改良的綜合消腫療法對(duì)手外傷后并發(fā)難治性CRPS的臨床療效觀察

屈萌艱 伍 琦(通訊作者) 龍黎萍 廖 瑛 孫光華 廖 源 王亞琳 寧雅丹

(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖南 衡陽(yáng) 421001)

復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征(Complex Regional Pain Syndrome，CRPS)是指繼發(fā)于局部損傷或全身性疾病之后出現(xiàn)的一種以嚴(yán)重頑固性、多變性疼痛，伴有肢體營(yíng)養(yǎng)不良和功能障礙為特征的臨床綜合征[1]。在歐洲國(guó)家，CRPS每年患病率 20-26/10 萬(wàn)[2],創(chuàng)傷是最常見(jiàn)的病因，占總病因的46%以上[3]。手外傷后CRPS患病率高達(dá)26.2%[4]，腕關(guān)節(jié)骨折是最常見(jiàn)病因、占32.2%，其次是手部的外科手術(shù)如掌筋膜切除術(shù)、腕管手術(shù)和橈骨遠(yuǎn)端骨折[5]。外傷后繼發(fā)的CRPS可引起損傷側(cè)手血管舒縮障礙、炎癥反應(yīng)增強(qiáng)、血流動(dòng)力學(xué)障礙，導(dǎo)致?lián)p傷早期局部腫脹、皮溫增高、疼痛，未得到及時(shí)有效的治療最終會(huì)導(dǎo)致?lián)p傷側(cè)上肢關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、手功能無(wú)法恢復(fù)[6-8]。CRPS目前沒(méi)有確切有效治療手段，康復(fù)治療效果因人而異。約有25%[3]手外傷后并發(fā)CRPS患者因治療效果欠佳有不同程度致殘。CRPS 的致殘率高且治愈率低，尋找安全、有效的治療方法是當(dāng)前CRPS的迫切需要[1]。綜合消腫療法(Comprehensive Decongestive Therapy，CDT)治療包括徒手淋巴引流(Manual Lymphatic Drainage,MLD)、彈力繃帶壓迫、患肢功能鍛煉及個(gè)性化皮膚護(hù)理等4步，已被推薦為治療淋巴水腫的標(biāo)準(zhǔn)療法[9]。研究發(fā)現(xiàn)淋巴引流手法治療能通過(guò)改善微循環(huán)達(dá)到消腫止痛的作用[10]。但目前CDT或MLD多推薦用于癌癥術(shù)后淋巴水腫治療，與治療手外傷后并發(fā)CRPS相關(guān)的證據(jù)極少，Safaz I[11]和Duman I[12]先后發(fā)現(xiàn)MLD治療可以改善CRPS繼發(fā)的肢體腫脹。考慮到MLD在消除腫脹的同時(shí)可以帶走致痛因子、炎癥因子，并能改善肌肉血供，但是MLD或CDT能否改善CRPS繼發(fā)的疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、手功能障礙尚不明確。故本文以此為切入點(diǎn)，觀察并分析CDT對(duì)手外傷術(shù)后并發(fā)難治性CRPS患者的臨床療效。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：2018年1月-2019年5月在南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科治療的手外傷后并發(fā)難治性CRPS 患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2013年國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)(IASP)對(duì)CRPS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行最新修訂的布達(dá)佩斯標(biāo)準(zhǔn)[13]。臨床表現(xiàn)為患側(cè)上肢尤其是腕手的持續(xù)性疼痛,包括自發(fā)性疼痛、異常性疼痛、痛覺(jué)過(guò)敏等，陣發(fā)性加重，伴有患肢局部腫脹、運(yùn)動(dòng)功能、植物神經(jīng)功能障礙及營(yíng)養(yǎng)改變等癥狀；(2)符合II期CRPS患者特征，診斷分期參考Bonica標(biāo)準(zhǔn)[14]，II期(營(yíng)養(yǎng)不良期)特點(diǎn)是疼痛/感覺(jué)功能障礙更加明顯，持續(xù)存在血管收縮功能障礙，并伴有明顯的運(yùn)動(dòng)/營(yíng)養(yǎng)改變，疼痛可累及整個(gè)肢體，甚至有局部骨質(zhì)疏松。(3)經(jīng)過(guò)包括非甾體類消炎藥、運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、物理因子治療等系統(tǒng)治療20天無(wú)效者，無(wú)效標(biāo)準(zhǔn)為VAS評(píng)分下降<25%；(4)VAS評(píng)分>6分；(5)所有受試者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)損傷局部合并有急性感染、急性炎癥及皮膚潰爛者；(2)合并上肢靜脈血栓者；(3)合并心、肺、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重功能不全；(4)合并受傷側(cè)上肢肢體殘缺者；(5)不愿接受或不能配合該項(xiàng)治療的患者。最終共10例患者入選，男4例，女6例；年齡35-63歲，平均(52.5±11.2)歲，病程為28-90天，中位數(shù)61天。CDT介入時(shí)患肢均有不同程度疼痛、腫脹、功能受限。

