玄府理論在偏頭痛防治中的運用

李 鑫,展立芬,覃思敏,邢博文,劉未艾

(湖南中醫藥大學第二附屬醫院，湖南 長沙 410005)

玄府是人體內的一種精微結構，遍布全身，可運行氣血津液，通利神機[1]。偏頭痛病位在腦，與經脈氣血閉塞有關，偏頭痛的發生多責之風、寒、火、痰、虛、瘀，風邪上襲或肝陽上亢，導致清陽不升，濁陰不降，甚至氣機逆亂，腦脈失養，從而使腦部血脈玄府郁閉、少陽經氣不利，發為頭痛。現基于玄府理論，探討選用電針少陽經特定穴并配合散偏湯加減治療偏頭痛的理論基礎及驗案分析，從而探析玄府理論在偏頭痛的治療及預防中的指導作用，拓寬臨床治療思路。

1 西醫對偏頭痛的認識

偏頭痛發病機制復雜，至今尚未完全明確，可能與遺傳、內分泌、血管因素、神經遞質、免疫因素等有關，其中血管源性學說、神經源性學說及三叉神經血管學說為目前較為公認的三種關于偏頭痛發病機制的學說，涉及P物質(Substance P，SP)、降鈣素基因相關肽(Calcitonin gene-related peptide，CGRP)等炎癥因子[2-4]。西醫治療本病主要采用藥物治療，雖有一定療效，但存在藥物不良反應多、患者依從性較差、易合并其它并發癥等問題[5-7]。

2 中醫對偏頭痛的認識

偏頭痛屬中醫學“頭痛”“頭風”“腦風”“首風”等范疇，其多發于頭側部，疼痛性質多為搏動性疼痛、跳痛、脹痛及悶痛，多由情緒激動、睡眠不足、勞累過度誘發，中醫認為本病的病因病機可分為外感與內傷兩大類，其中主要責之風邪外擾、肝陽上擾、肝經火熱上擾[8-9]。

頭部為人之氣血上注之所，來源于先天之氣與水谷精微化生后天之氣，其上行巔頂，下注足趾。巔頂為人體高處，經絡輸注氣血于顱腦，故氣之不暢，則玄府經絡阻塞，繼則清竅失養，發為頭痛。根據經脈循行規律可知，后側頭痛歸屬太陽經，前額頭痛歸屬陽明經，巔頂頭痛歸屬厥陰經。偏頭痛多發于頭側部，多歸屬少陽經脈。《靈樞·經脈十》記載手少陽三焦經：“其支者，從耳后入耳中，出走耳前，過客主人前，交頰，至目銳眥”；足少陽膽經：“起于目銳眥，上抵頭角，下耳后，循頸行手少陽經之前……其支者，從耳后入耳中，出走耳前，至目銳眥”。從經絡循行上可見偏頭痛與手、足少陽經密切相關。另外，古籍文獻中早有選取少陽經治療偏頭痛的相關論述，《東垣十書》云：“足少陽膽經之脈，起于目銳眥，上抵頭角，病頭角額痛，如頭半邊痛者，先取手少陽陽明，后取足少陽陽明，此偏頭痛也”。《儒門事親》云：“額角上痛，俗呼為偏頭痛者，是少陽經也”。《奇效良方》云：“如頭半寒痛者，先取手少陽陽明，后取足少陽陽明，此偏頭痛也”。

根據偏頭痛發病部位及臨床表現，其基本病因病機為感受風邪、肝陽上亢、少陽經氣不利、腦之玄府閉塞不通，故治療的關鍵在于疏通少陽經脈、通利玄府、調暢經氣[10]。

3 中醫玄府理論學說的起源、發展

玄府最早被認為是汗孔的代稱，古籍描述首見于《黃帝內經》，《素問·水熱穴論》曰：“所謂玄府者，汗空也”。玄府有廣義和狹義之稱。狹義之稱認為玄府為中醫術語，即汗孔，金元時期劉完素拓寬了玄府的含義，認為廣義之玄府是無物不有、遍布機體各處的氣機升降出入的門戶。劉完素在《素問玄機原病式》提到：“一名鬼神門者，謂幽冥之門也。一名玄府者,謂玄微府也，然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也”。其中“玄微府”，指的是普遍存在于人體五臟六腑、組織器官內的微觀結構，玄府理論的出現，彌補了中醫學藏象系統中所欠缺的存在于五臟六腑、五官九竅、四肢百骸等組織結構之間的細微結構，完善了中醫藏象系統的結構層次[11-12]。清代周海學明確指出玄府即“細絡”，其在《形色外診簡摩·舌質舌苔辨》中提到：“上言舌體隱藍,為濁血滿布于細絡,細絡即玄府也”。玄府遍布于人體各處，在于腦者稱“腦之玄府”[13-14]。

