六經八綱辨證在寒冷性蕁麻疹治療中的應用

侯藝涵,季云潤,張偉森(馬來西亞)，王思晴,丁姍姍,侯耀陽,張廣中

(1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.首都醫科大學附屬北京中醫醫院皮膚科，北京 100010)

慢性蕁麻疹是皮膚科常見的過敏性疾病，因其瘙癢劇烈嚴重影響患者生活質量，多數患者病程可持續2年以上[1]。流行病學研究表明寒冷性蕁麻疹的女性發病率高于男性，并且常合并變應性鼻炎、變應性哮喘、特應性皮炎等過敏性疾病[2]。西醫多以抗組胺藥物治療為主，但療效不甚理想，而中醫治療具有獨特的優勢。臨床研究表明中醫辨證治療蕁麻疹的治愈率與復發率明顯優于西醫治療[3]。現將應用六經八綱辨證治療寒冷性蕁麻疹的臨床思路及辨證施方經驗總結如下。

1 寒冷性蕁麻疹的病因病機

《諸病源侯論·風病諸侯下·風瘙身體癮胗侯》曰：“白軫得天陰雨冷則劇，風中亦劇，得晴暖則滅，著衣身暖亦瘥也”。因其具有遇風、遇冷頻發、風團蒼白、遇暖緩解的臨床特點，故病因病機與臨床癥狀可與六經八綱辨證明確對應，多為太陽太陰合病，表虛里寒證。

2 寒冷性蕁麻疹的六經八綱辨證

近現代著名經方家胡希恕先生率先提出《傷寒論》的六經來自八綱：表即體表，反應在體表的陽證為表陽證(太陽病)，陰證為表陰證(少陰病)；里即是消化道，在消化道的陽證為里陽證(陽明病)，在消化道的陰證為里陰證(太陰病)；不在體表且不在消化道者為半表半里(胸腹腔間)，屬陽的為少陽病，屬陰的為厥陰病[4]。胡希恕先生及其弟子馮世綸教授善用經方治療皮膚病，診療思路以六經八綱為基礎，先辨六經、后辨方證，將經方靈活地應用于臨床，療效較好。寒冷性蕁麻疹多為太陽太陰合病，表虛里寒證。其病所雖然在表，但多有內在的潛伏病灶引誘外邪，故極易出現表里同病，臨床結合六經八綱辨證表里同治效果較好。其中臨床運用當歸四逆加吳茱萸生姜湯治療寒冷性蕁麻疹表虛里寒證最為契合，臨床療效較好。

3 寒冷性蕁麻疹臨床特點

3.1 發病特點 通過觀察臨床病案，總結歸納臨床寒冷性蕁麻疹患者發病情況，發現本病具有以下特點：①既往存在怕冷怕風的表現，可表現為易感冒，易腹瀉、腹痛等；②瘙癢性風團由某次遇冷后誘發，此后風團多次遇冷后誘發；③部分患者具有過敏性鼻炎、過敏性哮喘等變應性疾病史或家族史。

3.2 臨床癥狀特點 寒冷性蕁麻疹患者臨床多表現為以下三種證候。①太陽表虛證：怕冷、怕風、汗出較多、遇冷后見蒼白色瘙癢性風團等。②太陰里寒證：風團遇熱后緩解、手足厥逆、得衣不減、食冷飲后腹脹痛、便質稀溏、無味、不黏滯，小便清長。③舌象及脈象：舌象常表現為舌淡或淡暗，苔薄白；脈象多為脈細弱，遲緩無力。由此可見，寒冷性蕁麻疹按六經八綱辨證應為太陽太陰合病，營血虧虛，表虛里寒證。

4 當歸四逆加吳茱萸生姜湯應用辨析

4.1 當歸四逆加吳茱萸生姜湯方證 當歸四逆加吳茱萸生姜湯是治療太陽太陰合病的代表方，其組成包括當歸、芍藥、炙甘草、通草、桂枝、細辛、生姜、吳茱萸、大棗。《傷寒論》中關于當歸四逆加吳茱萸生姜湯的原文第351條：“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之”；第352條：“若其人內有久寒者，宜當歸四逆加吳茱萸生姜湯”。

胡希恕先生認為，由血虛而致的手足厥寒，當用當歸四逆湯[5]。在當歸四逆湯證的基礎上，復見內有久寒，寒在胃，臨床可見手足厥寒伴胃寒之嘔吐、腹痛、泄瀉的情形，可以加吳茱萸、生姜，即當歸四逆加吳茱萸生姜湯。馮世綸教授和張長恩教授認為，當歸四逆湯為桂枝湯去生姜加當歸、細辛、通草而成[6]。當歸甘溫補血通脈，通草有通利血脈的作用，細辛辛溫化寒飲。《神農本草經》謂：“細辛……主百節拘急，風濕痹痛，死肌。”故本方不僅治桂枝湯證，又可對血虛寒飲而致手足厥寒、脈細欲絕者進行治療。此方證雖有寒飲在里，但手足厥寒而無嘔吐下利或下利清谷等癥，故以肢體虛寒為主，里虛寒為輔。脈細欲絕為榮氣不足、血少不應，血少則手足厥冷，故本方既治血少，又治有寒，有內補氣血、外和營衛之效，此為桂枝湯的加減方，故主治榮衛不利的外寒。當歸四逆加吳茱萸生姜湯是以上方證又見內有久寒、里虛寒的心腹劇痛、嘔逆、頭疼等癥為主要治療對象，適用于表虛里寒的慢性病。

