單側鎖定鋼板與雙切口雙鋼板內固定對復雜脛骨平臺骨折臨床療效分析

王 炬 唐揚偉 梁志建 黃梅軍

(懷集縣人民醫院骨科二區，廣東 懷集 526400)

復雜脛骨平臺骨折(Complex tibial plateau fracture，CTPF)是臨床常見的骨折類型之一，近年來發病率呈不斷增加的趨勢。CTPF多為高能量損傷，且該位置骨折解剖結構復雜，高能量損傷導致骨折處常合并不同程度的關節面壓縮或骨折塊移位，從而導致肢體短縮，治療難度較大，如果治療效果不佳將嚴重影響膝關節穩定性及功能。同時，由于脛骨平臺周圍分布了韌帶、軟組織、血管等，容易出現骨折所導致的周圍組織損傷，增加了外科治療的難度[1-2]。目前復雜脛骨平臺骨折的治療措施包括單側鎖定鋼板固定治療，改良雙切口雙鋼板固定治療和鎖定鋼板內固定治療等，臨床多見的是3種治療措施的單獨使用[3]。治療中采取何種治療方案，要立足患者的實際病情進行針對性治療，包括骨折程度、骨折類型等，從而有效提高手術效果，促進患者早日康復。以往手術方式的選擇臨床醫生大都傾向于采用單側鎖定鋼板內固定術(Unilateral locking plate internal fixation，ULPIF)治療復雜脛骨平臺骨折，但對于有較高固定要求的患者，此術式并不能較好固定患處。近年來，雙切口雙鋼板內固定(Double incision double plate internal fixation，DIDPIF)技術不斷發展，使其成為治療復雜脛骨平臺骨折的新型手段。本研究將單側鎖定鋼板與雙切口雙鋼板內固定聯合，比較、分析單側鎖定鋼板固定與單側鎖定鋼板與雙切口雙鋼板內固定對復雜脛骨平臺骨折臨床療效差異，現將研究結果報告如下。

臨床資料

1 一般資料：收集2017年1月-2019年1月到我院進行治療的復雜脛骨平臺骨折患者82例，其中單柱骨折15例，雙柱骨折67例；合并內側副韌帶損傷12例，外側副韌帶損傷7例；半月板損傷22例，前交叉韌帶損傷18例，后交叉韌帶損傷5例。患者入院時隨機分為2組，其中單側鎖定鋼板與雙切口雙鋼板內固定組(觀察組)42例，常規手術組(對照組)40例。觀察組男性30例，女性12例；年齡18-61歲，平均年齡(35.25±16.32)歲。骨折時間1-5天，平均(2.34±1.56)天，對照組男性32例，女性8例；年齡19-58歲，平均(41.23±8.56)歲。骨折時間1-6天，平均(3.15±1.21)天。對2組患者性別、年齡和骨折原因等方面進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)確診為復雜性脛骨平臺且為新鮮骨折骨折的患者；(2)Schatzker 分型為為Ⅳ、Ⅴ型；(3)18歲≤年齡≤60歲；(4)無血管、神經損傷及傷口感染。排除標準：(1)陳舊性脛骨平臺骨折患者；(2)開放性骨折患者；(3)復合傷及全身多處軟組織損傷的患者；(4)存在血管、神經損傷及傷口感染的患者。本研究經我院醫院倫理委員會批準通過，患者及家屬在治療前了解研究內容，愿意配合研究并簽署知情同意書。

2 治療方法：對照組采用單側鎖定鋼板手術方式。術前準備：囑患者取平臥位，行硬膜外全身麻醉。手術方式：采用 X 線等影像學透視儀對患者骨折處進行檢測，確定患者骨折的情況。膝前外側部入路，行關節囊切開術并充分暴露關節面，對出現塌陷或輕微缺損的關節面采用鈍器恢復平整，如創面缺損較大則采用異體松質骨填充缺損部位，并將關節面恢復平整，克氏針臨時固定后，外側髁平臺采用高爾夫鎖定鋼板固定。術后6個月回訪。觀察組采用單側鎖定鋼板與雙切口雙鋼板內固定手術方式。術前準備：囑患者取俯臥位，行硬膜外全身麻醉，大腿上段扎止血帶。手術方式：在對照組治療的基礎上，膝后側入路，行至外側入路切口時采取鈍性分離骨膜與肌肉組織，充分暴露創面后，采用重建鋼板對其進行固定；內側入路采取關節囊切開術并鈍性分離骨膜，暴露脛骨后內平臺，重建鋼板進行固定。將患者移至平臥位，膝前正中切口入路，至脛骨中上段前脊處至膝蓋前外側的髕上進行切口，充分暴露脛骨內側骨折位置后對骨折處進行人工復位，同時采用L型鎖定鋼板對脛骨外側進行固定。術后6個月回訪。