2 方法：采用改良的CDT治療。包括：MLD治療、繃帶包扎、上肢及手功能鍛煉和個(gè)性化皮膚護(hù)理。具體方法如下：(1)徒手淋巴引流(MLD)。首先是MLD治療，治療時(shí)長(zhǎng)約30分鐘。MLD操作參照Foeldi等[15]的方法。患者平臥位，患肢略高于心臟，治療師在患側(cè)肢體從遠(yuǎn)心端向近心端沿淺表淋巴管走行用環(huán)狀推進(jìn)、旋轉(zhuǎn)推進(jìn)、勺狀推進(jìn)的手法進(jìn)行撫摩。順序?yàn)椋孩傧溶|干后肢體；②先健側(cè)后患側(cè)；③先按壓區(qū)域淋巴結(jié)(鎖骨上、腋窩)，然后按其引流區(qū)域的淋巴管走向進(jìn)行按摩。需注意有術(shù)后瘢痕粘連的患者需先進(jìn)行疤痕松解，隨后避開(kāi)疤痕，沿兩側(cè)往向心端推送淋巴液。手法需要輕柔、舒緩，以不造成局部皮膚發(fā)紅為宜。通過(guò)上述治療促進(jìn)周圍淋巴液向中央淋巴系統(tǒng)回流，達(dá)到減輕和消除患病肢體組織水腫的作用。(2)彈力繃帶包扎[16]。MLD結(jié)束后立即采用低彈性的繃帶(Lohmann &Rauscher,LR)對(duì)患肢進(jìn)行梯度壓力包扎。包扎時(shí)長(zhǎng)一般不<23小時(shí)[17]，每2-3小時(shí)觀察手指末端皮膚有無(wú)發(fā)紺、麻木感或針刺感等缺血現(xiàn)象，如有明顯不適感應(yīng)立即拆下繃帶并調(diào)整加壓方案。如患者不能耐受長(zhǎng)時(shí)間加壓，可以采取間斷包扎的方法，4-6小時(shí)拆除1次，每次休息30分鐘再重新包扎。(3)上肢和手功能鍛煉。繃帶包扎完成后觀察5-10分鐘，無(wú)不適感可進(jìn)行無(wú)負(fù)重的低至中等強(qiáng)度的上肢和手功能鍛煉[16]，時(shí)長(zhǎng)約30分鐘。仰臥位或站立位訓(xùn)練均可，先進(jìn)行無(wú)阻力或較小抗阻訓(xùn)練，后根據(jù)患者耐受可適當(dāng)增加阻力，以不產(chǎn)生氣促、疲勞感為宜。可選擇彈力帶、上肢功率車、上肢機(jī)器人等訓(xùn)練肩、肘大關(guān)節(jié)，選擇握力器、腕關(guān)節(jié)訓(xùn)練器等訓(xùn)練腕關(guān)節(jié)和手部小關(guān)節(jié)。另外在傳統(tǒng)的CDT治療基礎(chǔ)上增加強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)治療，每天在拆除彈力繃帶休息20-30分鐘后接受30-40分鐘的手功能強(qiáng)化訓(xùn)練，包括上肢及手關(guān)節(jié)松動(dòng)、牽伸訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練及針對(duì)性的手部精細(xì)活動(dòng)訓(xùn)練，目的是強(qiáng)化消腫、改善上肢和手關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、提高肌力和日常活動(dòng)能力。(4)個(gè)性化皮膚護(hù)理[9,16]。包括保持皮膚清潔、防止皮膚破損、纖維化及感染等。囑患者每天用清水清洗皮膚，動(dòng)作輕柔，可用沐浴露保濕并徹底沖洗，之后可涂抹維E軟膏、潤(rùn)膚霜等無(wú)刺激護(hù)膚用品保護(hù)皮膚完整性。對(duì)于繃帶包扎所致局部皮膚紅、腫等炎癥反應(yīng)可予氫化可的松軟膏等相應(yīng)抗生素治療。整個(gè)CDT治療時(shí)長(zhǎng)為1.5-2小時(shí)，頻率1次/d，每周5次，10次為1個(gè)療程，總共治療20次。