當歸四逆加吳茱萸生姜湯屬太陽病類方，主治血虛肢體虛寒，并見里虛寒之血虛表虛里寒之證，臨床可用于治療表虛證、里寒證之太陽太陰合病[6]。類比臨床寒冷性蕁麻疹患者，多表現為怕冷、汗出惡風，皮損表現為遇冷后見蒼白色瘙癢性風團，辨為太陽表虛證(表陽證)；手足厥逆、得衣不減、食冷飲后腹脹痛，大便次數增多、便質稀溏、無味、不黏滯為太陰證(里陰證)；手足厥逆、易疲乏，舌淡苔薄白，脈細，均是血虛不得濡養的表現。寒冷性蕁麻疹辨為太陽太陰合病，營血虧虛，表虛里寒證，與當歸四逆加吳茱萸生姜湯方證對應，辨證施方，臨床療效較好。

4.2 當歸四逆加吳茱萸生姜湯方解 當歸四逆加吳茱萸生姜湯由桂枝湯加當歸、細辛、通草、吳茱萸化裁而成，可看做是桂枝湯的變方。當歸為君藥，甘而辛溫，入肝經，善于養血和血；桂枝、芍藥為臣，桂枝溫經通陽，輔助當歸提高溫通之能，芍藥益陰和陽，助當歸增強養血之力；桂枝與芍藥相伍，外和營衛；佐藥細辛、通草、吳茱萸、生姜，細辛能達三陰、外溫經、內溫臟，通草善通關節、內通竅而外通營，吳茱萸、生姜辛苦而溫，溫肝和胃、通陽散寒、理氣降濁，善治沉寒；使以大棗、甘草補益脾胃、調理生化之源，以酒助力，增強養血通脈散寒之力，尤善治血虛表虛里寒之證。在皮科疾病中，若患者惡寒喜暖、皮損蒼白或色暗淡、或口淡不渴、或小便清長、或大便清稀、遇冷諸癥加重，伴見口唇色淡、面色少華等血虛之象，可考慮用當歸四逆加吳茱萸生姜湯，尤適用于血虛肢體虛寒，并見里虛寒之血虛表虛里寒之證，結合患者臨床表現加減應用該方，具體組方及常用劑量為：當歸、桂枝、白芍、炙甘草、生姜、大棗各10 g，細辛3 g，通草、吳茱萸各5 g。黃酒500 ml加水500 ml共煎溫服，早晚分服。

4.3 當歸四逆加吳茱萸生姜湯煎服法 在臨床應用中當指導患者進行正確的方藥煎煮。原方煎服法：煮以黃酒500 ml加水500 ml。《漢書·食貨志》記載：“酒，百藥之長。”《傷寒論》中對本方的煎服法要求為：“上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓。溫分五服(一方，水、酒各四升)”。《傷寒論》中需要清酒和水同煎的方子有當歸四逆加吳茱萸生姜湯和炙甘草湯。原文351條血虛寒凝的當歸四逆湯證，并沒有用清酒煎服，而352條血虛表虛里寒的當歸四逆加吳茱萸生姜湯中加入了與水等量的清酒[7]。以清酒治療“內有久寒者”。取酒的辛熱之性以助藥力，驅散沉寒痼冷，同時加強活血驅寒的能力，使藥力直擊久寒。周平安[8]、賈亞玲等[9]研究都證實加酒煎服的療效更為顯著。但清酒是一種液體,工藝技術要求較高，不便于購買服用。而黃酒是以谷物為原材料，佐以酒藥、麥曲或米曲釀造而成的發酵原酒[10]，與清酒同為谷物釀造，均具有辛熱活血驅寒之性，故本案例囑患者取黃酒共煎溫服，效果較好。

