慢性阻塞性肺疾病陽虛水泛證病機(jī)及治療研究進(jìn)展

沈夢玥，唐志宇，張 密，曹文富

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)2018級中醫(yī)內(nèi)科專業(yè)碩士研究生，重慶 402160；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川中醫(yī)院，重慶 402160；3.重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，重慶 401331）

慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructive pulmonary disease，COPD）具有病情纏綿、反復(fù)發(fā)作、致死率及致殘率高的特點(diǎn)。對于慢阻肺的診療，中醫(yī)有其獨(dú)到的認(rèn)識，其理論體系和診療方式已趨近完善，具有多樣性、有效性、安全性，綜述如下。

1 病因病機(jī)

慢性阻塞性肺疾病屬中醫(yī)“咳嗽”“喘證”“痰飲” “肺脹”“水腫”等范疇。表現(xiàn)為長期咳嗽、咳痰，劇烈活動時(shí)呼吸困難、喘息等，終末期多伴有心悸、水腫、紫紺，至右心衰竭。與腎、脾、心、肝與慢阻肺皆有密切聯(lián)系［1］。“肺脹”是多種慢性肺系疾病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，導(dǎo)致肺氣脹滿，不能斂降所致，有較長“咳、痰”的病史，以“喘、腫”為主要特征，可兼有其他癥狀［2］。肺氣虛則衛(wèi)氣不足，衛(wèi)外不固，外邪從口鼻、皮毛入侵，客于肺間，升發(fā)肅降功能失調(diào)，而致肺部脹滿、咳嗽、喘累；氣息不能斂降而聚于胸中，則出現(xiàn)脹滿膨塞；肺病及脾，脾失運(yùn)化，水濕不運(yùn)，濕聚為痰，痰濁漬上，壅藏于肺而咳痰；肺病日久及腎，腎陽虛衰，主水失權(quán)，氣不化水，水濕壅盛，水邪泛濫，上凌心肺，出現(xiàn)心悸、面浮、下肢浮腫、尿少、紫紺等，最終可致喘脫、神昏、脈細(xì)微欲絕，甚則陰陽消亡。正如《內(nèi)經(jīng)》云“故水病下為胕腫、大腹，上為喘呼、不得臥者，標(biāo)本俱病，故肺為喘呼，腎為水腫，肺為逆不得臥，分為相輸俱受者，水氣之所留也”。

肺脹-陽虛水泛證為慢阻肺終末期，類似慢性阻塞型肺疾病IV期伴右心衰竭［3］。心力衰竭（HF）是COPD常見的合并癥［4］。余朝駿等［5］用X線掃描患者肺部后發(fā)現(xiàn)陽虛水泛證表現(xiàn)為肺容量差及膈肌動度顯著下降，心胸比率增大，右下肺動脈橫徑增寬，證實(shí)了肺脹病陽虛水泛證與慢性阻塞型肺疾病IV期伴右心衰竭相類似。唐玲華等［6］發(fā)現(xiàn)，肺脹病中非老年組與老年組中氣虛血瘀型分別為8.0%、11.5%，而陽虛水泛證分別為10.8%、14.4%，由此可見陽虛水泛證是肺脹常見的證型。

重癥COPD及COPD終末期常見肺組織結(jié)構(gòu)的損害、肺部實(shí)質(zhì)的慢性炎性改變，常有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等聚集，如IL-1、IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等過度釋放［7-8］，并以此為惡性循環(huán)導(dǎo)致疾病進(jìn)行性加重。TNF-α是由巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞分泌的一種重要的細(xì)胞因子［9］，心、肝、肺、腎是TNF-α生物合成場所［10］，當(dāng)其大量釋放將成為炎癥反應(yīng)的始動因子及內(nèi)源性介質(zhì)，可促進(jìn)IL-6、IL-10、IL-8等炎癥因子的合成，并引起級聯(lián)反應(yīng)，從而使炎癥細(xì)胞數(shù)量進(jìn)一步放大，出現(xiàn)病理損傷［11］。并且TNF-α通過影響白細(xì)胞黏附使血液呈高凝狀態(tài)，引起心肌微血管缺血缺氧，增強(qiáng)氧自由基堆積，過氧化殺傷心肌微血管內(nèi)皮細(xì)胞，從而誘發(fā)心肌細(xì)胞凋亡和壞死、抑制心肌收縮，故心衰程度越高，TNF-α表達(dá)水平會越高［12］。Setsuta等［13］測定慢性心力衰竭患者血清中TNF-α，發(fā)現(xiàn)在心功能II、IV級患者中TNF-α濃度顯著高于心功能II級患者，TNF-α和心臟脂肪酸結(jié)合蛋白濃度呈正相關(guān)。王萍［14］發(fā)現(xiàn)肺脹病陽虛水泛證組除IL-2外其他細(xì)胞炎癥因子（Il-8、IL-6、IL-13）均明顯高于正常組。

