探討放療治療肘關節異位骨化的療效評價

鄒海峰

(遼寧省健康產業集團鐵煤總醫院，遼寧 調兵山 112700)

異位骨化指的是在正常情況下，無骨組織的軟組織內產生新生骨，常發生于中樞神經系統損傷、嚴重燒傷及手術外傷后，發病部位主要為肘、髖與膝關節周圍，患者臨床表現一般為局部腫脹、疼痛，伴有關節活動受限，若治療不及時，將有可能引起關節完全僵硬。目前臨床將異位骨化分為3種類型，即創傷性、原發性和神經源性，其中創傷性異位骨化由手術、創傷等引起；原發性異位骨化即原因不明的全身性異位骨化，主要發生在兒童中；神經源性異位骨化是因神經損傷，出現在損傷平面下的異位骨化。資料顯示[1]，對異位骨化引起的功能障礙及高危因素人群而言，采取針對性治療十分必要，而單純手術切除治療原先存在異位骨化的患者，術后復發率為80%-100%。故落實預防性治療意義重大。目前臨床關于放療用于髖關節手術預防異位骨化中的報道較多，但在肘關節圍術期的應用報道甚少?，F探析2017年5月-2019年5月60例肘關節異位骨化患者接受放療治療的臨床可行性，報告如下。

臨床資料

1 一般資料：60例患者均確診為肘關節異位骨化，樣本入選起始時間為2017年5月-2019年5月，其中男性40例，女性20例，年齡最小16歲，最大74歲，平均(46.95±5.27)歲；患病部位：左肘39例，右肘21例；術前放療39例，術后放療21例。出現臨床癥狀的45例患者接受手術切除治療，因高危因素接受預防性放療15例。分型：15例Ⅰ型(經放射學提示肘關節前臂異位骨化，而關節活動度未受限)；39例Ⅱ型(經放射學提示肘關節前臂異位骨化，合并關節活動1個或以上平面受限：(1)肘關節屈伸受限；(2)前臂旋前或(和)旋后受限)；(3)>2個平面活動受限(ⅡA+ⅡB)；6例Ⅲ型(關節完全僵硬，前臂或肘關節無法活動)。納入標準：(1)所有患者均證實患有肘關節異位骨化，滿足放療適應證；(2)病例資料完整，治療配合度高；(3)患者對本研究知情，自愿簽署同意書；(4)研究得到醫院倫理委員會批準。排除標準：(1)合并精神疾病、聽力障礙；(2)全身過敏或無法耐受放療；(3)治療依從性較低；(4)未簽訂知情同意書。

2 方法：所選研究對象均給予單劑量7Gy照射治療，其中術前4小時內照射39例，術后照射21例。術后當天照射3例，術后第1天接受照射15例，術后第3天接受照射3例。照射野局限在累及關節周圍小范圍軟組織。采用6MV光子照射33例，采用10MV光子照射27例。通過X線與Mayo肘關節評分結合的形式對治療效果進行評價。

3 觀察指標：對患者展開為期6-36個月的隨訪，通過Mayo肘關節評分判定關節功能，評價內容包括疼痛45分：無疼痛45分、輕度疼痛30分和中度疼痛15分和重度疼痛0分；運動功能20分：運動弧>100°(20分)，運動弧處于100°-50°(15分)，運動弧<50°(5分)；穩定性10分：穩定10分、中度不穩5分和明顯不穩0分；日?；顒?5分：梳頭5分、吃飯5分、個人衛生5分、穿襯衣5分、穿鞋5分。最高評分為100分，評分>90分提示優；評分為89-75分提示良；評分為74-60分提示中；評分<60分提示差。另外，還需詳細記錄疾病復發情況和并發癥發生率。

5 結果：本次研究納入的60例患者接受為期6-36個月的隨訪，隨訪時間平均為24個月，其中異位骨化臨床復發6例，占比為10.00%，臨床表現為肘關節持續疼痛，伴有嚴重關節活動受限，Mayo肘關節評分45-50分，其中3例(5.00%)患者術后第3天行放療治療，另外3例(5.00%)為術前。經后續手術再切除，并且在未采取放療的情況下，展開為期1年的隨訪，未出現異位骨化復發病例，患者恢復理想，滿意度高，肘關節Mayo評分為85-100分。其他54例(90.00%)患者接受X線片檢查后均未表現出異位骨化復發跡象，其中39例優，占比為65.00%，15例良，占比為25.00%。隨訪開始到結束，均未出現放療引起的諸如傷口愈合不良或軟組織反應等并發癥。

