急性缺血性腦卒中偏癱患者的早期個體化綜合康復方案臨床觀察

陳熾邦

(增城人民醫院，廣東 增城 511300)

流行病學資料顯示[1]，中國腦卒中目前是世界發病率最高國家之一，腦卒中具有高發病率和高致殘率的特點，每年經濟負擔高達400億元，每年新發患者約200萬人，其中急性缺血性腦卒中(Acute ischemic stroke，AIS)占60%-80%，約70%-80%AIS患者伴隨殘疾，不能獨立生活。隨著人口老齡化的增加，AIS患者早期康復治療顯得尤為重要，可最大程度提高患者的生活質量，回歸社會，節約衛生經濟成本。根據國家“九五”攻關課題研究結果[2]，AIS發病后2周內開始介入康復，可獲得較好效果，安全性高。趙習明[3]研究指出，早期綜合康復訓練對腦梗死偏癱患者的肢體運動功能及日常生活活動能力恢復具有顯著效果。李翠平等[4]研究也認為，綜合康復訓練治療腦卒中肢體偏癱，能有效減輕患者肢體功能障礙，提高生活自理能力，緩解焦慮、抑郁情緒，改善生存質量，達到康復治療的目的。然而，關于“早期”的確切時間段仍沒有統一認識，不同研究納入受試者基礎病情、康復方案也千差萬別，患者的康復依從性和家庭支持度對康復效果也有較大影響。基于此，該研究通過分析AIS偏癱患者的早期個體化綜合康復方案，為規范臨床康復流程提供參考依據。現報告如下。

臨床資料

1 一般資料：連續選擇2016年1月-2017年1月入我院診斷AIS偏癱患者共100例，納入標準：(1)年齡60-85歲，發病時間≤7天；(2)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》中腦卒中診斷標準[5]，美國國立衛生研究院腦卒中量表(神經功能缺損評分NIHSS)減少≥3 分；(3)單側肢體活動障礙，符合Brunnstrom分期Ⅲ-Ⅴ期；(4)簡易智能狀態檢查量表(MMSE)評分≥17分；(5)有較好的康復認知和家庭支持度；(6)能根據分組要求完成規定療程的康復，臨床資料完善，取得知情同意權和我院倫理委員會通過。排除標準：(1)既往顱腦病史、合并聽力或言語功能障礙、意識障礙；(2)合并嚴重焦慮或抑郁情緒障礙；(3)合并嚴重心、肝、肺、腎等臟器功能障礙；(4)治療依從性差，同時參與其他研究，失隨訪，不能獲得有效、可分析的量表評分等。采用隨機數字法將其分為對照組和觀察組各50例，2組患者的基線資料具有可比性(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2 研究方法：對照組采用常規藥物和康復治療，主要包括抗血小板、改善腦循環、降脂、控制血壓和血糖、清除自由基、改善腦細胞代謝等，由經過培訓的醫護人員進行康復，如早期床上患肢被動或主動訓練，部分或完全負重下關節功能訓練，每次20-30分鐘，每天2次，每周5天，療程為2周。觀察組采用個體化綜合康復方案，主要包括Bobath療法、強制性運動療法、偏癱肢體綜合訓練、生物電反饋治療以及心理疏導。首先全面評估患者病情和患肢功能狀態，制定針對性康復方案，并爭取患者和家屬的積極配合。其次，根據康復時間分為早期、中期和晚期3個階段，早期以Bobath療法、生物電反饋治療和心理疏導為主，其中Bobath療法以神經發育規律理論為指導，控制痙攣、誘發正常的運動模式為目的。如Bobath握手法采用患側拇指外展，前臂向內旋轉控制，4指不交叉并排被健側4指握住。Bobath步行訓練法將健側腿置于床上，側坐于床，保持直立后將重心向患側傾斜并保持于患側坐骨結節；治療師扶患者患側上肢，引導后仰至與床面成 45°；當患側腹部力量提高后，進行主動式后仰旋轉訓練；動態足底感覺統合，患者坐位，治療師左手抓住患側腳趾，右手抓住患側腳后跟，以自身大腿為軸引導患足做踝關節背伸時趾屈和踝關節跖屈時趾伸的連續動作；接著用手誘導患足進行持續性背伸的動作；最后在毛巾上進行正常步態的踝關節擺動期和支撐期誘導訓練。生物電反饋治療采用 CVFT_MG201腦電仿生電刺激儀，上肢電極置于患側肱二頭肌起止點，下肢電極置于患側股四頭肌起止點，生物電頻率20-60Hz，強度0-120V。心理疏導：治療師與患者建立良好關系，充分發現患者的康復優點加以鼓勵，了解焦慮或抑郁負面情緒，及時進行疏導；爭取患者和家屬的康復積極性，記錄每1次康復成績；對配合力度欠佳患者尋找問題并力圖解決，合理調整康復強度；開展生動形象的康復講座，講解科學的康復知識等。中期以強制性運動療法為主，強調限制健側肢體活動和患肢塑形訓練，將日常生活動作分解，重復訓練，動作難度超過患者運動能力，如持杯、用筷、握球、撿彈珠、插孔板、寫字、起坐、單腿負重、平衡訓練、步行訓練等。后期以偏癱肢體綜合訓練為主，根據患肢功能恢復情況進行缺失強化訓練，按摩肌肉增加力量，針灸穴位刺激增加神經電活動，肢體良位擺放，上肢做肩外展、肘伸展、伸指等，下肢做伸髖、屈膝等，力度和幅度適中；床上活動如向患側或健側翻身，橋式運動，4點跪位以及健手帶動患肢運動；指導站立如雙手握住自行起立，蹲下再站立，提放物品等；在床和椅子之間轉移、步行、上下樓、穿脫衣服等。每次20-30分鐘，每天2次，每周5天，療程為2周。