氧化應(yīng)激能加重炎癥反應(yīng)［15］。氧自由基及活性氧可減弱內(nèi)皮細(xì)胞的粘附性，增強(qiáng)內(nèi)皮滲通性，影響細(xì)胞外基質(zhì)的重建［16］，并使中性粒細(xì)胞活化、粘附，激活轉(zhuǎn)錄因子NF-κB、AP-1，釋放活性氧及蛋白酶，引起組織損傷［17-19］。同時(shí)，TNF-α尚有對一氧化氮（NO）和一氧化氮合成酶（iNOS）的誘導(dǎo)作用，二者可加重炎癥反應(yīng)［20］。研究證實(shí)，氧化應(yīng)激還可以通過損傷肺動脈血管內(nèi)皮功能、促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖等途徑參與肺動脈重構(gòu)及肺動脈高壓的發(fā)生［21-22］。中藥抗氧化治療能有效抑制肺動脈血管重構(gòu)，改善肺動脈高壓癥狀、防止右心功能衰竭［23］。這與治療極重度COPD伴慢性肺源性心臟病的理論相似，為肺脹病陽虛水泛證的治療提供了依據(jù)。

慢阻肺終末期患者的肺組織微循環(huán)呈高凝狀態(tài)［24］。高凝狀態(tài)會使內(nèi)皮介導(dǎo)的血管舒張減弱、纖溶能力受損，產(chǎn)生過多的生長因子、黏附分子以及炎癥因子，促進(jìn)氧化應(yīng)激以及細(xì)胞滲透增強(qiáng)［25］。中醫(yī)認(rèn)為慢性阻塞性肺疾病在終末期為虛實(shí)夾雜證，氣虛、陽虛引起慢性炎癥反應(yīng)，由氣虛、陽虛所引發(fā)的一系列病理變化而產(chǎn)生的濕、痰及瘀等病理產(chǎn)物進(jìn)一步加重了慢性炎癥反應(yīng)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論相似。研究結(jié)果顯示痰、濕、瘀組在 IL-1、IL-6、IL-8 及 TNF-α炎癥因子水平均明顯高于其他組［26-28］。

2 治療方法

韋袞政等［29］認(rèn)為，在肺脹疾病診治過程中，肺脹-陽虛水泛證是長期反復(fù)發(fā)作的過程，在陽虛水泛的基礎(chǔ)上還可能伴有其他證候，特別是在急性期多以復(fù)合證候?yàn)橹鳌７蚊浄€(wěn)定期以腎虛為本，治當(dāng)培本固元為主，當(dāng)兼顧肺、脾、腎三臟，正如清代李用粹《證治匯補(bǔ)·咳嗽》所言“氣散而脹者，宜補(bǔ)肺，氣逆而脹者，宜降氣，當(dāng)參虛實(shí)而施治”。

肺脹陽虛水泛證急性加重期除了正氣不足之外，多有寒、熱、濕等外邪內(nèi)侵或傷食、勞倦內(nèi)傷等誘因，使陽氣郁阻，水濕泛濫。治療不能只溫陽利水，還要酌情驅(qū)邪，遵循急則治其標(biāo)、緩則治其本的原則，祛邪、培本的側(cè)重點(diǎn)不同。若夾雜有外邪，即按“風(fēng)水”治療，在基礎(chǔ)方上加用越婢湯；若有痰熱，為水泛熱郁之證，如《證治匯補(bǔ)·附肺脹》云“有停水不化，肺氣不得下降者，其癥水入即吐，宜四苓散加葶藶、桔梗、桑皮、石膏”；若有瘀血，則“血不利則為水”，當(dāng) “去宛陳莝”，在基礎(chǔ)方上加用澤蘭、紅花、丹參、益母草等化瘀行水。

慢阻肺穩(wěn)定期。莫運(yùn)清［30］將患者分型論治，明顯改善了患者的生存質(zhì)量。張健［31］研究認(rèn)為，在西醫(yī)常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上用補(bǔ)肺健脾湯治療，血清IL-8，IL-4、TNF-α都顯著性降低，說明補(bǔ)肺健脾湯可抑制細(xì)胞因子表達(dá)，減輕炎癥因子反應(yīng)，同時(shí)減輕肺功能損害。王洋研究認(rèn)為，膏方用于 COPD 緩解期可以起到扶正祛邪的作用，從而減少急性發(fā)作［32］。譚國柱［33］研究認(rèn)為，用養(yǎng)陰清肺湯治療效果較好。

3 小 結(jié)

中醫(yī)治療 COPD 具有療效確切、副作用小的優(yōu)點(diǎn)，改善 COPD者癥狀、提高生活質(zhì)量效果顯著。由于發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，故應(yīng)探索中西醫(yī)結(jié)合治療措施，以達(dá)更好療效。