分子生物學技術的成熟為進一步探究玄府本質提供了可能。研究表明，玄府與生物體內特殊蛋白質組成的離子通道頗為相似，為機體氣、血、精、津液的流通和運轉提供通路[15]。敬櫻等[16]認為玄府理論與存在于生物組織細胞內的水通道蛋白在結構層次和生理功能等方面具有相似之處；另外，玄府與血腦屏障在生理結構、特征及病理方面均有共通之處[17-18]。

綜上，玄府可能是由經絡系統中細小的孫絡進一步分化形成的細絡，是迄今為止中醫藏象學說結構層次最小的結構單位，玄府參與人體各項生命活動，可滲灌氣血津液、通利神機血脈。

4 玄府學說的臨床運用

眾多醫家在對玄府學習和實踐的過程中不斷豐富和發展其內涵。江玉等[19]通過臨床實踐提出“玄府閉塞乃百病之源，通利玄府乃治病之本”的觀點。全身五臟六腑、氣血津液皆有玄府，玄府病變的主要原因有氣郁、水淫、血瘀閉阻玄府、玄府虧虛。治療上多以通利玄府為基礎，采用理氣開郁、暢滲津液、活血化瘀、補益氣血等方法[20]。

腦為元陽之府、神機之府，匯聚經脈氣血。單媛莉等[21]提出，神機運轉的主要形式為玄府氣、血、津液的運動或流通，神機為無形之物，無形之物出于有形之品，故玄府通暢，升降出入順暢，則神機通利，繼而“任物”，闡發意、志、思、慮、智等心理活動，傳達指令，形神合一。陳易等[22]指出以“腦之玄府”為理論基礎，以通利玄府為基本法則，對于中風等腦血管疾病有良好的干預作用；同時選用開竅、祛瘀化滯、行氣活血等開玄法可開通腦之玄府，暢通氣機之升降出入，使神機復立。趙永烈結合文獻及現代研究提出頭痛的主要病因病機為“素體不足，風邪上襲，玄府閉塞”。

基于玄府理論，我們把偏頭痛的病因病機歸結為風邪上擾、肝陽上亢、少陽經氣不利、玄府閉塞。玄府是人體內氣、血、津液等物質運行之通道，以通為要、以塞為忌[23]。玄府通利是體內水谷精微布散、氣血經絡運行、血脈營衛運行的關鍵，偏頭痛主要責之于氣滯、痰瘀、濕邪困阻腦部經脈氣血，使得腦部玄府瘀閉，經脈氣血流通不暢。

5 開通玄府法的應用

5.1 治療原則 《素問·六微旨大論》提出：“出入廢，則神機化滅，升降息，則氣立孤危。”表明玄府以升降出入有序暢通為貴，以開為要，貴開忌闔，玄府通利是營衛環行、氣血滲灌出入、津液疏泄布散和神機運轉正常的基礎。偏頭痛的發病基礎是玄府閉塞，故治療上應以通利玄府為主要原則，開通腦部經絡玄府，使得氣機流通條暢，邪出而神安痛消，同時經絡選取應以手足少陽經為主。臨床用藥應采用開通腦部玄府之風藥、蟲藥，配合益氣補血藥物。

5.2 針灸治療 針灸防治偏頭痛以通利腦玄府、疏通少陽經脈玄府為原則，臨床應用效果較好[24]。偏頭痛分為發作期與緩解期，發作期多以角孫、率谷、風池、外關、陽陵泉、行間為主穴，以氣海、足三里為配穴。患側阿是穴、角孫、率谷，雙側風池、外關、氣海、陽陵泉、足三里、行間，上述穴位針刺得氣后可靈活加用電針；率谷、氣海、足三里得氣后采用平補平瀉法；陽陵泉、行間得氣后行捻轉瀉法。緩解期及預防調護期主要疏泄心肝脾氣機、暢通氣血、通利玄府；主要選擇角孫、率谷、風池、氣海、足三里、陽陵泉、行間，其中氣海、足三里采用捻轉補法，余穴得氣后均平補平瀉，同時囑患者條暢情志。

