全身多發性骨軟骨瘤1例報道并診治策略探討

王金超 邱 菊 王祝民 李大鵬 于建龍 耿文昭

(1 山東文登整骨煙臺醫院，山東 煙臺 264003；2 山東省文登整骨醫院)

全身多發性骨軟骨瘤(multiple osteochondromatosis，MO)在目前被認為是一種具有遺傳性的軟骨生長紊亂的疾病，屬于常染色體顯性遺傳，外顯率達到 66.7%-100%，其中，女性為不完全外顯。其臨床上多表現為全身多處骨骼的發育異常，形成外生骨疣，因此，又被稱作遺傳性多發外生骨疣病(heredita-ry multiple exostosis,HME)，病變累及軟骨化骨的骨骼組織，在長骨的骺板處生長，從而會影響骨骼的生長發育，成年后出現身材矮小，個別肢體會出現畸形[1-4]。本病在臨床上比較少見，查閱文獻多以個案報道的形式進行報道[5]，筆者于2020年1月收治1名全身多發骨軟骨瘤患者，并檢索了相關文獻，以期對該病進行臨床決策提供參考。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：患者，男性，20歲，因“發現雙側肩背部、右鎖骨區、左上臂近端、左肘部、左側胸壁、左小腿腫物16年，加重伴局部疼痛不適半年”入院。現病史：患者16年前被家人發現左肘部出現大小約2cm×1cm×1cm、質硬的腫塊，當時局部無其他不適，起病后，患者曾到多家醫院就診，告知待成年后給予手術治療，均未予特殊處理。自10歲左右開始，患者左肘部腫物不斷增大，雙側肩背部、右鎖骨區、左上臂近端、左側胸壁、左小腿均出現大小不等的腫物，半年前患者感左肘部腫塊處疼痛，局部皮膚破潰，并影響左肘部關節活動，遂來診。詢問家族史，其家族中多人有類似情況，但不能提供更加詳實的臨床信息。

2 查體：青年男性，身高約160cm，體質量60Kg，神志清，頭胸腹部查體無異常，骨科查體：左前臂較對側明顯短縮，并有尺偏畸形，肘外側有約 5cm×4cm×4cm 腫物，與周圍分界較清，突破肘部皮膚表面，無活動度，質硬，皮膚破潰處有少量滲液，左肘關節伸直活動受限，屈曲及旋轉活動可，患肢肌力、肌張力正常，肢端血運、感覺正常。雙側肩背部、右鎖骨區、左上臂近端、左側胸壁、左側脛骨近端及遠端均可見大小不等、非對稱性腫物，質硬，無活動度，最大者達3cm×2cm×3cm。

3 輔助檢查:患者入院后給予完善相關術前檢查，血、尿、大便、肝功、腎功、電解質、及腫瘤標記物檢查均未見明顯異常，心電圖、腹部超聲檢查無明顯異常。X線檢查示：雙側肩胛骨、右鎖骨、左肱骨近端、左側肋骨、左側脛骨遠近端可見有自骨干向外的骨性突起，基底較寬，脛骨近端處較寬大，質地硬，形態各異，大小不均，向遠離關節的方向生長，左側尺骨屈曲短縮，遠端部分骨質缺如，尺骨近端肱尺關節脫位，橈骨小頭突出皮面，考慮多發性骨軟骨瘤。CT 檢查示：左肘關節周圍軟組織腫脹，橈骨小頭脫位，骨質未見明顯破壞，尺骨近端骨質缺損，請結合臨床及活檢(圖1)。入院診斷：全身多發性骨軟骨瘤。

圖1 患者術前大體外觀、X線、CT三維重建及術后X線表現

4 手術方法：本例考慮患者為成年男性，原計劃擬行尺截骨矯形、橈骨截骨延長并運用Ilizarov技術分階段治療，以最大限度的保護患者肘關節的穩定性并恢復肘關節功能，但由于患者及家屬不同意該手術方案，僅僅要求高于皮膚表面并影響日常生活的骨性突起行切除術，最終給予行左側胸壁、左肘部、左側脛骨遠端骨軟骨瘤瘤體切除術，術后切除的瘤體組織行常規病理組織學檢查。手術具體步驟：麻醉成功后，患者取仰臥位，消毒、鋪巾。(1)于左肘部以骨性突起為中心，作梭形切口，逐層切開。沿橈骨小頭向近端作骨膜下剝離，注意保護橈神經深支，清理橈骨小頭周圍壞死變性組織，用線鋸截除高于皮膚表面的骨性突起，長度約4cm，術中屈伸及內外旋轉肘關節，無明顯的骨性阻擋，斷端打磨光滑，用骨蠟封堵斷端髓腔。(2)分別以左側胸壁及脛骨遠端的骨性突起為中心，作梭形切口，作軟骨瘤的骨膜下剝離，手術見肋骨及脛骨遠端骨腫物均有軟骨帽覆蓋，表面光滑，分別切除骨軟骨瘤，切除范圍包括軟骨帽及周邊變性的骨組織，達正常骨組織，切除后骨質滲血，予骨蠟涂抹止血。沖洗后，清點器械、紗布無誤，放置引流條1根，逐層縫合，取局部組織送病理檢查。術程順利，手術出血量大約為80ml，未輸血，復蘇后安返病房。