對于酒的選擇結合古代醫籍記載選用黃酒助藥力。《周禮·天官·酒正》：“辨三酒之物，一曰事酒，二曰昔酒，三曰清酒”“事酒，……其酒則今之醉酒也。昔酒，今之酋久白酒，所謂舊醉者也。清酒，今中山冬釀接夏而成。”鄭玄注云：“式法，作酒之法式。作酒既有米、曲之數，又有功沽之巧。”可見三者均以米為原料，按比例加入引起發酵的酒曲，依特定的方法而制作[11]。根據酒的具體用途、制造工藝分為以上三種，其中事酒工藝最簡，昔酒和清酒均為陳酒，已沉淀澄清，清酒相對昔酒更陳久，可見清酒之效更為卓越。郝萬山教授概括經方中白酒與清酒的作用道：“《周禮》所說的事酒，是隨釀即用的新米酒。所說的昔酒，是冬釀春成的陳米酒，漢人亦稱之謂白酒，所說的清酒，是冬釀夏成，較白酒更為陳久而清純的米酒，漢人稱之為清酒。張仲景為漢人，故經方中的白酒與清酒當與此同。”羅東逸云：“若其人內有久寒，非辛溫之品不能兼治，則加吳茱萸、生姜之辛熱，更用酒煎，佐細辛，直通厥陰之臟，迅散內外之寒，是又救厥陰內外兩傷于寒之法也。”可見以酒之性佐以當歸四逆加吳茱萸生姜湯才可助其藥力直達病所。臨床以陳釀米酒為最佳，但因其不便于制作、購買，臨床可用黃酒代替以助藥力。

4.4 當歸四逆加吳茱萸生姜湯聯合過敏煎的應用 部分寒冷性蕁麻疹患者具有過敏性鼻炎、過敏性哮喘等變應性疾病史，臨床表現多伴見鼻塞流清涕、眼睛瘙癢等過敏性疾病表現，臨床可用當歸四逆加吳茱萸生姜湯與過敏煎合方，往往收效甚佳。過敏煎為中醫大家祝諶予教授所創，在各種過敏性疾病的治療中應用廣泛[12]，尤其適用于與過敏因素密切相關的過敏性鼻炎、過敏性蕁麻疹、過敏性哮喘等[13-15]。由銀柴胡、防風、五味子、烏梅、甘草組成，其中銀柴胡滋陰清虛熱，防風祛風止癢，烏梅、五味子益氣收斂，共奏益氣固表、收斂祛風之效。

4.5 當歸四逆加吳茱萸生姜湯的其他相關應用 當歸四逆湯加減方在皮膚病的論治較多，辨證為太陽太陰合病之營血虧虛、表虛里寒的皮科疾病均可異病同治。丁中正等[16]觀察當歸四逆加吳茱萸生姜湯治療寒冷性多形性紅斑24例，療效較好。劉和平等[17]以當歸四逆湯加減內服，配合凍瘡膏外用治療凍瘡患者49例，內服外用聯合組療效明顯優于單用外用藥組。王六銀[18]應用當歸四逆湯合補陽還五湯治療寒冷性多形紅斑96例，中藥組有效率優于對照組且復發率低。侯樹德等[19]以當歸四逆湯化裁治療蕁麻疹200例，療效較好。李興[20]應用當歸四逆湯加味治療硬皮病寒濕陽虛證70例，治療組療效明顯優于對照組。當歸四逆湯加減方在臨床應用廣泛，血虛表里皆寒之證均可異病同治。

臨床除皮科疾病外，當歸四逆加吳茱萸生姜湯也廣泛應用于血虛表里皆寒的婦科、心內科等多種疾病。何莉娜等[21]將81例頭風病患者隨機分為兩組，分別予當歸四逆加吳茱萸生姜湯與西藥治療，治療3個月后當歸四逆加吳茱萸生姜湯組的臨床療效優于對照組，作者指出這與該方具有溫經散寒、活血通脈、通達表里、散滯止痛的作用密切相關。韓文舫[22]將當歸四逆加吳茱萸生姜湯應用于痛經寒濕凝滯證的臨床治療中，療效較好。

4.6 當歸四逆加吳茱萸生姜湯現代藥理學研究 現代藥理學研究表明，當歸四逆加吳茱萸生姜湯具有促進外周血液循環、鎮痛、抑制平滑肌收縮和痙攣[19]、加速機體新陳代謝、增高皮溫、消退紅斑水腫、緩解瘙癢感[16]等作用。張保國等[23]對本方的近期藥理學研究進行綜述，分析指出當歸四逆加吳茱萸生姜湯具有明確的促進外周血液循環，改善末梢循環和增加血流的作用，廣泛用于血虛寒侵，滯凝機體為患的多種病證。丁中正等[16]觀察當歸四逆湯加吳茱萸生姜湯對寒冷性多形性紅斑的療效，發現其有明顯的提升皮溫、消退水腫、減輕瘙癢的功效。

5 小 結

寒冷性蕁麻疹因其遇冷起風團，遇熱緩解的臨床特點，根據其臨床癥狀、體征運用六經八綱辨證體系，以太陽太陰合病，營血虧虛，表虛里寒證高度概括核心病證。方證結合施以當歸四逆加吳茱萸生姜湯，以入太陽太陰，通陽散寒、活血通脈、通達表里，故可解里寒與表虛。以黃酒助藥效共煎溫服，療效較好。