討 論

異位骨化指的是軟組織或者關節中正常骨骼外病理性新生骨的形成。據文獻記載，異位骨化常發生于嚴重創傷及骨形態出現蛋白信號通路基因突變者中。異位骨化的好發部位包括肘關節周圍，常見于關節后外側，周圍側副韌帶或使其包繞。盡管部分患者肘關節未受到損傷，也有可能引起異位骨化，出現一系列癥狀，例如局部不適與疼痛等，且運動范圍縮小，正常的功能受到影響。有學者[2]研究發現，Chalmers在1975年明確提出了異位骨化產生的必備條件，即成骨前的前體細胞、誘導物以及組織環境。吳鋒鋒,高宏梁,黃勝,等[3]提出了異位骨化形成的影響因素，包括損傷信號傳出、起始刺激因素、合適的局部組織環境以及未定向分化的間充質干細胞，該學者認為異位骨化的出現與原本應定向分化為脂肪細胞或肌細胞等的MSCs改變分化方向相關，此類改變的出現可能在于機體對信號傳導系統及其調控蛋白的抑制或激活。在當下臨床中，一些預處理因素常常被認為是異位骨化的風險因素，例如以往同一部位或其他部位出現異位骨化、肥大性骨關節炎、彌漫原發性骨增生、強直性脊柱炎，另外，還包括有嚴重軟組織挫傷的廣泛創傷及過多的手術操作。

國外有學者[4]在1981年采用了放療，以預防人工髖關節置換術患者術后異位骨化的形成，合計投射10次，總療程超過12天，總量為20Gy，但未取得成功。推測原因在于術后第5天才開始照射治療。閻亮,趙建磊,王上增,等[5]研究中在50例患者術后2-4天內即采取預防性放療，結果提示異位骨化發生率為2.00%。目前臨床對于預防性放射治療的照射方式、劑量和開始時間都有了多方面的研究。詹平,戴閩,楊康驊等[6]在人工髖關節置換術患者術后分別采用4×3Gy及1×7Gy，對比結果發現，7Gy單劑量照射能使異位骨化發生率得到有效控制，格外適用于對非甾體類抗炎藥有禁忌的患者中。劉興華,蔣協遠,公茂琪,等[7]研究中為預防人工髖關節置換術患者術后出現異位骨化，采用了5Gy單劑量(設為對照組)及7Gy單劑量(設為觀察組)照射，結果顯示觀察組的預防作用顯著優于對照組。馬曉波[8]認為，術后3天內給予患者6Gy單次局部照射，能積極預防異位骨化。目前認為放療對異位骨化的作用機制包括以下幾個方面：(1)放療針對的是多能間充質細胞，但此類細胞與周圍成骨細胞相比，放療敏感性更高；(2)局部創傷導致巨噬細胞、單核細胞等趨化到此區域，此類細胞均可形成成骨介導因子，多能間充質細胞對成骨介導因子產生應答，誘導其成為異位骨組織。放射治療極可能是通過影響這一環節而發揮作用，如此一來，將涉及通路中時間點問題。韓峰,黎縫峰,芮永軍[9]通過動物試驗發現，術后16-32小時，間質細胞向成骨細胞分化達到高峰，該學者認為了解此點對防治異位骨化有重要意義，若實施對應的干預使此過程被阻斷，將能積極預防異位骨化，而有效的干預時間應為術后1天內，故放療延遲將會使臨床預后受到影響。在本次研究中，術后第3天有3例患者接受放療，且隨訪發現異位骨化復發，就很好地證實了上述觀點。放療是否會增加軟組織肉瘤發生率也是醫護人員及較為患者關心的問題。吳鋒鋒,高宏梁,黃勝,等[10]對750例患者的臨床資料展開了回顧性分析，結果發現放療照射野中發生軟組織肉瘤的概率為3.07%(22/750)，并且放射治療與肉瘤發生時間間隔平均為16年左右，其中2例患者因發生肉瘤而死亡。MSKCC回顧性研究發現，在50年內所有接受過放射治療的患者中，發生照射野內肉瘤的患者有47例，其中照射劑量<5Gy的患者未出現放療相關性肉瘤，而兒童發生肉瘤的概率遠高于老年人。由此得出，預防異位骨化放療的總劑量較小，且限定放療的范圍，則放療導致肉瘤的可能性較低。然而對年輕患者而言，放療誘發肉瘤的概率相對較高。本次隨訪并未發現出現軟組織肉瘤的病例。

綜合上文得出，單劑量7Gy照射用于術前或術后肘關節異位骨化患者中效果確切，無明顯副作用，能促進康復，使患者獲得令人滿意的臨床預后，建議進一步推廣和應用。