5 結果：患者術后第2天出現伸腕、伸指、伸拇的肌力下降，肌力約3級，給予營養神經及消腫治療，于術后2周，患處切口愈合好，無紅腫，無滲出，行拆線處理，伸腕、伸指、伸拇肌力恢復至4級，左側胸壁及左小腿遠端骨性突起外觀不明顯，左肘部橈骨小頭處在肘關節極度旋前時仍有肉眼可見的骨性突起，左肘關節屈伸及前臂旋轉功能較前明顯恢復，出院后每月進行隨訪，手術切口愈合好，前臂功能恢復可，患者滿意。術后病理學檢查:送檢組織中滑膜組織絨毛狀增生伴慢性炎癥，軟骨增生、變性，骨小梁細窄，骨髓腔內顯微組織增生，局部見新生骨，結合臨床，符合多發性骨軟骨瘤。

討 論

1 全身多發骨軟骨瘤的發病原因與臨床表現：MO的發病原因目前認為與基因變異有很大的關系，其中，位于8q24的 EXT1基因和位于11p11-12的EXT2基因，是最為常見的兩個基因。EXT1基因在MO家族中的基因突變率達44%-66%，EXT2基因在MO家族中的基因突變率達27%。另外，位于19q的EXT3基因，和類似于以上基因的EXTL1、EXTL2和EXTL3新基因突變也已經被發現[6]。骨軟骨瘤為常見的一種良性骨腫瘤，在良性骨腫瘤中其發生率達58.18%，男性多于女性，其比為1.84:1，發病年齡多集中于11-20歲，達到43.51%[7]。該病惡變率約為1%，本病的好發于股骨、肱骨、脛骨，發病率分別為30%、20%、17%，下肢的發病率高于上肢，其比例約為2:1。MO與單發的骨軟骨瘤相比，發病率約為1:10，發病年齡較早，成年后少見，男性多于女性，其發病率約為3:1。MO的有一定的惡變傾向，其惡變率明顯高于單發的骨軟骨瘤，其惡變率最高達25%，多惡變為軟骨肉瘤。在導致身體畸形方面，MO多累及前臂，其發生率最高達60%，其中橈骨頭脫位的發生率達22%。臨床表現形態各異，多表現為尺骨短縮、橈骨彎曲、遠側橈尺關節脫位、腕關節畸形、橈骨頭脫位等，部分患者會出現皮膚軟組織的病變[8-9]。

2 影像學表現：MO的X線檢查常見的表現為：(1)骨軟骨瘤多發生于長骨的干骺端，干骺端出現增粗，骨皮質變薄，隨著骨軟骨瘤的不斷生長，其多向遠離關節的方向生長，并可能突破皮膚軟組織表面。(2)其蒂部多寬大，與干骺端緊密連接，與正常的骨組織相互延續，一般無明確的界限。(3)骨軟骨瘤的頂端光滑，覆蓋有軟骨帽，可出現斑點狀的鈣化或骨化，部分可見囊狀的透亮區。(4)骨軟骨瘤可影響肢體的發育，出現肢體的延長、短縮、彎曲、關節脫位等表現。CT檢查常見的表現為：骨軟骨瘤邊界清楚，發育成熟的骨軟骨瘤密度與正常骨組織相當，骨小梁與正常的骨組織相互延續，頂端可見有軟骨帽覆蓋。MRI檢查常見的表現為：骨軟骨瘤的皮質骨在T1WI上表現為低到中信號，松質骨在T2WI上表現為高信號，軟骨帽在T1WI上表現為低信號，在T2WI上表現為稍高信號，鈣化部分均表現為低信號。在影像學的表現中，如果出現骨軟骨瘤瘤體的突然增大，邊界模糊不清，骨組織的破壞，甚至出現骨膜反應和遠處的轉移性病灶，均為惡變的表現，需要引起臨床上足夠的重視。影像學檢查作為MO的常規檢查手段之一，其綜合應用對明確診斷MO具有重要的臨床意義，并對治療提供重要的信息。

3 病理組織學特點：肉眼下的病理組織學改變為：可見由正常骨組織向外生長的骨性包塊，形態不規則，表面光滑，有軟骨帽覆蓋。軟骨帽表層為軟骨膜，深層為正常骨組織。光鏡下的組織形態學表現，大體分為3層：(1)表層為纖維軟骨膜；(2)中層為軟骨帽，與關節軟骨的結構類似，陷窩內可見有軟骨細胞分布；(3)骨小梁結構層，其與正常骨組織的骨小梁結構無異，并相互延續，無明顯分割界限。