3 觀察指標(biāo):(1)采用周徑測(cè)量法記錄治療前后患肢周徑：肢體周徑的測(cè)量采用4點(diǎn)法，數(shù)據(jù)結(jié)果取4點(diǎn)測(cè)量值的平均數(shù)。測(cè)量時(shí)用卷尺分別在健側(cè)和患側(cè)上肢取4個(gè)點(diǎn)測(cè)量周徑，包括掌橫紋、腕橫紋、肘橫紋上10cm，肘橫紋下10cm，周徑測(cè)量是檢測(cè)淋巴水腫最常用的方法，該方法易掌握，結(jié)果相對(duì)客觀[10]。(2)采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(visual analogue scale ,VAS)評(píng)估疼痛變化、并計(jì)算疼痛緩解率[18]。基本的方法是使用1條長(zhǎng)約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，有可滑動(dòng)的游標(biāo)，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為"0"分端和"10"分端,0分表示無(wú)痛,10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。疼痛緩解率=(治療前VAS評(píng)分-治療后VAS評(píng)分)/ 治療前VAS評(píng)分×100%。特優(yōu):≥75%；優(yōu):≥50%且<75%；良:≥25%且<50%；不理想:<25%，其中疼痛緩解率≥50%表示疼痛治療有效。(3)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[19]評(píng)估患者手功能。囑患者完成10項(xiàng)手功能相關(guān)的日常生活活動(dòng)：①撿針(指甲捏)；②撿分幣(指腹捏)；③寫(xiě)字(3指捏) ；④提(提箱柄,壺柄等重物) ；⑤拿大茶缸(握) ；⑥錘釘子(強(qiáng)力握持) ；⑦上螺絲(中央握持) ；⑧結(jié)鞋帶(綜合細(xì)動(dòng)作) ；⑨扣鈕扣(綜合細(xì)動(dòng)作) ；⑩開(kāi)廣口瓶(綜合強(qiáng)力握持和精細(xì)握持)。每項(xiàng)評(píng)分：完成良好計(jì)2分；可以完成，動(dòng)作不太好計(jì)1 分；不能完成，計(jì)0分。手功能評(píng)分滿分為20分。

5 結(jié)果

5.1 治療后和治療前肢體腫脹比較分析：治療后10例患者的腕橫紋、掌橫紋、肘橫紋上10cm、肘橫紋下10cm周徑均較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 10例患者治療前后各周徑評(píng)定比較

5.2 治療后和治療前疼痛的比較：10位患者治療后VAS評(píng)分由之前的(7.10±1.37)分下降至(2.90±0.73)(P<0.01)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；所有受試者治療后較治療前疼痛緩解率均≥50%，10位患者均治療有效。見(jiàn)表2、表3。

表2 10例患者治療前后VAS評(píng)分改變

5.3 治療后和治療前患側(cè)手功能評(píng)分比較：治療前及治療后對(duì)比發(fā)現(xiàn)，治療后10例患者的手功能評(píng)分由0.9分提升至10.7分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3、表4。