課題組前期通過臨床實驗觀察發現，在偏頭痛的治療中選取少陽經特定穴與非經非穴進行針刺均有療效，但在偏頭痛急性期，采用少陽經特定穴角孫、風池、阿是穴、外關、陽陵泉能有效緩解其臨床癥狀且有相對較好的即時效應[25]。結合前期研究基礎，針刺取穴主要選擇少陽經特定穴配合局部選穴及遠端選穴。角孫、率谷為少陽經特定穴，可疏通少陽經經氣；且研究表明，偏頭痛急性發作時，采用針刺少陽經特定穴配合穴位注射可明顯緩解頭痛[26]。風池為足少陽膽經經穴，為手足少陽經與陽維脈之交會穴，位于頭項部，有清利頭目、疏通經氣、和通氣血之功，無論內風或外風引起的偏頭痛，均可以風池穴為主治之。外關是手少陽三焦經絡穴，是八脈交會穴，通于陽維脈，絡脈是對經脈支橫別出的分支部分，是機體內外溝通的紐帶，具有滲灌氣血津液且雙向流動的特性，對三焦虛實病證具有重要的調整作用，針刺外關有較強的理氣活血止痛之功。陽陵泉為足少陽膽經合穴，“合治內腑”，可疏理肝氣、清利濕熱、清膽和胃，對偏頭痛惡心嘔吐等伴隨癥狀有一定的改善作用，筋會陽陵泉，故有舒筋通絡之效，陽陵泉位居下肢，遠離病所，上病下取，轉樞少陽氣機，達到行氣止痛的目的。上述諸穴均為少陽經特定穴，治療時雙側取穴，體現了上下配穴和左右配穴的治療原則，充分發揮了腧穴的近治和遠治作用。總之，“經脈所過，主治所及”，三穴同經相應，相互促進，相互為用，共奏疏泄少陽、通利玄府，通絡止痛之功。玄府失于濡養或氣血運行不暢均會導致玄府開闔失度，玄府閉塞不通，不通則痛，在本病中可表現為頭部一側搏動性疼痛、跳痛、脹痛及悶痛。玄府是人體內外溝通、氣血津液升降出入的通道，脾失健運則開闔通利失常，導致氣血津液運行失常，影響神明之府的正常功能，故在本病的治療中，采取氣海、足三里平補平瀉以健脾助運、開通玄府，予益氣活血藥物開通玄府，共同發揮益氣活血、擴張微循環、擴張血管、軟化腦部血管、增加大腦血流灌注的作用[27]。

5.3 內服藥物 治療偏頭痛臨床常采用散偏湯為基礎，配伍通利玄府、開結散瘀滯之藥，并根據臨床癥狀辨證加減。方藥組成如下：川芎30 g，天麻、茯苓、郁金各15 g，香附20 g，白芍、全蝎各6 g，柴胡12 g。隨癥加減：寒凝血瘀者，加用干姜、吳茱萸各3 g以溫脈通利；電針上述諸穴輔以TDP神燈照射或溫針灸，并予氣海、關元、神闕、足三里穴隔姜灸。肝氣郁滯者配太沖、行間進行瀉法操作。外感風寒者，加麻黃、桂枝、葛根等解表藥，配風府、列缺穴。氣血虧虛者，加用當歸、熟地、白術等補益氣血藥物，配用血海、關元、足三里、脾俞等補益氣血之穴。痰濁阻絡者，加用半夏、白術等祛痰通絡藥物，配用豐隆、中脘、足三里。“頭痛須用川芎，如不愈，各加引經藥”，川芎為血中之氣藥，又為諸經頭痛之要藥，上行頭目，下行血海，集祛風散寒于一身，為方中君藥；白芷辛溫香燥善治頭風痛,配用能溫通上達于巔頂之處，增強川芎疏風活絡止痛之效；巔頂之上，風常到之，風邪夾痰行于頭面部時阻滯頭面部經絡氣血，故在治療時化痰通絡尤為重要；香附能開郁理氣，所謂“治痰先治氣，氣行則痰消”，配香附能順氣機、通經絡。柴胡疏利肝膽之氣、生發陽氣，條暢氣機；郁金開郁解氣，配合柴胡增疏利之效。全蝎助川芎祛內外之風，《臨證指南醫案·頭痛》云：“氣血瘀痹而為頭痛者，用蟲蟻搜逐血絡，宣通陽氣為主”。全方治風、通絡、調理氣血三藥合用，通利玄府、暢脈通閉。