4 關于本病手術時機的選擇：對于本病的治療，在手術時機上，查閱相關的文獻，目前還沒有統一的意見。一部分學者認為，手術應在成年之后，此時，骨骼發育成熟，可進行骨骼的延長、短縮、矯形等處理，而不會引起隨年齡的增長引起的畸形再次復發。另外，如果過早的采取手術干預措施，無論瘤體切除的徹底與否，均會導致不良后果的發生。如果徹底的切除瘤體，會損傷骺板，影響骨骼的正常發育。如果瘤體的切除不徹底，會出現病變的復發，甚至因為的手術的刺激引起病變惡化。另外一部分學者[10]認為對于多發性骨軟骨瘤的治療應該在身體發育成熟前采取積極的治療措施。身體發育成熟前，無論骨組織還是皮膚軟組織均具有很強的可塑性，可以在畸形出現之前采取提前的預防措施。對于可能出現的尺骨短縮，則可以采取尺骨延長術治療，并且在尺骨延長的過程中，由于骨骼自身的可塑性，其他并發的畸形，如橈骨小頭脫位、肘內翻、腕尺偏等均會有很大的改善，此時由于軟組織有更大的延展性，也不會出現軟組織并發癥，從而更好的保留前臂的功能。而如果在身體發育成熟后進行手術治療，此時骨骼發育已經成熟，對于已經發生的畸形難以進行有效的矯正，會對前臂功能造成很大的損害，并且還容易引起皮膚軟組織的并發癥。而另外的一部分學者采取了折中的觀點，手術時機的選擇取決于畸形的嚴重程度，對于畸形較重的病變應當積極的早期進行手術干預治療，而對于畸形較輕，沒有臨床癥狀的病變，在手術時機的選擇上可以延后[11]。

5 手術方法的選擇：目前對于全身多發性骨軟骨瘤的具體手術方法仍有爭議，但是，對于已經發生的前臂畸形并引起功能障礙的病變需要手術治療，已經形成共識。常采用的手術方式有單純的病變切除、尺骨延長、橈骨短縮等，但效果都不太理想，功能難以得到滿意的恢復，都會遺留一定的旋轉功能障礙。但是，隨著 Ilizarov 技術的出現并得到廣泛應用，漸進性的骨延長技術成為治療多發性骨軟骨瘤并發的前臂畸形的最好選擇。其原理在于利用骨組織的可塑性緩慢調整力線，從而取得了較好的效果。張力[12]等采用Ilizarov 技術，結合了尺骨延長、橈骨短縮、截骨矯形等手術方法治療了多例多發骨軟骨瘤導致的前臂畸形，取得了滿意的臨床效果。目前在具體的手術方式上還沒有達成的共識，不同的手術方式有不同的特點，并且很多手術方式都獲得了成功，大多依據術者本人對疾病的認識來采取手術方式，存在一定的隨機性。

6 診斷與治療進展：MO的診斷及治療不同于滑膜骨軟骨瘤病[13]，目前為止，對于MO的診斷與治療仍沒有統一的標準，因為MO的臨床表現上多種多樣，同一個患者不同的發病部位表現不一致，不同的患者同一個發病部位表現亦不一致。臨床上，一般依據患者的臨床表現、影像學檢查、病理組織檢查，甚至基因檢測獲得臨床診斷。其中，基因檢測對具有家族史的患者在產前篩查方面具有非常重要的臨床意義，這類患者一般要同時有家族遺傳史或是檢測到其中的一個EXT基因突變。在治療方式上，仍以手術治療為主，藥物治療尚未應用于臨床，本病最根本的治療可能為基因治療。對MO進行早期的診斷與治療，對于積極防止畸形及并發癥具有重要的意義。雖然，近年來，對于MO的研究逐漸增多，但還是僅僅停留在個案報道方面，對MO進行大樣本的基礎研究、臨床的診斷和治療還很少見，尚沒有突破性的成果，需要進一步的研究，以期對該病在診斷和治療方面達成統一的認識。

結合本病例及目前的文獻資料，本病例幼年時發病，由于受對該病認識所限，患者在成年后才選擇進行治療，此時骨骼發育停止，已經對前臂的功能造成了很大的影響，具有不可逆性，難以取得滿意的臨床療效，并且在術后還出現了橈神經的刺激癥狀。因此，筆者認為在生長發育期結合Ilizarov技術采取更加積極主動的治療策略，對于臨床癥狀明顯，有明顯的治療需求的患指，應積極的采取醫療干預措施。即使在有術后復發而需要2次手術的可能，其治療的難度和手術效果也會大大的降低。該患者由于前期未能進行早期的醫療措施，在生長發育期停止后才選擇進行治療，對于目前存在的畸形，如尺骨短縮、畸形，橈骨畸形，前臂旋轉功能障礙等，處理難度會明顯加大，治療效果也會降低。這即有患方的原因，也有醫方的原因，希望可以引起注意。