3 觀察指標：觀察并比較2組患者的手術指標(手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、術后負重時間)、治療效果和并發癥發生情況(關節僵直、關節不穩、軟組織感染)。

4 療效判定標準：顯效：CT檢查顯示脛骨骨折部位復位和愈合良好、關節運動功能恢復正常，未出現明顯不良反應；緩解：CT檢查顯示脛骨骨折復位和愈合情況一般，關節運動功能基本恢復正常，出現輕微不良反應，經治療后不良反應減輕；無效：CT檢查顯示脛骨骨折部位復位不良或不能愈合，關節運動功能異常或喪失，出現嚴重不良反應，經治療后無法減輕。總有效率= (顯效例數+緩解例數)/總例數×100% 。

6 結果

6.1 2組患者手術指標比較：觀察組患者手術時間明顯長于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，術中出血量觀察組雖多于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)，骨折愈合時間觀察組雖短于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)，術后負重時間觀察組明顯早于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表 1。

表1 2組患者手術指標比較

6.2 2組患者治療效果比較：觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表 2。

表2 2組患者治療效果比較(n，%)

6.3 2組患者治療后并發癥比較：觀察組術后并發癥明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療后并發癥比較(n，%)

討 論

復雜型脛骨平臺骨折是目前最為嚴重的骨科創傷性疾病之一，外界強大的暴力襲擊是復雜脛骨平臺骨折的關鍵病因，由于巨大的外力沖擊導致骨折多為為復雜、粉碎性，外力還會累及患者脛骨的骨干部位以及干骺端等，以及導致不同程度的軟組織損傷。對復雜型脛骨平臺骨折應盡量選擇損傷小、不良反應少的手術方案，避免2次損傷骨組織，預防出現嚴重的術后并發癥。目前，復雜型脛骨平臺骨折主要采取單側鎖定鋼板或雙切口雙鋼板內固定進行治療，但由復雜脛骨平臺骨折多數伴隨著關節面損傷，以及外踝骨位置的特殊性，往往導致治療難度增大[4-6]。單側鋼板螺釘固定法由于該方法式單側固定，缺乏足夠牢固的固定部位，同時，單切口不易引流，術后容易出現手術切口皮膚壞死、感染等不良反應，且單側鋼板螺釘固定法對嚴重粉碎性脛骨平臺骨折患者無法有效固定，容易出現膝關節外翻或內翻畸形等[7-8]。

如何采取安全有效的治療方式對復雜脛骨平臺骨折顯得非常重要。雙切口雙鋼板內固定通過內外側骨折床復位脛骨平臺關節面，有效避免切口手術從脛前缺血區經過，還能減少對內側切口的過分剝離，具有較高的最大載荷量。而雙側鋼板置入內固定治療的手術要點為術前處理方面，雙側鋼板置入內固定治療與單側鎖定鋼板固定一樣容易引發切口感染，增加患者皮瓣壞死風險，因此，患者術前應盡將患肢抬高消腫，盡可能早地牽引制動骨，進行抗感染治療，并對軟組織損傷情況進行評估，采取綜合措施促進患肢止血、消腫，對缺血區進行保護[9-11]。我們在傳統治療的基礎上，將單側鎖定鋼板和雙切口雙鋼板內固定2種治療方式聯合起來，觀察、比較單側鎖定鋼板固定和單側鎖定鋼板聯合雙切口雙鋼板內固定對復雜型脛骨平臺骨折患者的手術指標(手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、術后負重時間)、治療效果和并發癥發生情況(關節僵直、關節不穩、軟組織感染)的區別所在，為探尋新的復雜型脛骨平臺骨折治療方式提供臨床研究數據。結果發現：觀察組患者手術時間明顯長于對照組(P<0.05)，術后負重時間觀察組明顯早于對照組(P<0.05)；觀察組治療總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，術后并發癥明顯低于對照組(P<0.05)。

綜上所述，雖然單側鎖定鋼板聯合雙切口雙鋼板內固定手術時間明顯長于單側鎖定鋼板固定治療時間，但其具有術后恢復快，并發癥少，治療總有效率高等優勢，可視患者情況選擇。