表3 治療后和治療前患側(cè)手功能評(píng)分改變

表4 患者治療前VAS評(píng)分和患側(cè)手功能評(píng)分比較

討 論

CDT治療是治療乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的標(biāo)準(zhǔn)療法，近年來(lái)，亦有研究發(fā)現(xiàn)CDT治療對(duì)偏癱、創(chuàng)傷等引起的肢體腫脹有較好的療效[20-21]。而我們創(chuàng)新性將改良的CDT應(yīng)用于手外傷后并發(fā)難治性CRPS患者，發(fā)現(xiàn)10例難治性CRPS患者CDT治療后的肘部、肘下、腕部、掌部的腫脹均得到明顯緩解(P<0.01)；VAS疼痛評(píng)分由之前的(7.10±1.37)分下降至(2.90±0.73)分(P<0.01)，所有受試者治療后較治療前疼痛緩解率均≥50%；手功能評(píng)分也由(0.9±1.60)分提升至(10.7±5.74)分 (P=0.00)。改良的CDT治療可以有效改善難治性CRPS的腫脹、疼痛及手功能。

隨著交通和工業(yè)不斷發(fā)展，手外傷的發(fā)生率逐漸升高，占到急診外科總數(shù)的21.44%[5]，手外傷術(shù)后CRPS患病率高達(dá)26.2%[4]，其中約有25%[3]患者有不同程度致殘。CRPS是目前臨床上難以解決的神經(jīng)性疼痛綜合征之一，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。但CRPS病理生理學(xué)機(jī)制尚不明確，也無(wú)明確有效的治療方法，通常采用綜合治療方案，主要包括非甾體類藥物治療、康復(fù)宣教、運(yùn)動(dòng)治療、鏡像療法、物理因子治療、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、介入治療(包括交感神經(jīng)阻滯術(shù)、脊髓電刺激)、手術(shù)治療(交感神經(jīng)切除術(shù))等[1,7,22-23]。但是沒(méi)有一種治療方法是對(duì)所有外傷后CRPS患者均有效，許多患者在I期和II期經(jīng)多種治療方法后仍改善不佳，最終發(fā)展至III期導(dǎo)致不可逆性的肌肉攣縮、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)變形而致殘。本研究入選患者病程為28-90天、中位數(shù)61天，所有入選患者均有不同程度的手功能障礙，并且所有受試者在進(jìn)行CDT干預(yù)之前已進(jìn)行20天的系統(tǒng)性治療，但治療效果欠佳。在接受20次改良的CDT治療后，所有受試者的腫脹、疼痛、手功能均有明顯改善，改良的CDT治療可以有效改善手外傷后并發(fā)的難治性CRPS。CRPS的發(fā)病機(jī)制目前尚未明確[1,7,24-27]，CRPS急性期表現(xiàn)出的疼痛、腫脹、皮膚發(fā)紅、皮溫增高、功能障礙5大臨床表現(xiàn)被認(rèn)為是機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷的過(guò)度神經(jīng)炎癥反應(yīng)。創(chuàng)傷后局部促炎因子(TNF-a、IL-1)以及P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽 (Calcitonin gene-related peptide,CGRP) 等釋放增加，導(dǎo)致血管擴(kuò)張以及血管通透性增加、水腫加重，從而造成疼痛、骨骼肌肉缺血及功能障礙。此外創(chuàng)傷后局部自主神經(jīng)功能失調(diào)，進(jìn)一步導(dǎo)致血管舒縮功能障礙，激活巨噬細(xì)胞進(jìn)一步促進(jìn)炎性遞質(zhì)釋放，加重神經(jīng)炎性反應(yīng)，并最終導(dǎo)致傷害感受器的激活及敏化，導(dǎo)致神經(jīng)性疼痛持續(xù)以及骨骼肌肉功能障礙。因此消除局部炎癥反應(yīng)、減輕水腫、緩解疼痛、改善局部骨骼肌肉血供以及改善骨骼肌肉功能障礙是CRPS的一個(gè)治療方向。