3 觀察指標和評價方法：隨訪6個月，比較2組治療前后以及隨訪1個月、3個月和6個月的NIHSS評分和日常生活能力(ADL評分)，治療后和隨訪6個月的臨床效果以及生活質量(SF-36評分)。其中NIHSS評分0-5分為輕度，5-20分為中度，20分以上為重度神經功能障礙；ADL評分滿分為100分，>60分為基本完成，41-60分需要幫助，20-40分要較多幫助，<20分完全需要幫助。臨床效果根據NIHSS和ADL評分減分率可分為顯效、有效和無效3種，其中顯效為NIHSS和ADL評分減分率≥70%，有效為NIHSS和ADL評分減分率30%-69%，無效為NIHSS和ADL評分減分率<30%或增加。SF-36評分包括生理健康、心理健康和社會關系3部分，總分100分，分值越高，生活質量越佳。

5 結果

5.1 2組NIHSS評分的比較：2組治療后NIHSS評分較前降低，隨訪1個月、3個月和6個月可進一步降低，且觀察組明顯小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組NIHSS評分的比較

5.2 2組ADL評分的比較：2組治療后ADL評分較前增加，隨訪1個月、3個月和6個月可進一步升高，且觀察組明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組ADL評分的比較

5.3 2組臨床效果的比較：觀察組治療后和隨訪6個月的臨床效果均明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組臨床效果的比較(n，%)

5.4 2組生活質量的比較：觀察組治療后和隨訪6個月的生活質量評分均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組生活質量的比較

討 論

“超早期活動(very early mobilization，VEM)”是指卒中發生24小時內進行一定頻率的離床活動。Cumming等[6]研究顯示，卒中后24小時內康復可以促進患者行走功能恢復。West等[7]調查研究發現，急性腦卒中后14天內患者每天有65%時間處于不活動狀態，第1次離床活動時間平均在入院后31小時和卒中后46.3小時，急性期醫護人員更關注治療和生理學監測。Bernhardt等[8]研究證實了超早期活動的有效性和安全性。

通過該研究得出：2組治療后NIHSS評分較前降低，隨訪1個月、3個月和6個月可進一步降低，且觀察組明顯小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組治療后ADL評分較前增加，隨訪1個月、3個月和6個月可進一步升高，且觀察組明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組在卒中綜合康復基礎上，采用更加針對性、個性化康復流程，依據康復先后順序，采取更加具體、強化的康復方案。王文威等[9]研究證實，基于Bobath理念的步行訓練法可以更好的改善卒中患者的步行功能，療效具有持續性。Bobath理念起始于腦癱患兒康復，在成人偏癱方面也有重要應用。Bobath遵循運動控制理淪，將運動感覺、認知、知覺和生物力學進行合理整合，明確功能障礙；利用神經可塑性理論，包括大腦皮質功能重組、軸突和突觸再生、增強突觸傳遞效率、提高腦內神經營養因子水平；增強體位控制，改善神經系統運動反應；分析多因素的肌肉無力狀況，解決肌張力增高等[10]。董力群等[11]研究表明，生物電反饋與穴位刺激治療中風后偏癱療效顯著。王瑞平等[12]研究認為，賞識性心理干預結合綜合康復訓練對偏癱患者肢體功能和日常生活活動能力的恢復有明顯的促進作用。張偉明等[13]研究支持，改良強制性運動療法對急性腦卒中患者偏癱側肢體的運動功能恢復具有積極作用，可改善日常生活活動能力、提高平衡能力，提高患者生活質量，療效優于常規康復訓練。

該研究進一步分析得出，觀察組治療后和隨訪6個月的臨床效果均明顯優于對照組，生活質量評分均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。劉春英等[14]研究共納入6 個RCT結果顯示，早期運動康復能夠改善卒中患者的運動功能，促進日常生活活動能力的恢復。張萬青等[15]研究也表明，腦卒中患者早期(病情穩定后 48小時)盡早進行偏癱肢體綜合訓練可提高生存質量。綜上所述，早期個體化綜合康復方案可以明顯改善AIS偏癱患者的臨床預后，有較好的應用價值。