毛禹康[28]研究表明，川芎、天麻作為偏頭痛的常用藥對，二者配伍使用可增加有效成分在血腦屏障的透過率從而達到治療偏頭痛的作用。現代藥理研究顯示，風藥具有緩解痙攣、改善腦部血管循環和擴張血管的作用，可調理血脈玄府、調暢血脈。蒲玉婷等[29]通過動物實驗驗證了基于玄府理論配伍風藥、蟲類藥的顱痛顆粒能明顯改善偏頭痛大鼠的行為學表現且能抑制IL-1β、TNF-α、COX-2在腦干的表達。王小強等[30]通過動物實驗證實麻黃、全蝎等風類和蟲類藥對血腦屏障的通透性具有雙向調節作用，全蝎有抗凝、抗氧化的作用，麻黃有抗氧化、抗炎的作用。上述研究證實以散偏湯加減治療玄府閉塞為病機的偏頭痛具有一定的科學性及可行性。

5.4 預 防 “未病先防之逆針灸”，即針對有偏頭痛病史的患者，在疾病尚未發作時或者緩解期行針灸治療。如明代高武《針灸聚英》所言：“無病而先針灸曰逆，逆，未至而迎之也”，指在通過此方法激發經絡之氣，疏通經絡氣血，通利血脈玄府，以提高機體的抗病能力，屬中醫治未病范疇。逆電針少陽經特定穴可以在不依賴大鼠自愈力的情況下有效緩解減輕大鼠偏頭痛癥狀，減輕疼痛，為臨床使用逆針灸預防偏頭痛提供了實驗依據[31-32]；且“逆針灸”可以有效保護腦神經、減緩腦缺血、改善腦部血液流通，通利腦之玄府[33-35]。

5.5 生活調攝 抑郁、焦慮等不良情緒與長時間的心理應激等情緒因素在偏頭痛的誘發和癥狀維持中占有重要的地位[36-37]。《素問·六節藏象論篇》云：“心者，生之本，神之變也”，表明心在精神情志、意識思維中起主導作用。玄府遍布人體全身各部，同時存在于神明之府。偏頭痛患者易處于焦慮抑郁的情緒狀態，久之則心之玄府郁閉，繼而出現氣血流通障礙、神機運轉受阻，進一步加重偏頭痛癥狀。故在臨床診療過程中，應重視患者的情緒因素，注重開郁玄府。臨床用藥常配伍柴胡、香附等疏肝氣、行氣血之藥。針灸選穴配以疏泄肝膽之氣的腧穴，如太沖、行間，同時可配伍天樞、外關。臨床治療應保持良好的醫患溝通，詳細告知患者的治療方式、服藥方法和相關注意事項，注意患者情緒狀態。同時囑患者適當運動，食用新鮮蔬菜水果，規律作息、規律飲食，保持良好的生活習慣。

6 小 結

偏頭痛的發病多責之風、寒、火、痰、虛、瘀困阻腦部血脈玄府，在治療上針藥結合能較好的緩解偏頭痛癥狀。對于新病、急病，多因氣滯導致玄府阻塞；久病、慢病多因氣滯日久，積而為瘀，治療應疏通肝氣，配以化瘀。針刺選穴主要采用少陽經特定穴，配合局部選穴和遠端選穴，急性期多以角孫、率谷、風池、外關、陽陵泉、行間為主穴以通利經絡玄府，配以氣海、足三里以調理脾胃氣血、通利氣血玄府。緩解期及預防調護期主要疏泄心肝脾氣機、暢通氣血、通利玄府，主要選擇角孫、率谷、風池、氣海、足三里、陽陵泉、行間穴。辨證選方應以祛風通絡、疏肝理氣、活血化瘀為治療大法。同時提倡“未病先防之逆針灸”，注重調節情志，暢通心之玄府，注重健康宣教。