創傷骨科患者營養不良風險評估的研究進展

麻海亞，胡紅飛，洪悟芬，仇蕾，趙愛燕

(寧波市第六醫院，浙江 寧波 315040)

0 引言

營養不良在外科住院患者中普遍存在[1]，近年來，國內外學者對于危重癥患者營養不良的危害及營養不良的風險評估已經做了很多研究，營養作為患者住院期間得到最佳照護的重要組成部分，引起越來越多學者的關注。營養不良已被國內外學者公認為是延長患者住院時間、增加并發癥(如感染、傷口愈合延遲等)的獨立危險因素[2]。不同的研究者從不同的角度采用不同的營養風險評估工具進行調查研究，根據不同的環境、人群等因素得出不盡相同的結論。檢索國內外相關文獻，針對創傷骨科患者的營養不良風險評估及營養支持的研究報道尚少。本文將從以下幾方面進行闡述。

1 營養不良的概述

1.1 營養不良的定義

營養不良可以理解為營養的不平衡，是由于各種原因引起營養攝入不足或吸收利用的內環境改變，導致能量、蛋白質和營養素的不平衡，從而產生對機體功能和結構不利的影響[1]。根據這個定義來判斷，15% 的急診患者和65% 的住院患者都存在營養不良[3]。根據ASPEN 指南[4]，如果患者有以下兩種或兩種以上癥狀，則被歸類為營養不良：能量攝入不足、體重減輕、肌肉減少、皮下脂肪減少、局部或全身積液。據報道患者中營養不良的發生率占所有住院患者的40%-50%[5]。如果及早發現，住院患者的營養不良可以通過盡早開始營養支持來預防，從而改善臨床結果并降低總成本。

1.2 創傷骨科患者的營養現狀

臨床上創傷骨科患者常伴有血容量不足、貧血及低蛋白血癥等癥狀，一方面原因是由于創傷的應激反應會引起一系列病理生理學改變，如應激性胃腸道損傷、高分解代謝狀態等。高分解代謝狀態下機體能量需求增加、脂肪及蛋白質分解加快造成負氮平衡、免疫抑制等造成低蛋白血癥，進而增加軟組織、切口感染和愈合延遲等并發癥發生風險；另一方面是創傷骨折患者會伴有食欲不振、攝入量減少而導致營養攝入不足。機體在炎癥及應激狀態下營養需求增加，特征為熱量消耗增加、體溫升高、蛋白質分解增多和生長激素減少等。由于創傷炎癥反應，創傷嚴重的患者發生營養不良的風險更大。機體損傷越嚴重，應激反應越嚴重。這使得多發創傷患者易受感染、胃腸功能障礙和多器官功能障礙綜合征等并發癥的影響。創傷骨科圍手術期應激性胃腸道損傷的發病率可達44.3%，其中較嚴重的圍手術期應激性胃腸道損傷的發病率為18.4%[6]。有學者提出[7]，急性創傷患者無論有沒有攝入足夠的食物都會導致瘦體重快速丟失，營養不良的風險隨之增高。所以在臨床上一些基礎營養狀況良好的骨科患者在有嚴重創傷或者合并感染之后也會出現營養不良[8]。然而對于創傷患者營養不良的風險及后果研究尚少，因此如果對營養風險和營養狀況沒有進行常規評估，這些情況很容易被忽視[9]。

2 國內外研究現狀

目前，全球范圍內關于營養不良篩查的實施情況并不盡人意，我國作為發展中國家，患者營養評估和營養支持措施仍有不足。一項在美國的三個一級創傷中心和荷蘭的兩個一級創傷中心進行國際觀察性前瞻性隊列研究，對營養狀況和營養不良風險進行評估，結果20%-40%的患者受到營養不良的風險[10]。荷蘭的一項研究中，約6%的住院創傷患者有營養不良的風險[11]。盧旺達的一項前瞻性、觀察性研究，目的是描述急診手術患者的營養狀況，這項研究顯示急診手術患者入院時營養不良的發生率為35%，大于40 歲者更高，因此得出結論急診手術是患者發生營養不良的高危因素[1]。

我國蔣朱明等[12]用NRS2002 對住院患者行營養風險篩查，發現營養不良及營養風險發生率分別為12.0%、35.5%。李纓等[13]研究結果示營養風險發生率為27.4%。方仕等[14]對廣州住院患者進行調查，結果顯示住院患者中存在較高比例的營養風險或營養不足。Rasmussen 等[15]對856 名醫務人員關于營養課題的調查發現，其中70%認為入院時給予營養風險篩查是必要的，但實際開展工作的比例不足30%[16]。

3 評估工具及內容

3.1 營養風險篩查量表(NRS2002)[17]

NRS2002 被推薦為住院患者營養篩查的首選工具，目前臨床應用最廣泛。其作為第一個在循證醫學基礎上基于128個隨機對照研究的營養風險篩查工具，也可用于營養不良風險的評估工具，具有簡單、快速、實用的特點，一般能在3min內完成，且容易掌握，評分內容包括年齡、疾病和營養狀態3個方面，評分≥3 分為有營養不良的風險，需要營養支持。但醫護人員對患者的營養狀態進行評估時多存在主觀性，沒有針對各種疾病嚴重程度進行詳細描述。

3.2 身體組成評價法(BCA)[18]

