干與肱骨髁間存在前傾角，進而引發肱骨髁上和髁間骨折，且根據暴力傳導方向不同，最終導致的骨折部位也不同。根據Riseborough分型系統，可將其分為4型，進而對骨折嚴重程度及治療進行更好判斷與指導[9]。

肱骨髁上粉碎骨折發生后，患者肘部軟組織損傷嚴重，且可導致肘部血管神經損傷，因此需對軟組織情況進行評估，選取合理的手術時機[10]。由于肱骨髁上粉碎骨折患者多伴有創傷性關節炎，術后易引發肘關節僵硬、疼痛及活動范圍丟失，因此早期手術、關節面解剖復位、堅強內固定及術后早期功能鍛煉，是提升治療效果的關鍵。術中內固定是確保患者術后肘關節活動度及早期開展康復訓練的首要前提，本次研究中，采取雙鋼板內固定治療，效果較為滿意。研究結果顯示，2組術后1個月肘關節屈伸活動度比較無意義(P>0.05)，但術后3個月、術后12個月觀察組肘關節屈伸活動度明顯大于對照組(P<0.05)，提示相較于平行雙鋼板內固定治療，垂直雙鋼板進行內固定治療，可提升患者關節屈伸活動度。垂直雙鋼板內固定主要是通過置放于骨折處尺側內側柱與橈側外側柱，鋼板角度為垂直90°，實施固定，其更加符合人體生物力學要求，因此固定更加牢固，患者治療后，不易出現疲勞感，確保鍛煉的有效性，進而提升肘關節屈伸活動度。同時研究結果顯示，2組術后1個月前臂旋轉活動度比較無意義(P>0.05)，但術后3個月、術后12個月觀察組前臂旋轉活動度明顯大于對照組(P<0.05)；觀察組不同時間點MEPS評分均顯著高于對照組(P<0.05)，提示垂直雙鋼板內固定可顯著提高患者前臂旋轉活動度，促進功能恢復。同時2組關節功能恢復優良率比較無意義(P>0.05)，提示2種雙鋼板內固定干預，功能康復情況相似，同時也進一步證實雙鋼板內固定治療在肱骨髁上粉碎骨折中，具有較為顯著的治療效果。放置外側鋼板時，需注意以下幾點：肱骨頭背側關節面及肘關節伸直位時，在進行骨折固定時，可將鋼板放置在肱骨髁遠端后外側，可降低對橈骨頭活動的影響；肱骨外髁的長軸與肱骨干的長軸間呈60°角時，需將鋼板遠端完全，避免遠端骨片過伸畸形。此外術后還需及時進行功能康復訓練，促使關節活動度得到進一步提升，加快功能恢復，在訓練過程中，避免強力被動牽拉訓練，降低肘部僵硬發生情況。

綜上所述，雙鋼板內固定治療肱骨髁上粉碎骨折的臨床價值顯著，可有效提高患者肘關節活動度及前臂旋轉活動度，提升肘關節功能，值得推廣。本次研究中仍存在不足之處，如選取樣本較少，研究時間較短等，需進一步強化，同時在研究中發現，部分患者心理壓力較大，術后多伴有不同程度的恐懼、不安等心理，導致治療依從性較低，影響治療效果。因此在今后的工作中，需不斷學習，提升自身知識技能水平，強化健康宣教，提升患者認識度，同時強化溝通，給予患者安撫，耐心傾聽主訴，及時解答疑惑，緩解心理壓力，進而降低機體應激反應，提升依從性，為治療效果提供保障。