CDT治療中的MLD可將水腫組織中多余的液體通過(guò)“泵”的作用排出，加速淋巴回流，排空組織，從而減輕腫脹[16,28]；并且MLD在促進(jìn)淋巴回流過(guò)程同時(shí)帶走了大量促炎因子、P物質(zhì)、CGRP和神經(jīng)激肽A等物質(zhì)，從而減輕炎癥反應(yīng)、減輕疼痛[29]；淋巴液回流后導(dǎo)致毛細(xì)血管滲透壓下降，局部組織供血增加，骨骼肌肉血供改善，骨骼肌功能改善。此外MLD手法對(duì)皮膚提供的特殊壓力可以有效刺激副交感神經(jīng)系統(tǒng)，激活迷走神經(jīng)[30]，抑制交感神經(jīng)，從而改善血管舒縮障礙，改善骨骼肌血供及營(yíng)養(yǎng)支持，改善骨骼肌功能。但是，由于手法淋巴引流治療時(shí)間有限，且淋巴水腫造成皮膚彈力纖維受損，在MLD結(jié)束后會(huì)立即使用低彈力材料加壓治療，提供持續(xù)的靜態(tài)壓力和動(dòng)態(tài)壓力，從而減輕水腫。此外為了保證加壓效果，包扎時(shí)長(zhǎng)一般不<23小時(shí)，雖然最佳壓力尚無(wú)定論，但需考慮患者肢體周長(zhǎng)、組織稠度以及可動(dòng)性，依據(jù)個(gè)人情況調(diào)整到盡量舒適的壓力，維持所需加壓時(shí)長(zhǎng)[17]。需注意的是本試驗(yàn)的CRPS的患者大多有局部的感覺(jué)障礙，定期的皮膚觀察很重要；此外患者因痛覺(jué)過(guò)敏大多不能耐受長(zhǎng)時(shí)間包扎，因此采取間斷包扎的方法維持加壓更合適。傳統(tǒng)的CDT治療主要是針對(duì)乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的患者，而這類患者通常運(yùn)動(dòng)功能沒(méi)有明顯受限。而我們查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)Safaz I[11]和Duman I[12]等采用MLD可以減輕CRPS繼發(fā)的腫脹，但并不能改善肢體功能。考慮到CRPS患者除腫脹和疼痛之外還有明顯的運(yùn)動(dòng)功能障礙，包括關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肌力下降及日常生活活動(dòng)能力受限。因此我們對(duì)傳統(tǒng)CDT治療的功能鍛煉部分進(jìn)行了改良，在第1天包扎后進(jìn)行30分鐘低強(qiáng)度訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，囑患者在第2天拆除加壓并休息20-30分鐘后接受30-40分鐘的手功能強(qiáng)化訓(xùn)練，包括關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、牽伸訓(xùn)練及針對(duì)性的作業(yè)治療。此時(shí)患者在經(jīng)過(guò)前一天的MLD和繃帶加壓包扎后患肢疼痛、腫脹得到一定改善，并且去除了繃帶對(duì)關(guān)節(jié)的限制，因此有更好地耐受性和靈活度完成功能鍛煉，而我們使用中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定適用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估發(fā)現(xiàn)患者手功能評(píng)分的確較治療前明顯提高 (P<0.01)，證明了改良的CDT對(duì)患者手功能改善的有效性。同時(shí)為了避免長(zhǎng)時(shí)間包扎導(dǎo)致皮膚問(wèn)題，需注意對(duì)皮膚的護(hù)理。

總結(jié)：本研究針對(duì)難治性CRPS患者采用改良的CDT治療，將MLD與壓力治療、功能鍛煉、皮膚護(hù)理等有效結(jié)合，從而達(dá)到緩解疼痛、改善腫脹及提高手功能的目的。在治療手外傷后并發(fā)難治性CRPS患者時(shí)，若常規(guī)治療方法仍無(wú)法改善反復(fù)出現(xiàn)的疼痛和腫脹癥狀時(shí)，改良的CDT治療可作為一個(gè)新的治療思路來(lái)參考，但仍需更多樣本來(lái)證明其確切療效及機(jī)制。不足之處：本研究未設(shè)立對(duì)照組，未將CDT組與常規(guī)治療組進(jìn)行對(duì)比，這將有待于后續(xù)進(jìn)一步研究。