BCA 是由Blackburn 等提出的營養評估方法，是根據患者的身體組成來評價營養狀況的，理論上是比較客觀準確的，包括7 項指標：近三個月體重變化、肱三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍、白蛋白、前白蛋白、淋巴細胞總數、24h 尿肌酐升高指數。每項指標分為良好、輕中度和重度營養不良3 個等級，營養等級的判定是5 個及以上指標達到同一等級。BCA 缺乏整體評分標準且操作費時費力使其應用受到限制。

3.3 危重癥營養風險評分(NUTRIC)

NUTRIC 由加拿大Heyland 等[19]以2010 年國際指南中急慢性營養不良的概念為基礎發展而來，NUTRIC 評分中包含了APACHEII 評分、SOFA 評分，各指標客觀且容易獲取，是目前ICU 應用最廣泛的危重癥評分表，其量化了患者疾病嚴重程度和預后情況，是預測ICU 患者病死率的重要指標。適用于ICU 中因病情危重、意識不清而無法進行營養風險評估的患者，評分0～4 分為低分組，5～9 分為高分組，提示預后不良。目前對于何時進行評分和復評還未有定論，而且患者得分和臨床表現存在個體差異。

3.4 綜合營養評定工具

3.4.1 全面營養評定(SGA)

SGA 是在病史收集和體檢的基礎上提出的，包括8 項指標：體重、膳食、活動能力、肌肉、皮下脂肪等的變化，有無應激反應、是否伴有消化道癥狀、體液失衡。其評分方法與BCA相似。SGA 在營養篩查方面具有一定的局限性，并不能及時反映患者營養狀況的變化。SGA 對評估者要求較高，需專業營養師能夠熟練使用該工具才能保證評定效果[20]。

3.4.2 微型營養評定(MNA)

MNA 包括BMI、進食情況、活動能力、近期體重變化、疾病和應激等方面。標準：總分≥24 分為營養狀況良好；總分＜17 分表示有確定的營養不良；17 分≤總分≤23.5 分有營養不良風險。評定時需進行人體測量、綜合評價、膳食問卷和主觀評定，一般需要10min 即可完成。MNA 適合于65 歲以上嚴重營養不足、有營養不良風險和已經發生營養不良的住院患者，但是否可用于監測患者對營養支持治療的反應還不確定。

3.5 營養風險指數(NRI)[17]

NRI 主要根據蛋白濃度、體重升降比例進行營養風險評估。NRI 的敏感性和特異性很好，但由于需要患者前后的體重值，若患者出現的水腫或應激反應都會影響血清蛋白濃度，所以限制了NRI 在臨床的廣泛應用。

4 評價指標

4.1 體重指數

BMI＜18.5kg/m2并伴有一般情況差即為營養不良，但對于合并有肢體腫脹、腹水，測得值并不是患者真實體重及BMI值，BMI 的影響因素有性別、年齡等，BMI 不能準確反映機體組織構成與疾病的關系，難以判斷機體近期和未來營養狀況變化趨勢。

4.2 白蛋白(ALB)

ALB 通常被認為是評估營養狀況的一個重要因素。評估營養不良時以ALB＜35g/L 為標準。ALB 半衰期約為3-4 周，只有當ALB 水平持續降低才能提示患者存在營養不良，故在臨床上作為判斷指標不夠準確，不能及時反映機體近期營養狀況的變化。由于全身炎癥和創傷急性期對白蛋白水平的影響，所以白蛋白作為多發創傷患者營養狀態標志物時，可能會影響結果的準確性[21]。

4.3 前白蛋白(PAB)[22]

前白蛋白(PAB)更適合作為營養不良的標志物，因為它的半衰期較短，只有2 天，研究表明，PAB 水平在充分的營養支持過程中增加。在術后患者中，PAB 已被證明是比白蛋白更好的營養狀況指標。低于100mg/L 被認為存在營養不良的嚴重風險，100～170mg/L 為中度風險，高于170mg/L 為無風險。在后期，前白蛋白濃度可能是評估營養攝入是否充足的指標。

4.4 C-反應蛋白(CRP)

CRP 是一種典型的炎癥標志物。這種炎癥標志物可以用來鑒別營養不良是由炎癥反應還是營養狀態的變化引起的。

綜上所述，筆者認為對創傷骨科的患者進行早期、及時、規范的營養篩查及評估，掌握患者的營養狀況，盡早識別患者發生營養不良的風險并給予營養支持，可以改善患者的預后、促進創傷恢復及減少并發癥的發生，進而縮短住院時間、降低住院費用等。對于評估工具和評價指標的選擇應針對不同類型創傷患者的特點進行調查，同時為了使評估結果準確全面，建議同時使用兩種評估工具進行評估，分析評估工具的信效度及評價指標的靈敏度和特異性。

5 小結

營養是促進創傷骨科患者疾病恢復不可否認的重要組成部分[2]，對外科患者營養的研究是一個快速發展的領域。全面的營養評估是一個復雜的過程，沒有一種單獨的篩選或評估工具能夠進行全面的營養篩查以及預測營養不良相關的結果。目前還沒有針對創傷骨科患者的營養不良制定的篩查工具，對于現有的評估工具需要在創傷骨科患者中比較不同工具的應用效果，對每一種營養不良評估工具就創傷骨科患者的適用性進行分析。